1、.,1,踇外翻,三峽大學(xué)仁和醫(yī)院手外科,.,2,時(shí) 髦 病 ？,.,3,病歷,床號(hào)： 36床 姓名：董方春 年齡： 46歲 性別：女 婚姻：已婚 入院診斷：右足踇外翻 （中度） 入院時(shí)間：2013-10-14 入院方式：步行 手術(shù)時(shí)間：2013-10-15 手術(shù)名稱：右足踇外翻畸形糾正術(shù),.,4,簡(jiǎn)要病史,主訴：右足第1趾疼痛6月 病史：患者訴平時(shí)喜歡穿高跟鞋，于6月前右足第1趾行走時(shí)疼痛加劇，跖趾關(guān)節(jié)偏脛側(cè)畸形，現(xiàn)影響行走，為進(jìn)一步治療來我院就診，門診閱片以“右足踇外翻”收入我科。 既往史：既往體健，無高血壓，心臟病，糖尿病史，無手術(shù)，輸血史。,.,5,入院身體評(píng)估,體溫：36.5 脈搏：8

2、4次|分 呼吸：18次|分 血壓：120/80mmhg 神志：清楚 體位：平臥位 面容：痛性,.,6,?？魄闆r,右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹，右足第一跖趾關(guān)節(jié)處外翻畸形，右足第一跖趾關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)成角呈30，皮膚稍紅腫，觸之疼痛。,.,7,.,8,輔助檢查,X光片：右足踇趾向外側(cè)傾斜約30度，呈外翻改變， 右足第1、2跖間角14 ，跖趾關(guān)節(jié)不適合 。,.,9,治療,2013-10-15 右足踇外翻畸形糾正術(shù) 麻醉方式： 連硬麻醉 手術(shù)方式：切除增生的骨贅矯正踇趾近節(jié)趾骨外翻畸形 出院： 2010-10-29,.,10,.,11,查房內(nèi)容,一基本理論 發(fā)病原因 疾病分度 臨床表現(xiàn) 疾病治療 二踇外翻圍手術(shù)期

3、護(hù)理（重點(diǎn)：功能鍛煉）,.,12,概述,踇外翻：也叫大腳骨病，是指踇趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形，是目前最常見的足病之一。一般認(rèn)為踇外翻角15可診斷為踇外翻 踇外翻復(fù)合體 多見于女性。男女為1 :915 可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。,.,13,相關(guān)解剖,近節(jié)踇趾和遠(yuǎn)節(jié)踇趾組成趾間關(guān)節(jié)； 第一跖骨頭與近節(jié)踇趾組成第一跖趾關(guān)節(jié) 第一跖骨基底與第一楔骨組成第一跖楔關(guān)節(jié),.,14,維持第一跖趾關(guān)節(jié)穩(wěn)定 6條韌帶 6條肌腱 踇趾籽骨,.,15,病 理,踇外翻后變化,不平衡肌力或者鞋的擠壓等原因，導(dǎo)致足部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂,.,16,病因,先天因素,后天因素,足結(jié)構(gòu)異常：如扁平足、第一跖骨過長、第一跖

4、骨內(nèi)翻等,遺傳因素,鞋跟過高,鞋過尖及過窄,穿鞋：穿窄小高跟的尖頭鞋是引起踇外翻的重要外部原因,其它原因：創(chuàng)傷、跖骨骨折畸形愈合、痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎等也可發(fā)生踇外翻畸形,.,17,臨床表現(xiàn),腳部畸形,疼痛,踇趾外翻,跖骨頭突出 前足變寬 胼胝或雞眼,初期,第一跖骨頭部隆起處因穿鞋摩擦致疼痛,踇趾嚴(yán)重重疊引起腳底的肌腱與筋膜僵硬致疼痛,后期,呈對(duì)稱性,踇囊炎 ，嚴(yán)重者局部可潰爛、感染,.,18,踇外翻角（ HAA） 第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角，正常 15 20,.,19,第1、2跖骨間夾角（ I M A） 第一、二跖骨縱軸延長線之夾角，正常611。,.,20,踇外翻角（HAA）

5、：a 第12跖骨間夾角（IMA）:d,.,21,跖、趾關(guān)節(jié)面相對(duì)關(guān)系 A、兩條線平行，稱為關(guān)節(jié)適合 B、兩條線不平行，但交點(diǎn)交于關(guān) 節(jié)之外，稱為關(guān)節(jié)不適合 C、兩條線不平行，但交點(diǎn)交于關(guān) 節(jié)內(nèi)，稱為關(guān)節(jié)半脫位,.,22,分度,HAA25或（和）IMA13。 跖趾關(guān)節(jié)適合，踇囊處疼痛。 HAA 30 40，IMA 1316， 跖趾關(guān)節(jié)不適合?？砂橛絮殴穷^下胼 胝體疼痛，錘狀趾畸形等。,HAA 40，IMA16，跖趾關(guān)節(jié)半脫位。踇指外偏擠壓第2趾形成騎跨趾。,.,23,治療,非手術(shù)療法,手術(shù)療法,減輕局部壓力，穿寬松的鞋，沙土上行走，鍛煉足肌,功能鍛煉 橡皮筋套住雙側(cè)踇趾向內(nèi)牽拉,借助一些矯形器械

6、，如踇外翻矯正器,手術(shù)目的：解除疼痛，糾正畸形，盡可能恢復(fù)足的正常功能,手術(shù)方法：近百種以上，可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù),消腫止痛 局部封閉和口服非甾體類消炎止痛。,.,24,功能鍛煉,.,25,矯形支具,.,26,圍手術(shù)護(hù)理,術(shù)前護(hù)理： 1.心理護(hù)理 手術(shù)方式 麻醉方式 術(shù)后預(yù)期效果 疼痛焦慮恐懼未知,.,27,2. 術(shù)前檢查 X線患足正側(cè)位片 心電圖 血液檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、生化、病原學(xué) 特殊病人如患者為女性患者,則應(yīng)當(dāng)詢問患者月經(jīng)史 糖尿病患者,空腹時(shí)血糖(7.01.0) mmol/L 擇期手術(shù)降壓的目標(biāo): 中青年患者血壓控制130/85mmHg，老年患者 140/90 mm

7、Hg為宜。,.,28,3. 皮膚護(hù)理 剪腳趾甲-肥皂水洗凈患足-擦干后用75%酒精紗布消毒兩 遍-待干用消毒紗布包扎（特別要注意腳趾縫隙的消毒）-標(biāo)識(shí) 手術(shù)部位-術(shù)日晨同法消毒兩遍。,.,29,術(shù)后護(hù)理 1. 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 連硬外麻常規(guī)護(hù)理 引流管通暢 墊氣枕抬高患肢,減輕腫脹。注意足趾末梢血運(yùn) 觀察踇趾位置是否良好,使HAA在010之間,防止術(shù)后不慎將術(shù)中固定的 跖趾關(guān)節(jié)角度改變。 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。,.,30,2.疼痛護(hù)理 第五生命體征,.,31,疼痛評(píng)估方法,0-10數(shù)字評(píng)估法,用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí) “0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛 4以下為輕度痛，47

8、為中度痛，7以上為重度痛,.,32,疼痛評(píng)估方法,0-5文字描述評(píng)分法 0級(jí) 無疼痛 1級(jí) 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級(jí) 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級(jí) 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級(jí) 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級(jí) 無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位,.,33,疼痛評(píng)估方法,面部表情評(píng)分法,0 1 2 3 4 5,無痛,極輕微的疼痛,疼痛稍明顯,疼痛顯著,重度疼痛,最劇烈疼痛,特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、 表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。,.,34,疼痛評(píng)估方法,WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),.,35,.,36,疼痛護(hù)理,（1）

9、心理支持 （2）分散注意力：聽音樂 （3）放松練習(xí)：放松治療是通過變換舒適的體位或姿勢(shì) （4）鎮(zhèn)痛藥,.,37,WHO疼痛治療用藥 三階梯方案,疼 痛 持 續(xù) 或 加 重,重度疼痛（7-10分） III.強(qiáng)阿片類藥 弱阿片類藥 輔助藥,中度疼痛（4-6分） .弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥,輕度疼痛（1-3分） I.非阿片類藥 輔助藥,.,38,非阿片類：阿司匹林 雙氯芬酸 弱阿片類：可待因 曲馬多 強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱?芬太尼 度冷丁 地佐辛等,.,39,靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）護(hù)理,.,40,術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的并發(fā)癥,鎮(zhèn)痛不全,嗜睡,惡心嘔吐,皮膚瘙癢,尿潴留,其它,下肢麻木,癥,發(fā),并,術(shù)后鎮(zhèn)

10、痛,呼吸抑制,.,41,3.功能鍛煉 （一）血腫機(jī)化期（術(shù)后13周） (1) 行患者肌肉等長收縮訓(xùn)練： 每日至少3次，每次時(shí)間以不引起肌肉過度疲勞為宜，一般需要510分 (2) 24小時(shí)可行踝擺動(dòng)練習(xí)：踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng) 每天45次，每次23分鐘。,.,42,（二）臨床愈合期（術(shù)后46周） 1.續(xù)續(xù)行患者等長收縮訓(xùn)練并延長訓(xùn)練時(shí)間，運(yùn)動(dòng)每日2次，每次時(shí)間不少于20分，以次日肌肉略感酸脹，手術(shù)部位水腫不加重為宜。 2.第1跖趾關(guān)節(jié)的松解粘連手法：,.,43,（三）骨性愈合與塑形期（術(shù)后712周） 1.滑動(dòng)第一跖趾關(guān)節(jié)： 2.囑在沙土上赤足行走，用足趾反復(fù)夾取放在地面上的毛巾或布，每天重復(fù)23次。 3.足趾屈伸練習(xí)(勾腳“)練習(xí): 活動(dòng)跖趾及趾間關(guān)節(jié)，重點(diǎn)以第一跖趾關(guān)節(jié)為主，每天45次，每次23分鐘。 4.將小玻璃球放在地上，用足趾夾取，放在器皿里，每天做23次。以訓(xùn)練足趾外展內(nèi)收屈伸肌群。 5.單足站立，足跟抬起，保持片刻后放下，反復(fù)進(jìn)行。,.,44,出院指導(dǎo),（1）繼續(xù)加強(qiáng)患肢功能鍛煉 （2）選鞋