1、.,1,時(shí)間：主講人：主要內(nèi)容：內(nèi)科輸血指南,輸血知識(shí)培訓(xùn),.,2,大出血定義, 24h內(nèi)丟失1個(gè)以上血容量 3h丟失50血容量以上 24h內(nèi)需輸至少3000ml或10u濃縮紅細(xì)胞 失血量達(dá)150ml/min 在20min內(nèi)失血至少1.5ml/(kg.min),.,3,輸血的成分, 全血 紅細(xì)胞 （ RBCs ） 機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液 血小板 血漿(FFP) 冷沉淀 纖維蛋白原(Fib),.,4,各種血液成分保存的條件、時(shí)間,紅細(xì)胞： 46 35天 血小板： 2224 5天 FFP： -20 以下 1年 冷沉淀： -20 以下 1年 普通冰凍血漿： -20 以下 1年 粒細(xì)胞： 室溫 24小

2、時(shí),.,5,全血,用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,.,6,紅細(xì)胞,紅系制劑： 濃縮紅細(xì)胞 懸浮紅細(xì)胞 少白紅細(xì)胞 去白紅細(xì)胞 洗滌紅細(xì)胞,.,7,紅細(xì)胞,濃縮紅細(xì)胞 臨床輸注指征： 健康的病人可以耐受Hb80100 g/L為宜 Hb100 g/L ,不輸血 Hb:60100 g/L ，輸1U的RBCs,一般可提高Hb濃度10 g/L或Hct 30%(70kg,無(wú)活動(dòng)性出血),.,8,紅細(xì)胞,濃縮紅細(xì)胞 輸注RBCs時(shí)需注意以下幾點(diǎn)： 失血

3、速度可能比RBCs輸注速度快,此時(shí)要同時(shí)給予無(wú)RBC液體,但要避免Hb60 g/L 在RBC細(xì)胞膜上會(huì)暴露促凝血磷脂,提示RBC在止血方面也起一定作用,RBC參與凝血不容忽視 由于庫(kù)存RBCs在無(wú)氧環(huán)境中會(huì)發(fā)生儲(chǔ)存性損傷和相應(yīng)的酸中毒,引起細(xì)胞膜的僵硬和溶血,降低了RBC存活率,加之ATP含量下降和2,3-DPG耗竭,損害了O2向組織釋放,庫(kù)存RBCs O2輸送能力大約3648 h恢復(fù),.,9,紅細(xì)胞,懸浮紅細(xì)胞 臨床輸注指征： 用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴有缺氧癥狀。HB 60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。,.,10,紅細(xì)胞,洗滌紅細(xì)胞： 用于避免引起同種異型

4、白細(xì)胞抗體和避免輸人血漿中某些成分如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等, 包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。,.,11,紅細(xì)胞,洗滌紅細(xì)胞 使用指征： 1. 對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的貧血患者； 2. 自身免疫性溶血性貧血患者； 3. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥； 4. 高鉀血癥及肝腎功能障礙。,.,12,機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液,機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液： 主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞0.5109/L）、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。,.,13,血小板,血小板： 血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小

5、板輸注指佂： 血小板計(jì)數(shù)50109/L一般不需要輸注 血小板計(jì)數(shù)10-50109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注 血小板計(jì)數(shù)5109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血,.,14,血小板,預(yù)防性血小板輸注 預(yù)防性輸注指征 ： 應(yīng)該綜合病人的血小板計(jì)數(shù)、個(gè)體差異和臨床表現(xiàn)決定： 1. 標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬: 20109/L 感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC、進(jìn)行化療、血小板迅速降低 2. 標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格：10 109/L病情較為穩(wěn)定、血小板降低發(fā)生緩慢 3. 如果低于5 109/L緊急預(yù)防性輸注,.,15,血小板,預(yù)防性血小板輸注： 重要意義： 血小板計(jì)數(shù)越低，出血危險(xiǎn)性越大，10者為輸注有效。,.,16,血小板,治療性

6、血小板輸注： 因血小板減少或功能異常而導(dǎo)致的出血，及時(shí)輸注濃縮血小板已達(dá)到迅速止血的目的。 輸注指征： 1. 血小板嚴(yán)重減少有出血傾向。 2. 血小板明顯減少班有明顯活動(dòng)性出血：術(shù)后滲血、鼻腔出血、咳血、嘔血、大量陰道出血、DIC等一般止血無(wú)效。 3. 血小板減少伴有顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血時(shí)應(yīng)緊急輸注。,.,17,血小板,治療性血小板輸注 輸注劑量和方法： 單采濃縮血小板每人份PLT 2.51011/L，可以提高成人患者外周血小板計(jì)數(shù)2030109/L。 患者有發(fā)熱、感染、脾亢、DIC、出血時(shí)要加大輸注劑量。 輸注前輕輕搖動(dòng)血袋，用輸血器以患者能耐受是最快速度輸入，20min內(nèi)輸完。,.,18,血

7、小板,輸注血小板的禁忌癥： 輸注后會(huì)加重病情 輸血后紫癜 輸注血小板的不良反應(yīng)： 細(xì)菌污染：2224，適合細(xì)菌生長(zhǎng),.,19,血漿,新鮮冰凍血漿(FFP)： *補(bǔ)充重癥肝炎病人的血漿凝血因的缺乏。 *大量輸用庫(kù)血而導(dǎo)致的凝血功能障礙。 *大面積燒傷而引起的血液濃縮癥。 新鮮液體血漿： 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。 普通冰凍血漿： 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子,.,20,血漿,新鮮冰凍血漿(FFP) * FFP含所有的凝血因子和血漿蛋白。 * 70 kg病人給予1U FFP(250 ml300 ml)可提高PT5%6%,APTT 1%。 *輸FFP(520 ml/kg

8、)可以達(dá)到和維持凝血因子濃度在臨界水平以上 *采集的全血于68h內(nèi)分離血漿，迅速在-30條件下冰凍成塊 *幾乎含所有的凝血因子和血漿蛋白 *不能在室溫下自然融化，應(yīng)該于37 水浴融化后盡快使用 *普通冰凍血漿無(wú)凝血因子和（不穩(wěn)定） *沒(méi)有滅活病毒,.,21,血漿,新鮮冰凍血漿輸注指征： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。 輸注劑量：1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 附：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2006新版輸血指南輸注指征： PT、 INR、APTT正常不是輸注FFP的指征， 凝血障礙和凝血因子缺乏：（1）PT1.5N或I

9、NR2.0或APTT2N；（2）輸入超過(guò)人體一個(gè)血容量的血液（大約70ml/kg）時(shí)，為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏；（3）用于拮抗華法林治療；（4）糾正已知的凝血因子缺乏；（5）必須使用肝素時(shí)病人發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）。 指南強(qiáng)調(diào)：FFP不用于單純?cè)黾友a(bǔ)充血容量或白蛋白濃度，應(yīng)防止濫用FFP擴(kuò)容。FFP通常1015ml/kg即可，緊急拮抗華法林58ml/kg即足,.,22,冷沉淀,關(guān)于冷沉淀 的說(shuō)明： 將FFP置于4條件下融化，有部分不易溶解的白色沉淀物即為冷沉淀 成份： *豐富的因子（約100u） *豐富的纖維蛋白原(150250mg) *血管性血友病因子(VWF) *纖維結(jié)合蛋白 *

10、因子,.,23,冷沉淀,冷沉淀的成分： 1、凝血因子：兒童及成人甲型血友病出血及手術(shù)前用。 2、 凝血因子： 3、 纖維蛋白原：獲得性纖維蛋白缺乏癥如DIC、肝功能 不全等。 4、 纖維結(jié)合蛋白（調(diào)理蛋白，與病人的應(yīng)激能力 有關(guān)）：嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、肝功衰等。 5、VW因子：腎功衰出血、血管性血友病。,.,24,冷沉淀,關(guān)于冷沉淀 的說(shuō)明： 出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀。 每單位冷沉淀含150250 mg纖維蛋白原，每單位FFP含2個(gè)單位冷沉淀的纖維蛋白原量。 沒(méi)有滅活病毒,.,25,冷沉淀,冷沉淀輸注指征： 主要用于兒童及

11、成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。輸注劑量：2單位/10公斤體重 附： 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2006新版輸血指南輸注指征 : 有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80100mg/dl者； 大量輸血發(fā)生大量微血管出血的病人； 先天性纖維蛋白原缺乏的病人。 纖維蛋白原濃度在100150 mg/dl之間，應(yīng)視出血情況的風(fēng)險(xiǎn)而定?；佳苄匝巡。╲on Willebrand）的出血病人應(yīng)輸入冷沉淀。,.,26,纖維蛋白原(Fib),在丟失1.5個(gè)血容量之后,Fib通常降至1 g/L的臨界水平。FFP中的Fib含量?jī)H為120 mg/

12、dl,大出血時(shí)輸注FFP不足以提供所需之Fib,應(yīng)當(dāng)用濃縮的Fib代替,一般建議用24g,每天最多為8 g。,.,27,大量輸血與凝血病,大量輸血時(shí)凝血功能受損,常發(fā)生稀釋性凝血病、低溫、酸中毒及DIC等,以稀釋性凝血病最為常見(jiàn),DIC則多發(fā)生在創(chuàng)傷病人。由于用非細(xì)胞溶液和RBCs交換一個(gè)循環(huán)血容量之后,血漿中凝血因子和血小板濃度會(huì)下降至開(kāi)始值的37%,在交換2個(gè)血容量之后會(huì)降低至基礎(chǔ)濃度的14%,便發(fā)生稀釋性凝血病。第一個(gè)下降的凝血因子是纖維蛋白原,因此,稀釋性凝血病的嚴(yán)重程度可以從纖維蛋白原濃度估計(jì),但要除外纖維蛋白原下降的其他原因(如DIC)。,.,28,凝血病的評(píng)估,指標(biāo)： PT、AP

13、TT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原濃度、AT活性及D-Dimers等。 * PT和APTT試驗(yàn)均在標(biāo)準(zhǔn)條件下(37,pH 7.4)進(jìn)行,但大出血病人常有低溫和酸中毒,其實(shí)際凝血功能可能與體外試驗(yàn)有很大差別; * PT和APTT僅說(shuō)明血漿凝血瀑布酶的反應(yīng)速度,不代表止血的效果和凝塊牢固性。,.,29,急性大失血病人大量輸血時(shí)凝血、止血功能障礙的原因,原因 1、低體溫：深部體溫35時(shí)，血小板和凝血因子的活性明顯降低。 2、持續(xù)性低血壓引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致消耗性凝血病。 3、肝功能障礙：凝血因子生成減少、肝臟清除功能下降（血液抗凝劑枸櫞酸在體內(nèi)堆積造成低鈣血癥會(huì)加重出血）。 4、稀釋性血小板減少。 5、稀釋性凝血因子減少。,.,30,急性大失血病人大量輸血時(shí)凝血、止血功能障礙的止血措施,止血措施 1、重視輸入液體、血液制劑的加溫（32左右）及病人的保暖措施。 2、濃縮血小板的輸注指征：血小板計(jì)數(shù)6010 9/L，伴有臨床微血管出血癥狀。 3、新鮮冰凍血漿的輸注指癥：PT延長(zhǎng)超過(guò)正常范圍的1.5倍或aPT延長(zhǎng)超過(guò)正常的1.5倍，有臨床病理性出血癥狀者。12-15ml/Kg體重輸注新鮮冰凍血漿。 4、如果病人并發(fā)DIC，在去除誘因、肝素化抗DIC治療的同時(shí)輸注濃縮血小板、新鮮冰凍血漿