1、,諾揚在麻醉科的應用,諾揚與其他藥品的聯(lián)用問題,諾揚是什么？,諾揚優(yōu)勢有哪些？,諾揚用法用量及注意事項,諾揚是什么？,【名稱】,商品名稱：,通用名稱：,【規(guī)格】,1ml1mg；2ml：4mg,【性狀】,無色的澄明液體,【包裝】,棕色西林瓶，10瓶/盒,諾揚,酒石酸布托啡諾注射液,阿片受體主要有3種亞型：; ; ,諾揚是阿片受體激動劑、阿片受體激動-拮抗劑, :： = 25：4 : 1,諾揚,受體和受體的作用,強鎮(zhèn)痛作用，增強受體激動劑的鎮(zhèn)痛效果，不增加成癮性,激動-拮抗是相對于芬太尼等受體激動劑而言的,什么是激動-拮抗劑？,諾揚聯(lián)合芬太尼等阿片類激動劑使用時：產生更全面的鎮(zhèn)痛作用，并降低了芬太

2、尼族藥物激動2阿片受體產生的副作用,諾揚,1,2,芬太尼,芬太尼,1,2,芬太尼,芬太尼,諾揚,諾揚,鎮(zhèn)痛,呼吸抑制等副作用,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛,副作用小,什么是激動-拮抗劑？,當無芬太尼存在時，激動受體產生鎮(zhèn)痛作用； 當有芬太尼存在時，在激動受體產生滿意鎮(zhèn)痛作用的同時，拮抗芬太尼2受體樣作用，減輕或消除呼吸抑制等副作用,諾揚與其他藥品的聯(lián)用問題,諾揚是什么？,諾揚優(yōu)勢有哪些？,諾揚用法用量及注意事項,諾揚優(yōu)勢有哪些？,軀體依賴性極低，成癮性低，在麻醉藥品管理條例中為二類精神藥品 在具有阿片類藥物的良好鎮(zhèn)痛作用的同時，很少有臨床意義 的呼吸抑制 醫(yī)保乙類209 激動受體，鎮(zhèn)靜作用強 有效治療內臟痛 無

3、免疫抑制 對心率和血壓無明顯影響 治療各種癌性疼痛（胃癌、直腸癌、食道癌等）,鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的58倍1 同時治療內臟痛和軀體疼痛，能夠治療中到重度疼痛,1. 高效鎮(zhèn)痛、雙重作用,1. baselt rc: disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. foster city, ca: cti, 2000. 2. soichiro ide et al.，abolished thermal and mechanical antinociception but retained visceral chemical antinocic

4、eption induced by butorphanol in -opioid receptor knockout mice. neuropharmacology.; 2008, 54(8): 11821188,諾揚具有高效鎮(zhèn)痛、高安全性的特點,基礎研究表明：諾揚通過激動阿片受體對內臟痛起治療作用。2,實驗設計：選取阿片基因敲除小鼠，對照組注射生理鹽水；諾揚組注射諾揚3 mg/kg，諾揚+阿片受體拮抗劑組注射諾揚3 mg/kg+norbin（拮抗劑）5 mg/kg。,呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制輕微僅為嗎啡的1/5，1且具有封頂效應 循環(huán)系統(tǒng)：對心率和血壓無明顯影響2 胃腸道系統(tǒng)：惡心嘔吐發(fā)生率低，僅

5、為芬太尼、舒芬太尼的1/3，3對胃腸功能抑制輕微,2. 高安全性,1. heel rc, brogden rn, speight tm, avery gs. butorphanol: a review of its pharmcological properties and theraputic efficacy. drugs, 1979, 17: 81-110. ahfs (2005) ahfs drug information 2005. american society of health systems, bethesda, md. . alfentanil causes less p

6、ostoperative nausea and vomiting than equipotent doses of fentanyl or sufentanil in outpatients. anesthesiology: 1999. 91(6): 1666,諾揚具有高效鎮(zhèn)痛、高安全性的特點,藥代動力學特點：快速起效、肝腎代謝,快速起效,肝腎代謝,肝臟 95%,腎 75%,膽汁 1114%,糞便 15%,vikramjeet arora, et al. comparative evaluation of recovery characteristics of fentanyl and but

7、orphanol when used as supplement to propofol anaesthesia. 2. kamal k, et al. neuraxial opioid-induced pruritus: an update. 2013, 29(3): 303-307. 3. schmelz m. opioid-induced pruritus. mechanisms and treatment regimens. anaesthesist 2009;58:61-5. 4. andrew d, et al. spinothalamic lamina i neurons sel

8、ectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch. nat neurosci 2001;4:72-77 5.陸文英. 布托啡諾用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛效果評價,諾揚用于pca可有效鎮(zhèn)痛，且副作用低,研究表明： 1. 腹部、婦科手術術后內臟痛發(fā)生率高 2. 患者因術中內臟牽拉痛而導致術后惡心嘔吐發(fā)生率高達61%。1,研究表明： 位于延髓表面的三叉神經脊束核是嘔吐中樞 ，2激動受體誘發(fā)嘔吐，而激動受體則抑制嘔吐。3,4,諾揚在取得良好鎮(zhèn)痛效果的同時，致惡心嘔吐發(fā)生率低。5這與其激動受體，并抑制了內臟痛的作用有關。

9、,靜脈鎮(zhèn)痛泵（pcia）： 手術結束后將諾揚8-12mg加入100ml(或200 ml)生理鹽水中，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵給藥每小時2ml（或4ml），沖擊劑量2ml（或4ml）/次，鎖定時間為1015min，術后持續(xù)泵注48小時,使用方法,硬膜外鎮(zhèn)痛泵（pcea）: 手術結束后將諾揚68 mg加入100ml生理鹽水中，使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵給藥，每小時2ml，沖擊劑量為2ml/次，鎖定時間為1015min，術后持續(xù)泵注48小時。,諾揚用于pca可有效鎮(zhèn)痛，且副作用低,內臟疼痛的治療是諾揚區(qū)別與其他藥物最大的優(yōu)勢,什么是內臟痛？,內臟疼痛是相對于軀體疼痛而言的,皮膚創(chuàng)傷,軀體疼痛 被形容為“快痛”或“銳痛”

10、，具有清晰的定位。即疼痛僅在創(chuàng)傷位置被感覺到。,內臟牽拉/炎癥反應,內臟疼痛 被形容為“慢痛”或“鈍痛”，痛感模糊、難以定位。,特點：定位不準確，主要表現(xiàn)為慢痛。因為痛覺感受器在內臟的分布要比在軀體稀疏得多，而且內臟感覺的傳入途徑比較分散。發(fā)生緩慢，持續(xù)時間較長，即主要表現(xiàn)為慢痛，常呈漸進性增強。治療各種癌性疼痛（胃癌、直腸癌、食道癌等）,諾揚與其他藥品的聯(lián)用問題,諾揚是什么？,諾揚優(yōu)勢有哪些？,諾揚用法用量及注意事項,手術結束后將諾揚8-12mg與生理鹽水配置成100ml(或200 ml) ，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵給藥每小時2ml（或4ml），沖擊劑量2ml（或4ml）/次，鎖定時間1015min，

11、術后持續(xù)泵注48h,術后鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛泵（pcia）,手術結束后將諾揚68 mg與生理鹽水配置成100ml，使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵給藥，每小時2ml，沖擊劑量為2ml/次，鎖定時間為1015min，術后持續(xù)泵注48h。,術后鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛泵（pcea）,手術結束前30min，靜脈注射諾揚0.51 mg作為負荷量，手術結束后每46h靜脈注射諾揚12mg，可持續(xù)給藥48 h。,術后鎮(zhèn)痛單次給藥,手術結束前30min，靜脈注射諾揚0.51 mg作為負荷量，手術結束后將諾揚4 mg加入250ml生理鹽水持續(xù)滴注46 h，持續(xù)給藥48 h。,術后鎮(zhèn)痛靜脈滴注,常用靜脈注射芬太尼進行鎮(zhèn)痛，可能會引起患者的呼吸抑制

12、及嗆咳反應，給手術的操作帶來一定的不便。 諾揚優(yōu)勢： a、利于插管 b、減少術后副反應發(fā)生：術后惡心嘔吐和寒戰(zhàn) 用法用量：插管前7min靜脈注射諾揚2040 g/kg 2 。國內臨床常規(guī)靜脈注射使用1 mg即可。,術前全麻手術誘導,術前：于給予局麻藥前5 min靜脈注射諾揚1 mg（1 ml）1,1.陶濤。酒石酸布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術臂叢麻醉的臨床觀察。浙江中醫(yī)藥大學學報。,優(yōu)勢：,（1）增強羅哌卡因的神經阻滯效果，麻醉時間長達13個小時； （2）患者的麻醉滿意度達100%，不需輔助給予鎮(zhèn)靜藥物； （3）和曲馬多相比，不良反應發(fā)生率低。,曲馬多 諾揚,人數(shù),曲馬多組（40例）,諾揚組（4

13、0例）,7,3,1,1,術前局麻手術使用,0,0,術前輔助無痛人流,丙泊酚,丙泊酚聯(lián)合芬太尼,術后宮縮痛明顯,術后30min：宮縮痛明顯； 術中：呼吸抑制,兩種麻醉方式及不良反應,諾揚具有鎮(zhèn)痛時間長（23h）、呼吸抑制輕微的特點。 文獻報道：諾揚應用于無痛人流患者，不僅在術中不引起呼吸抑制，還能對術后宮縮痛有良好的療效。 用法用量：靜脈注射諾揚10g/kg，1-3min后注射丙泊酚2mg/kg 1,2,術前輔助無痛人流,1. 單文燕，陳艷平；酒石酸布托啡諾用于門診無痛人工流產的臨床探討 2. 張國剛 ,徐銘軍；丙泊酚復合布托啡諾用于門診無痛人工流產,解決方法諾揚,術中： 0.15甲磺酸羅哌卡因

14、加3 mg諾揚配成100 ml溶液，每次46 ml，手術結束前30 min停用局麻藥。1 在硬膜外給予硬膜外阻滯的前提下，將布托啡諾0.03 mg/kg聯(lián)合咪唑安定0.04 mg/kg配成生理鹽水，于手術開始前5 min開始滴注。2,1.艾青等。布托啡諾聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的效果觀察。實用醫(yī)學雜志。 2.陶濤。布托啡諾聯(lián)合咪唑安定輔助骨科下肢手術的臨床觀察。浙江中醫(yī)藥大學學報,（1）降低了局麻藥用量，提供了確切的鎮(zhèn)痛效果，同時還能減少止血帶反應，有利于術后早期恢復； （2）術中無呼吸抑制，并降低了術后惡心、嘔吐發(fā)生率。,優(yōu)勢：,術中輔助局麻,臨床常用的阿片類藥物（阿片受體激動劑），尤其

15、是瑞芬太尼，大量運用可能導致患者術后痛覺超敏。 諾揚是受體激動劑可有效預防和減輕痛覺超敏的發(fā)生和程度。1 用法用量：手術結束前10 min靜脈注射30g/kg諾揚。1,術中減少痛覺超敏,1.李后香，殷志春；布托啡諾應用于瑞芬太尼靜脈麻醉術后痛覺過敏的觀察,寒戰(zhàn)是術后患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，寒戰(zhàn)可導致一系列的生理變化，這些對于患者度過圍手術期是極其不利的。阿片類藥物可誘導血管舒張, 改變下丘腦體溫調節(jié)機制而引起降溫作用1。諾揚治療寒戰(zhàn)療效確切，術中運用能夠使術后寒戰(zhàn)發(fā)生率降低60%2 用量用法為： 全麻手術: 術畢麻醉蘇醒前，靜脈注射1mg諾揚2； 局麻手術：寒戰(zhàn)發(fā)生時靜脈注射諾揚20g/k

16、g3。,術中減少術后寒戰(zhàn),1. 成人手術后疼痛處理專家共識 2. 鐘廷惠；布托啡諾預防全麻術后寒戰(zhàn)的臨床觀察 3. 胡鵬 ,蘆智波；不同劑量布托啡諾治療硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)臨床觀察,老年患者 諾揚作為受體激動劑在產生良好鎮(zhèn)痛效果的同時，由于對于大腦皮層相應功能區(qū)的作用而產生一定的鎮(zhèn)靜作用，在使用劑量過大時會出現(xiàn)嗜睡的表現(xiàn)。特別是老年患者，由于其肝腎功能減退，而諾揚主要經肝臟代謝、腎臟排出，可能會發(fā)生一定程度的嗜睡 因此，對于術后需避免嗜睡現(xiàn)象的患者(特別是老年患者)，諾揚應減少劑量、延長重復給藥時間,注意事項,麻醉藥依賴患者不建議使用。(阿片類拮抗作用) 腦損害和顱內壓升高的患者慎用或不用 對有心

17、肌梗塞、心室功能障礙、冠狀動脈功能不全的患者慎用。發(fā)生高血壓時，應立即停藥 可能會引起呼吸抑制，尤其是同時服用其他cns激動劑或患有cns疾病或呼吸障礙的患者 服用本品時，禁止喝酒,注意事項,1. 諾揚產品說明書.,諾揚與其他藥品的聯(lián)用問題,諾揚是什么？,諾揚優(yōu)勢有哪些？,諾揚用法用量及注意事項,關于諾揚與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用的問題,靜脈泵,硬膜外泵,常見聯(lián)合用藥配比,產生更全面的鎮(zhèn)痛作用，并降低了芬太尼族藥物激動2阿片受體產生的副作用（如呼吸抑制）,推薦入泵基礎方案：2支艾貝寧+3-4支4mg諾揚,常見中小手術： 剖宮產手術、髖關節(jié)置換術、 子宮切除術、頜面外科、 腹股溝疝修補術、靜脈曲張、 腹腔

18、鏡手術,常見大手術： 開胸手術、上腹部手術、 大血管（主動脈）手術、 全膝、髖關節(jié)置換術,1.軀體依賴性極低，成癮性低，在麻醉藥品管理條例中為二類精神藥品 2.在具有阿片類藥物的良好鎮(zhèn)痛作用的同時，很少有臨床意義 的呼吸抑制 3.醫(yī)保乙類209 4.激動受體，鎮(zhèn)靜作用強 5.有效治療內臟痛 6.無免疫抑制 7.對心率和血壓無明顯影響 8.治療各種癌性疼痛（胃癌、直腸癌、食道癌等）,諾揚臨床特性總結,艾貝寧+諾揚在術后自控鎮(zhèn)痛泵（pca）中是否可行？,能在1個泵里泵注嗎？,2014年7月，第365期醫(yī)學參考報上發(fā)表的名為“右美托咪定與舒芬太尼、芬太尼或酒石酸布托啡諾的配伍穩(wěn)定性研究”的研究：,右

19、美托咪定與舒芬太尼,右美托咪定與芬太尼,右美托咪定與酒石酸布托啡諾,vs.,vs.,分別在0、24、48和96小時取樣,性狀檢查、ph檢查、不溶性微粒檢查、質譜檢測,此3種配伍方案均無相互作用，穩(wěn)定性好， 用于術后鎮(zhèn)痛是安全、可行的,常見中小手術： 剖宮產手術、髖關節(jié)置換術、 子宮切除術、頜面外科、 腹股溝疝修補術、靜脈曲張、 腹腔鏡手術,參考資料：成人手術后疼痛處理專家共識（2014）,艾貝寧+諾揚術后鎮(zhèn)痛pca合理用藥方案,常見大手術： 開胸手術、上腹部手術、 大血管（主動脈）手術、 全膝、髖關節(jié)置換術,右美與其他常見藥物配比： 右美托咪定500g+嗎啡100mg 右美托咪定 300g+舒

20、芬太尼100g,結 論,發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用 可降低布托啡諾用量 提高患者滿意度與舒適度 減少不良反應的發(fā)生率（如惡心、嘔吐、瘙癢） 降低譫妄發(fā)生 無呼吸抑制 提高睡眠質量，加速康復,右美與布托啡諾用于術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢,關于諾揚與地佐辛的對比,說明書對比,故地佐辛說明書注意事項明確提出： 1、本品含有焦亞硫酸鈉，屬硫酸鹽，其對于某些易感者可能引起致命性過敏反應和嚴重哮喘 2、本品溶液變色或有沉淀則停止使用 3、注射部位反應發(fā)生率為39% 4、膽囊手術患者慎用,參考資料：布托啡諾和地佐辛說明書,機制對比,地佐辛劣勢： 鎮(zhèn)痛效價與嗎啡相當1 ，即1mg布托啡諾5mg地佐辛 受體拮抗劑，會拮抗其他鎮(zhèn)痛藥的

21、鎮(zhèn)痛效果,2013(anesthesiology)novel molecular targets of dezocine and their clinical implications,2013(anesthesiology)novel molecular targets of dezocine and their clinical implications,背景：地佐辛是受體部分激動劑，但機理尚未明確。因此，對地佐辛分子靶點的鑒定具有至關重要的科學和臨床意義，本研究是為了確定地佐辛的分子靶點 方法：研究地佐辛44個有效受體和轉運蛋白，并通過檢測人體阿片受體g蛋白激活情況以確定地佐辛是受體拮抗

22、劑。 結論：研究證明地佐辛是受體拮抗劑，受體激動拮抗劑，5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑,原因：諾揚主要激動受體 ( 鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜 ) 最突出的特性是鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為嗜睡。 怎么看待： 圍術期的嗜睡 ，對圍術期患者相當有益。 怎么處理： 諾揚引起的嗜睡為輕度嗜睡，可叫醒，無需特殊處理。 注意事項：老年人及不能喚醒的深度睡眠，必須加強監(jiān)測，酌情減低劑量。 如合并有呼吸抑制需使用納絡酮拮抗，但此種情況臨床極為罕見。 一般重度嗜睡與藥物的應用方法不當或劑量過高有關,no.1 諾揚嗜睡較為嚴重怎么辦？, 酒石酸布托啡諾注射液說明書,no.2 諾揚的呼吸抑制？,明確：諾揚與傳統(tǒng)阿片類藥物相比，呼吸抑制發(fā)生率極低,專家共識：在單一用藥和非高危病人中，沒有諾揚引起的呼吸抑制作用的相關報道,安全性很高, 酒石酸布托啡諾（諾揚）鎮(zhèn)痛專家共識,50,當諾揚劑量達到15mg/70kg的時候，呼吸抑制達到了封頂效應(天花板效應),50,no.3 諾揚使用后出現(xiàn)惡心嘔吐怎么辦？ 明確：諾揚的惡心嘔吐等副反應的發(fā)生較傳統(tǒng)阿片類藥物明顯減少 原因：2受體興奮導致的惡心嘔吐等副反應 處理： 臨床上會在鎮(zhèn)痛藥同時加入止吐藥來防止惡心嘔吐的發(fā)生，如昂丹司瓊 /氟哌利多, 酒石酸布托啡諾注射液說明書, 酒石酸布托啡諾（諾揚）