1、暈厥診斷與處理指南,暈厥一般概念,1.暈厥 是一種癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)、短暫、完全性意識喪失。導(dǎo)致不能維持姿勢性張力，并且能迅速自行恢復(fù)。其機制可能是大腦低灌注，不包括其他非暈厥引起意識喪失的臨床表現(xiàn)，比如：癲癇、頭部外傷或貌似意識喪失。 2.意識喪失 一種認知狀態(tài)，患者缺乏對自我及所處環(huán)境的意識，不能對刺激做出反應(yīng)。 3.直立性低血壓 患者由臥位變?yōu)橹绷⑽粫r，收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg,流行病學(xué),患病率高達41%，復(fù)發(fā)性暈厥發(fā)生率13.5% 好發(fā)年齡為20、60和80歲，男性的第三個發(fā)作高峰比女性提前5-7歲。 老年人暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)測因素：主動脈狹窄、腎功能受損、房室或左束支傳

2、導(dǎo)阻滯、男性、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心房顫動、年齡、引起直立性低血壓的藥物。,暈厥初始評估,對可疑的暈厥患者應(yīng)詳細的詢問病史、體格檢查和行常規(guī)心電圖檢查（I,B-NR）。,暈厥初始評估,暈厥患者危險分層,暈厥初始評估后處理,需住院評估和治療的嚴重疾病,暈厥進一步評估和診斷,血液檢查,1.在以病史、體檢和心電圖為基礎(chǔ)的臨床評估所發(fā)現(xiàn)的暈厥患者中，可以對選擇性患者進行相關(guān)的血液檢查 （IIa B-NR） 2.對于疑似心源性暈厥的患者，腦鈉肽和高敏肌鈣蛋白測定的價值尚不確定（IIb C-LD） 3.常規(guī)的和綜合的實驗室檢查無益于暈厥患者的評估（III B-NR）,心血管檢查,1.心臟影像學(xué) 如

3、果懷疑結(jié)構(gòu)性心臟病，經(jīng)胸超聲心動圖在選擇性暈厥患者中可能有用（IIa B-NR） 對于懷疑心臟原因的暈厥患者，CT和MRI在選擇性患者中可能有用（ IIb B-NR) 常規(guī)的心臟影像學(xué)檢查無益于暈厥患者的評估，除非在病史、體檢或心電圖等初始的基礎(chǔ)上懷疑為心臟病因（III B-NR） 2.負荷試驗 對于勞力性暈厥或先兆暈厥的患者，運動負荷試驗在選擇性患者中有助于明確暈厥的病因（IIa C-LD）,心血管檢查,3.心臟監(jiān)測 應(yīng)該根據(jù)暈厥事件的發(fā)生頻度和特征選擇適當?shù)男呐K監(jiān)測設(shè)備（I C-EO） 對于懷疑心律失常的暈厥患者，為了評估所選擇的活動患者，可以使用動態(tài)心電圖、電話傳送監(jiān)測等（IIa B-N

4、R) 對于懷疑心律失常的患者，為了評估所選擇的活動患者，ICM可能有用（IIa B-NR) 4.院內(nèi)遙測 對懷疑心源性暈厥的住院患者，持續(xù)心電監(jiān)測有助于診斷（I B-NR ）,心血管檢查,5.心臟電生理檢查 對于懷疑心律失常所致暈厥的患者行心臟電生理檢查可能有用（IIa B-NR) 對于心電圖正常、心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的暈厥患者，不推薦應(yīng)用心臟電生理檢查評估暈厥，除非考慮暈厥為心律失常所致（III B-NR) 6.直立傾斜試驗 如果初始評估后診斷不明確，對疑為血管迷走性暈厥的患者行直立傾斜試驗可能有助于診斷（IIa B-R） 當初始評估未明確診斷，直立傾斜試驗可能對診斷暈厥以及延遲性直立性低血壓

5、有幫助（IIa B-NR） 傾斜試驗在特殊患者能鑒別驚厥性暈厥和癲癇（IIa B-R） 傾斜試驗有助于假性暈厥的診斷（IIa B-NR） 不推薦應(yīng)用傾斜試驗預(yù)測VVS對藥物治療的反應(yīng)（III B-R）,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1.自主神經(jīng)功能評估 在部分暈厥患者和已知或疑為神經(jīng)病變性疾病的患者中進行自主神經(jīng)功能評估可以提高疾病診斷和預(yù)后的精確性（IIa C-LD) 2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病及影像學(xué) 在行傾斜試驗期間同時連續(xù)監(jiān)測腦電圖和血流動力學(xué)參數(shù)有助于鑒別暈厥、假性暈厥和癲癇（IIa C-LD) 沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)或頭部損傷、需要進一步評估時，不推薦暈厥患者常規(guī)行頭部MRI和CT檢查（III B-NR)

6、若沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)提示需要進一步評估時，不推薦在暈厥患者的常規(guī)行頸動脈成像檢查（III B-NR) 暈厥患者沒有特異神經(jīng)系統(tǒng)特征提示癲癇發(fā)作，評估中不推薦常規(guī)記錄EEG （III B-NR),心源性暈厥,1.致心律失常型右室心肌病 對于發(fā)生暈厥且記錄到持續(xù)性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者，推薦植入ICD（I B-NR） 對于發(fā)生暈厥，且暈厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者，可植入 ICD（IIa B-NR） 2.心臟結(jié)節(jié)病 對于發(fā)生暈厥且記錄到自發(fā)性持續(xù)性室性心律失常的心臟結(jié)節(jié)病患者，推薦植入ICD（I B-NR） 對于懷疑心律失常導(dǎo)致暈厥，特別是合并存在左室功能

7、不全或起搏適應(yīng)證的心臟結(jié)節(jié)病患者可植入ICD（IIa B-NR） 對于懷疑心律失常導(dǎo)致暈厥的心臟結(jié)節(jié)病患者可行心臟電生理檢查（IIa B-NR）,心源性暈厥,3.Brugada綜合征 對于懷疑Brugada 綜合征導(dǎo)致暈厥的患者，可植入ICD治療（IIa B-NR） 對于懷疑Brugada 綜合征導(dǎo)致暈厥的患者，可考慮行侵入性心臟電生理檢查（IIb B-NR） 對于無其它危險因素的反射性暈厥Brugada綜合征患者，不推薦植入ICD（III B-NR） 4.短QT間期綜合征 對于短QT間期綜合征導(dǎo)致的暈厥患者，可考慮植入ICD。（IIb C-EO） 5.長QT間期綜合征 對于長QT間期綜合征導(dǎo)

8、致暈厥的患者，若無禁忌證，推薦 受體阻滯劑作為一線治療（I B-NR） 對于已經(jīng)服用受體阻滯劑或受體阻滯劑不耐受的長QT間期綜合征導(dǎo)致暈厥的患者，可植入ICD治療（IIa B-NR） 對于長QT間期綜合征導(dǎo)致反復(fù)暈厥，且受體阻滯劑不耐受或治療失敗的患者，可行左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）治療（IIa C-LD）,心源性暈厥,6.兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速導(dǎo)致暈厥的患者推薦控制運動量（I C-LD） 最佳藥物治療或LCSD治療后仍有運動或應(yīng)激導(dǎo)致暈厥發(fā)生的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速患者，可植入ICD治療（IIa B-NR） 對于反復(fù)發(fā)生暈厥或室性心律

9、失常的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速，可考慮維拉帕米聯(lián)合或不聯(lián)合受體阻滯劑治療（IIb C-LD） 最佳藥物治療后仍有暈厥或癥狀性室性心律失常發(fā)生的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速，緩和可行LCSD治療（IIb C-LD） 7.早期復(fù)極化 對于早期復(fù)極化導(dǎo)致暈厥，且有早期復(fù)極化導(dǎo)致心臟驟停家族史的患者可考慮植入ICD（IIb C-EO） 在無其它適應(yīng)證的情況下，既往有暈厥病史的早期復(fù)極化患者不應(yīng)行心臟電生理檢查（III B-NR）,反射性暈厥,1.血管迷走性暈厥 推薦對患者進行血管迷走性暈厥診斷和預(yù)后教育（I C-EO） 對于暈厥前驅(qū)癥狀時間充分的血管迷走性暈厥患者，可采用 PCMs（IIa

10、 B-R） 反復(fù)發(fā)生血管迷走性暈厥且無高血壓、心衰或尿潴留病史的患者，可使用米多君（IIa B-R） 對于血管迷走性暈厥頻繁的患者，直立訓(xùn)練療效尚不確切（IIb B-R） 除非存在禁忌，反復(fù)性血管迷走性暈厥且對鈉鹽和液體攝入無反應(yīng)的患者，可使 用氟氫可的松（IIb B-R） 年齡42歲及以上的反復(fù)性血管迷走性暈厥患者或可使用受體阻滯劑（IIb B-NR） 除非存在禁忌，部分血管迷走性暈厥患者或可增加鈉鹽和液體攝入（IIb C-LD） 對于反復(fù)性血管迷走性暈厥患者，或可考慮使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（IIb C-LD） 對于年齡40歲及以上的反復(fù)性血管迷走性暈厥且自發(fā)性心臟停搏時間延長的患

11、者，可植入雙腔起搏器（IIb B-R） 2.頸動脈竇綜合征 心臟抑制性頸動脈竇綜合征患者永久性心臟起搏器植入術(shù)（IIa B-R） 對于需要永久起搏的頸動脈竇綜合征患者，可植入雙腔起搏器（IIb B-R）,直立性低血壓性,1.推薦神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥的患者快速攝入水分臨時緩解癥狀（I B-R） 2.PCMs有利于神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥患者（IIa C-LD） 3.直立性低血壓性暈厥患者可穿著緊身衣（IIa C-LD） 4.米多君可用于神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥（IIa B-R） 5.屈昔多巴可用于神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥（IIa B-R） 6.氟氫可的松可用于神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥（IIa

12、 C-LD）其它治療無效的神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥患者或可使用吡啶斯的明（IIb C-LD）奧曲肽或適用于頑固性反復(fù)性餐后或神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥（IIb C-LD） 部分神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥患者或可鼓勵增加鈉鹽和液體攝入（IIb C-LD）,直立性低血壓性流程,脫水性暈厥,1.推薦急性脫水導(dǎo)致暈厥的患者經(jīng)口或靜脈液體復(fù)蘇（I C-LD） 2.減量或停用可能導(dǎo)致低血壓的藥物或?qū)Σ糠謺炟驶颊哂幸妫↖Ia B-NR） 3.對于特定因脫水導(dǎo)致暈厥的患者，可鼓勵增加鈉鹽和液體攝入（IIa C-LD）,假性暈厥,1.對于可疑假性暈厥的患者，可以直接與患者討論該診斷（IIb C-LD） 2.行為認知

13、治療或有益于假性暈厥患者（IIb C-LD）,兒童暈厥,1.對于所有兒童暈厥患者應(yīng)評估血管迷走性暈厥，詳細詢問病史、家族史、體格檢查以及行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（I C-LD） 2.懷疑冠心病、心肌病或原發(fā)性節(jié)律異常性暈厥患兒應(yīng)行非侵入性診斷性檢查（I C-LD） 3.教育血管迷走性暈厥患兒識別前驅(qū)癥狀，并使其消除顧慮（I C-EO） 4.診斷不明懷疑血管迷走性暈厥患兒可行傾斜試驗（IIa C-LD） 5.對于改善生活方式治療無效的血管迷走性暈厥患兒，可開具米多君（IIa B-R）對于特定血管迷走性暈厥患兒，可鼓勵增加鈉鹽和液體攝入（IIb B-R）氟氫可的松在直立性低血壓性暈厥患兒中療效不確切（IIb C-LD） 6.受體阻滯劑對血管迷走性暈厥患兒無益（III B-R）,成人先天性心臟病性暈厥,1.對于發(fā)生暈厥的成人先天性心臟病患者，建議至經(jīng)驗豐富的成人先天性心臟病專家處就診（IIa C-EO） 2.對于不明原因暈厥的中重度成人先天性心臟病患者，可行心臟電生理檢查（IIa B-NR）,老年暈厥,1.通過與老年病專家合作有益于評估和管理老年暈厥患者（IIa C-EO） 2.