1、中國急診高血壓診療專家共識，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，第一次討論稿，2012年11月(修改意見和說明見隱藏頁)，病例討論，1?；颊撸?，58歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5天”而來到急診科。心前區(qū)疼痛發(fā)生在分娩和休息期間，每次持續(xù)3-10分鐘，可通過休息或服用硝酸甘油緩解。既往病史：20年“高血壓”，最高為180/110mmHg，服用“北京0號”，不定期隨訪，血壓控制情況不明。住院體檢：急性面部疼痛，意識清晰，血壓190/110mmHg，心率92次/分，有節(jié)律，雙肺呼吸音清晰，腹部無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：1年前，UCG顯示左心室肥厚和心臟舒張功能下降。2.入院后立即進(jìn)行心電圖和血壓

2、監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時血壓升高至220/120毫微克，心率為108次/分鐘。心電圖：V1-V5導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.2-0.3毫伏，伴有高尖T波，心絞痛緩解后幾分鐘恢復(fù)正常基線水平。心肌標(biāo)志物表明肌鈣蛋白升高。案例討論，案例討論，什么是診斷？目前，首先要處理的是？如何控制血壓？抗血小板聚集何時開始？什么時候抗凝？中國急診高血壓診療專家共識，不同類型高血壓急癥的常規(guī)治療策略；不同類型高血壓急癥的血壓管理；高血壓亞急癥的治療；目錄；中國急診高血壓診療專家共識；前言；急診高血壓是急診科常見的急癥，其臨床表現(xiàn)主要為急性血壓升高伴或不伴器官功能障礙。由于患者的基礎(chǔ)條件不同，急性血壓升高對組織和器官的影響也

3、不同，其中一些會使基礎(chǔ)疾病和新疾病進(jìn)展迅速，造成嚴(yán)重后果。急診醫(yī)師對急性高血壓的治療直接影響患者的預(yù)后。經(jīng)常發(fā)生的緊急高血壓的發(fā)病率為1-2/百萬。中國有超過1.6億高血壓患者，但其中約三分之二沒有得到足夠的血壓控制，血壓控制不佳導(dǎo)致急診比例上升。其中，1-2%的高血壓患者會有高血壓急癥。高危高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差。如果不及時治療，部分高血壓急癥患者的死亡率在12個月內(nèi)為50%。這是導(dǎo)致殘疾的第一種疾病。高血壓急癥缺乏統(tǒng)一的分類和綜合治療標(biāo)準(zhǔn)。Kitiyakara C，Guzman N. J Am Soc腎單位。1998年；9:133-142。等。高血壓。1996年；273360144-14

4、7。中國專家對急診高血壓診斷和治療的共識，定義，中國專家對急診高血壓診斷和治療的共識，急診高血壓是一種急診治療，往往需要急診治療，它由一系列以高血壓為主要臨床表現(xiàn)之一的臨床綜合征組成，主要包括急性和亞急性高血壓(高血壓危象)。高血壓急癥通常是短時間(數(shù)小時或數(shù)天)血壓急劇升高(BP180/120mmHg)，伴有一種或多種急性或慢性靶器官損害，但靶器官損害因血壓升高而加重?；颊邲]有具體的血壓標(biāo)準(zhǔn)。最常涉及的靶器官是大腦、心臟、大血管、腎臟和妊娠子宮?；颊呓?jīng)常需要住院和靜脈注射抗高血壓藥物。(血壓突然或明顯升高，一般為BP180/120mmHg。同時，它還伴有進(jìn)行性的心、腦、腎等重要靶器官功能障礙

5、。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高(血壓180/120毫微克)，但無急性靶器官損害(或慢性損害的急性加重)。通常情況下，不需要住院治療，但口服降壓藥應(yīng)立即服用，并小心謹(jǐn)慎)，中國急診高血壓診療專家一致認(rèn)為，1。血壓升高的程度不是區(qū)分高血壓急癥和亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，但區(qū)分它們的唯一標(biāo)準(zhǔn)是近期是否有急性進(jìn)行性嚴(yán)重靶器官損害。2.應(yīng)該注意的是，血壓水平與急性靶器官損害的程度并不成正比。靶器官是否受損，涉及哪個靶器官，不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn)，也直接決定了治療方案的選擇和患者的預(yù)后。在判斷是否為高血壓急癥時，應(yīng)注意其相對于基礎(chǔ)血壓的上升幅度，這比血壓的絕對值更重要。降低血壓不是治療急性和亞急性高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，

6、但目標(biāo)血壓只是保護(hù)器官功能的先決條件。3.高血壓腦病、惡性高血壓等。從本質(zhì)上來說都屬于高血壓急癥的范疇。高血壓性腦病：因血壓過高突破腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦血流灌注過多而導(dǎo)致腦水腫的臨床綜合征。惡性高血壓：動脈血壓嚴(yán)重升高(舒張壓通常為140毫微克，但不是必需的)，伴有血管損傷，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和/或乳頭水腫。如果你忽略了視神經(jīng)乳頭水腫的表現(xiàn)，它被稱為快速高血壓。中國急診高血壓診療專家同意、特殊情況：1。臨床上，如果收縮壓為220毫微克和/或舒張壓為140毫微克，則被認(rèn)為是有或無癥狀的高血壓急癥。2.對于孕婦或一些急性腎小球腎炎患者，尤其是兒童，高血壓急癥的血壓可能并不顯著，但卻是極其有害的

7、(嚴(yán)重?fù)p害器官)，因此也應(yīng)視為高血壓急癥。3.在一些患者中，血壓在過去顯著升高，從而對相應(yīng)的靶器官造成損害，而沒有系統(tǒng)的抗高血壓治療或抗高血壓治療不足。在訪問時，血壓收縮壓為210-240毫微克，和/或舒張壓為120-130毫微克，但檢查清楚地表明，患有急性肺水腫、主動脈夾層和心肌梗塞的患者應(yīng)被視為高血壓急癥，即使血壓僅適度升高。中國急診高血壓診療專家共識，中國急診高血壓診療專家共識，1。在各種應(yīng)激因素、異常神經(jīng)反射和異常內(nèi)分泌激素水平的作用下，交感神經(jīng)緊張和血管收縮物質(zhì)(腎素和血管緊張素)的釋放增加，導(dǎo)致血壓在短時間內(nèi)急劇上升。2.系統(tǒng)性小動脈痙攣。腎素-血管緊張素系統(tǒng)、應(yīng)激鈉等綜合因素。遺

8、傳因素，中國急診高血壓診療專家共識，臨床表現(xiàn)，中國急診高血壓診療專家共識，血壓在短時間內(nèi)急劇上升：收縮壓可達(dá)210-240毫微克，舒張壓可達(dá)120-130毫微克。伴隨癥狀：頭痛、頭暈、易怒、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊，相反，缺乏器官功能損害的臨床表現(xiàn)，并考慮高血壓亞急癥。需要指出的是，需要結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，才能真正區(qū)分是否存在靶器官損傷。高血壓急癥、腦卒中靶器官損害的臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓綜合征；腦膜刺激征；定位癥狀/體征高血壓性腦病：嚴(yán)重頭痛、不良習(xí)慣和嘔吐；神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇：妊娠高血壓、頭痛、頭暈、視力模糊、眼底改變的基礎(chǔ)：眼底檢查中乳頭水腫；視網(wǎng)膜出血和滲出性充血性心力衰竭：

9、紫紺、呼吸困難、肺部羅音、心臟增大等。急性命名綜合征：胸痛、胸悶和心電圖缺血性改變。急性主動脈夾層：無心電圖改變的撕裂性胸痛、外周脈搏消失、進(jìn)行性腎功能不全：少尿、無尿、蛋白尿、管狀型、el臨床評價包括以下三個方面：確定血壓水平和危險因素，判斷高血壓的病因，尋找靶器官損害及相關(guān)臨床情況目的：區(qū)分高血壓急癥和高血壓亞急癥。臨床評估，與高血壓相關(guān)的病史完整的病史尤其是與高血壓相關(guān)的病史非常重要。快速了解高血壓的藥物治療、血壓控制程度以及心腦血管疾病的危險因素非常重要。應(yīng)考慮對患者所有藥物的審查，包括劑量，如用藥持續(xù)時間、依從性和最后用藥時間。是否有腎臟疾病(多囊腎)、陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜

10、鉻細(xì)胞瘤)、陣發(fā)性肌無力和痙攣(醛固酮增多癥)等家族史。中國急診高血壓診療專家一致認(rèn)為，(1)病史詢問，(2)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高的誘因是臨床評價的重要環(huán)節(jié)。急診高血壓的病因較為復(fù)雜，最常見的是原發(fā)性高血壓未及時診斷或治療不當(dāng)。其次，腎臟疾病是繼發(fā)性的(如腎動脈狹窄、急性腎小球腎炎)、膠原血管病或腎移植。妊娠相關(guān)的子癇/子癇前期也是高血壓急癥的重要因素。其他罕見原因包括醛固酮增多癥和腎上腺危象(如嗜鉻細(xì)胞瘤、擬交感神經(jīng)藥物攝入、脊髓損傷后自主神經(jīng)功能異常、非法藥物或食用與單胺氧化酶抑制劑相互作用的食物等)。)。中國急診高血壓診斷和治療專家共識，急診高血壓的病因，繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓，患者未能

11、按時服藥，庫欣綜合征，顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓，腎功能異常，妊娠，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，急性尿潴留，急慢性疼痛，服用擬交感神經(jīng)藥(可卡因，麥角酸二乙酰酰胺，安非他明)，服用限制降壓治療效果的藥物(非甾體抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑)引起的急性感染，其他原因(3)靶器官損害及功能評價：通過具體臨床表現(xiàn)評價是否存在潛在靶器官損害，中國急診高血壓診療專家的共識，1。 急診高血壓診斷：病史詢問、血壓測量應(yīng)使用合適尺寸的袖帶測量雙上肢血壓。如果兩個上肢之間的血壓差超過20毫米汞柱，應(yīng)考慮主動脈夾層。必要時，應(yīng)測量直立位(評估血容量減少)和仰臥位的血壓。袖帶應(yīng)至少環(huán)繞上肢的80%

12、，計數(shù)時上肢和心臟水平應(yīng)齊平。袖帶太大可能會導(dǎo)致低估血壓；相反，袖子太小可能會導(dǎo)致血壓過高。對于肥胖患者，應(yīng)測量下肢血壓。評估靶器官損害和功能，中國急診高血壓診療專家的共識，眼科檢查：有新的視網(wǎng)膜出血、滲出或視乳頭水腫，提示急診檢眼鏡：需要注意是否有動脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出、視乳頭水腫或視網(wǎng)膜靜脈充血。可發(fā)現(xiàn)慢性高血壓患者；發(fā)生劇烈變化；新的視網(wǎng)膜出血(淺/深/針點(diǎn)滲出，硬滲出，棉團(tuán))；頸部乳頭狀水腫：甲狀腺腫，頸部雜音，頸靜脈擴(kuò)張。心血管系統(tǒng)：心臟增大、心臟雜音、額外心音、頸靜脈擴(kuò)張、脈搏不對稱、心律失常、雙肺濕羅音和下肢水腫。肺部：左心室功能障礙(濕羅音或喘息)體征腹部：腹部雜音，

13、腹部腫塊神經(jīng)系統(tǒng)：快速床邊神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識狀態(tài)、腦膜刺激征、腦神經(jīng)功能檢查、局部病理體征、運(yùn)動肌肉力量、感覺功能、視野變化和步態(tài)等。特別是在體格檢查中，除了測量血壓以確定血壓的準(zhǔn)確性外，還應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，以了解靶器官的損傷程度，并評估是否有可能發(fā)生血管性癡呆，2。體檢，3。輔助檢查常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)生化根據(jù)情況選擇壓力胸片血?dú)夥治鲂募?biāo)志物腦鈉肽婦女應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)?！颈匾獣r】CT、UCG、MRI、中國急診高血壓診療專家一致、急診高血壓治療原則評估病情，區(qū)分急性和亞急性高血壓，并開展針對性治療。1.基本原則：1)早期準(zhǔn)確評估疾病風(fēng)險2)高血壓急癥：快速穩(wěn)定地降低血壓

14、，減少靶器官損害，積極調(diào)查病因。3)高血壓亞急癥：嚴(yán)密監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥，逐步控制血壓。2.血壓控制的節(jié)律和目標(biāo)1)高血壓急癥患者：降壓時應(yīng)充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高程度、靶器官損害及合并臨床情況，并針對不同人群制定具體方案。2)高血壓亞急癥：血壓升高對短期預(yù)后無明顯影響，但血壓突然下降可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后。在初期治療中，要發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)的臨床情況和誘因，給予口服降壓藥，可在24-48小時內(nèi)將血壓降至160/100mmHg，或在數(shù)周內(nèi)逐步控制血壓。急診時避免靜脈用藥或快速口服降壓治療。高血壓急癥治療的基本原則、目的將患者的血壓迅速、適當(dāng)?shù)乜刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)，以預(yù)防或緩解心、腦、

15、腎等重要器官的早期損害，進(jìn)行風(fēng)險分層，制定個體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方法，迅速降低血壓，選擇合適、有效的抗高血壓藥物進(jìn)行靜脈給藥(注射泵或靜脈滴注)，進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測或血壓測量， 允許早期開始口服抗高血壓藥物治療控制性降壓，如果在降壓過程中發(fā)現(xiàn)重要器官缺血，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。 高血壓急癥治療的基本原則，合理低血壓-藥物選擇見效快，在短時間內(nèi)達(dá)到最大效果，持續(xù)時間短，停藥后迅速消失。心率、心輸出量和腦血流量等不良反應(yīng)影響小烏拉地爾高血壓危象的一線治療。雙重低血壓，見效快，不影響心率和顱內(nèi)壓。這是一種比硝普鈉更簡單、更安全的治療選擇。中國高血壓急癥診治專家一致認(rèn)為，高血壓急癥治療和降壓的首要目標(biāo)

16、：30-60分鐘血壓控制的目標(biāo)是平均動脈壓降低不超過治療前水平的25%。然而，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血壓應(yīng)該在第一個1小時內(nèi)降低10%左右，然后在2-4小時內(nèi)再降低10-15%。降低血壓的第二個目標(biāo)：達(dá)到第一個目標(biāo)后，在家口服降壓藥，逐步降低血壓至第二個目標(biāo)。在2-6小時內(nèi)將血壓降至160/100毫克。血壓降低的第三個目標(biāo)：如果血壓水平可以耐受且臨床情況穩(wěn)定，則在接下來的24-48小時內(nèi)血壓將逐漸降低至正常水平，即實(shí)現(xiàn)高血壓急癥血壓控制的第三個目標(biāo)。我國高血壓急癥診治專家一致認(rèn)為，在降壓時應(yīng)充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高程度、靶器官損害和臨床綜合情況，并根據(jù)不同人群制定具體方案。如果是急性冠狀動脈綜合征或無高血壓病史的高血壓腦病(如急性腎小球腎炎、子癇等)。)，可以適當(dāng)降低初始目標(biāo)血壓水平。在主動脈夾層的情況下，血壓降低的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100-110毫微克。一般有必要聯(lián)合使用抗高血壓藥物，并給予足夠的B受體阻滯劑。目前，沒有明確的臨床證據(jù)支持立即抗高血壓、高血壓急癥的治療、高血壓急癥患者抗高血壓藥物的推薦、中國高血壓急癥診療專家的共識、高血壓急癥治療的基本原則、目標(biāo)注意事項(xiàng)將患者的血壓快速、適當(dāng)?shù)乜刂圃谀繕?biāo)