1、1,心血管系統(tǒng)體格檢查,2,體表標(biāo)志,3,體表標(biāo)志,4,體表標(biāo)志,5,心血管體格檢查包括：心臟視診 觸診 叩診 聽診 血管檢查,心血管系統(tǒng)體格檢查,6,心臟視診,胸廓外形：心前區(qū)隆起、扁平胸、雞胸、漏斗胸,心前區(qū)搏動(dòng)：有無,心尖搏動(dòng)： 位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處 范圍： 直徑為2.0 -2.5cm,7,1) 心 臟 疾 ?。?左 室 增 大： 心尖搏動(dòng)向左下移位 右 室 增 大： 心尖搏動(dòng)向左移位 但不向下移位 左右室增大： 心尖搏動(dòng)向左下移位 伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大 右 位 心： 心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第 5肋間,1) 心臟疾?。?左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位 右室增大：心

2、尖搏動(dòng)向左移位，但不向下移位 左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間,2) 胸腹部疾?。?向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位 向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位 腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移,心臟視診,心尖搏動(dòng)移位原因：,8,心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血 心尖搏動(dòng)減弱： 心肌病變，心包、胸腔積液或積氣 負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷,心尖搏動(dòng)程度異常,心臟視診,9,1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)： 見于肺動(dòng)脈高壓 2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)： 見于右室肥大 3、胸骨右緣第2肋間

3、搏動(dòng)：見于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤 4、劍突下搏動(dòng)：可見于右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng),心前區(qū)搏動(dòng)異常,心臟視診,10,心臟觸診,心尖搏動(dòng) 心前區(qū)搏動(dòng) 震顫（thrill）：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比 心包摩擦感：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及， 坐位前傾或呼氣末明顯。,11,心臟觸診方法： 檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指觸診。 檢查震顫常用手掌尺側(cè)。 檢查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹,心臟觸診,12,心臟叩診的順序,先左后右 由外向內(nèi) 從

4、下往上,心臟叩診,13,正常的心濁音界,左鎖中線距胸骨正中線為8-10cm,心臟叩診,14,(1) 左心室增大：呈靴形,又稱主動(dòng)脈型心。 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高心病。,心界改變及其意義,（2）左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。 常見于二尖瓣狹窄。,(3)右心室增大： 輕度-絕對濁音界增大 重度-相對濁音界向左右擴(kuò)大 常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等,心臟叩診,15,心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。,（4）雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。 常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。,心臟叩診,16,心臟瓣膜聽診區(qū)（按聽診順序）,1

5、、二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨 中線稍內(nèi)側(cè) 2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間 3、主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問 4、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣 第3肋間 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣,心臟聽診,17,心臟聽診的內(nèi)容,心率 心律 雜音 額外心音 心包摩擦音,心臟聽診,18,心 音,心音的組成 性質(zhì)的改變 強(qiáng)度的改變 心音的分裂,心臟聽診,19,心音的組成,第一心音：出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開始 心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的振動(dòng) 半月瓣的開放 心室肌收縮 第二心音：出現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開始 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 大血管壁振動(dòng)

6、房室瓣的開放 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng),心臟聽診,20,1、心尖部聽診最清楚 2、音調(diào)較低(5558Hz)，性質(zhì)較鈍 3、歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s) 4、與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn),1、心底部聽診最清楚 2、音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆 3、 歷時(shí)較短(0.08s) 4、 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn),S1聽診特點(diǎn),S2聽診特點(diǎn),心臟聽診,21,鑒 別 點(diǎn) S1 S2 最響部位 心尖區(qū) 心底部 聲音強(qiáng)度 響 弱 S1和S2間距離 較短 較長 與心尖搏動(dòng)關(guān)系 一致 不一致,心臟聽診,S1、S2的鑒別,22,第三心音：出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，室壁振動(dòng)。,1、心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰 2、

7、S2之后0.12一0.18s 3、音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱 4、持續(xù)時(shí)間短(0.04s) 5、仰臥位或左側(cè)臥位清晰,心臟聽診,聽診特點(diǎn)：,23,第四心音：出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)。 聽診特點(diǎn)： 1、出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 2、在S1之前約0.1s 3、低調(diào)沉濁,心臟聽診,24,包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂三種 強(qiáng)度改變： S1強(qiáng)度改變 影響因素：心室充盈與瓣膜狀況，心室收縮力與收縮速率等,心音改變,心臟聽診,25,S1增強(qiáng)： 1、 二尖瓣狹窄： 左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉 振動(dòng)較大 2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢

8、進(jìn)),S1減弱： 1 、二尖瓣關(guān)閉不全 2、心室肌受損 S1 強(qiáng)弱不等: 1、心房顫動(dòng) 2、室性心動(dòng)過速 3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮),心臟聽診,26,S2強(qiáng)度改變：,A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。主要見于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。 P2增強(qiáng)： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。見于MS、MI、左心衰竭、左至右分流的先心病。 P2減弱： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。主要見于PS、PI等。,心臟聽診,27,S1 S2同時(shí)改變：,S1 S2同時(shí)增強(qiáng)： 見于心臟活動(dòng)增強(qiáng) S1 S2同時(shí)減弱：見于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量

9、積液、肺氣腫、胸壁水腫,心臟聽診,28,通常分裂,特點(diǎn): A2在前，P2在后，深吸氣更清楚。 見于: 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，如RBBB 、PS等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前，常見于MI、VSD等。,心臟聽診,29,反常分裂(逆分裂) 特點(diǎn)： P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬。 見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等。 固定分裂: 特點(diǎn)：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響。 見于：房間隔缺損。,心臟聽診,30,舒張期額外心音：,額外心音,1)舒張期奔馬律： 概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率100次min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄 聲故稱奔馬律。 種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早

10、期、晚期、中期三種。,心臟聽診,31,產(chǎn)生機(jī)制： -由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱S3奔馬律。 - 舒張期心室負(fù)荷 過重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律。,舒張?jiān)缙诒捡R律,心臟聽診,32,聽診特點(diǎn)： -心尖部最清晰 -出現(xiàn)在S2后 -音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱 -左室奔馬律呼氣末明顯,室性奔馬律,心臟聽診,33,S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別,生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律 背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率： 100次min 特點(diǎn)： 距S2較近，聲音較低 距S2較遠(yuǎn)，聲音較響,臨床意義：反映左室舒張期負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。 見于心力衰竭

11、、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等。,心臟聽診,34,發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬律。 由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。 產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮， 也稱房性奔馬律。,晚期奔馬律,心臟聽診,35,房性奔馬律,聽診特點(diǎn)： -在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰 -音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱 -額外心音距S2較遠(yuǎn)，距 S1近 -呼氣末最響 臨床意義：反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降，見于高血壓病，肥厚性心肌病等,心臟聽診,36,中期奔馬律：,又稱重疊奔馬律： 即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈四個(gè)音響，稱為四音律。

12、 臨床意義：常見于心肌病、心衰。,心臟聽診,37,心包叩擊音,見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連，在S2后約0.1s，較響的短促聲音。,心臟聽診,38,概 念：是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長，性質(zhì)特異的聲音。 產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng) 血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動(dòng)而發(fā)出聲音。,心臟雜音,心臟聽診,39,1）血流速度加快， 72cm/s時(shí) 2）瓣膜口狹窄 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等相對性狹窄見于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對狹窄。 3）瓣膜口關(guān)閉不全 器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對性關(guān)閉不全如左室大引起的

13、MI、右室大引起的TI等。 4) 異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。 5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn)生旋渦而引起雜音。 6) 血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。,產(chǎn)生原因,心臟聽診,40,1）最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相的瓣膜。 2) 時(shí)期：按心動(dòng)周期的變化一般分為三種 -收縮期雜音(systolic murmur SM)：在收縮期出現(xiàn) -舒張期雜音(diastlic murmur DM) ：在舒張期出現(xiàn) -連續(xù)性雜音(continuous murmur CM)：從收縮持續(xù)到舒張期

14、。,聽診要點(diǎn)：,心臟聽診,41,按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長短，分為早期、中期、晚期、全期雜音。 AI雜音： 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙凇?AS PS雜音：常為收縮中期雜音。 MS雜音： 出現(xiàn)在舒張中、晚期。 MI雜音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收縮期雜音。,心臟雜音,心臟聽診,42,性質(zhì)： 吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音 隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是MS的特征 嘆氣樣：見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn) 機(jī)器樣：主要見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙 樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等 鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴) ：可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病,心臟聽診,43,傳導(dǎo)： MI(收縮期)雜音：向左腋下

15、、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 MS(舒張期)雜音：較局限。 AS (收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩。 AI (舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)。 TI (收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo)。,心臟聽診,44,強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則 雜音反而減弱或消失。 血流速度： 速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng),心臟聽診,45,6）分級：（Levine 6級分法） 1 級: 極輕,需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn) 2 級: 較輕,不太響亮 3 級: 中度, 較響亮且粗糙 4 級: 響亮, 粗糙傳導(dǎo)

16、5 級: 很響, 粗糙傳導(dǎo)廣泛 6 級: 極響, 震耳聽診器離開胸壁仍能聽到 舒張期雜音仍參考上述6級分級法,心臟聽診,46,體位、呼吸對雜音的影響： 體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯 仰臥位：可使MI、TI和PI的雜音更明顯 呼 吸： 凡來自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。 凡來自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如MS、M、AI、AS增強(qiáng)。,心臟聽診,47,生理性 器質(zhì)性 相對性 年齡 青少年多見 不定 不定 部位 心尖區(qū) 不定 不定 性質(zhì) 柔和 粗糙 不定 時(shí)間 短促 常為全收縮期 多短促 強(qiáng)度 多3/6級以下

17、多3/6級以上 多2-3/6級 傳導(dǎo) 無 廣泛 不定 震顫 無 3/6級以上者有 無 心臟大 無 可有 有,雜音意義,心臟聽診,48,收縮期雜音： 功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等 相對性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等 器質(zhì)性：見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等,二尖瓣區(qū)雜音,舒張期雜音： 器質(zhì)性：見于風(fēng)心病MS。 相對性：見于AI引起的相對性MS，又稱Austin Flint雜音,心臟聽診,49,收縮期雜音： 器質(zhì)性：主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄 相對性：見于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等 舒張期雜音： 器質(zhì)性: 如風(fēng)濕性AI、梅心病,主動(dòng)脈瓣區(qū)

18、雜音,心臟聽診,50,舒張期雜音： 相對性: 常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 引起的肺動(dòng)脈張。此雜音稱為Graham- Steell雜音。 器質(zhì)性: 偶見于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全。,肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音,收縮期雜音： 功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見 相對性：見于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張 器質(zhì)性：見于先天性PS,心臟聽診,51,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 -主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損 -動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂,連續(xù)性雜音,心臟聽診,52,收縮期雜音： 相對性：多見，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。 器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，舒張期雜音：偶見于三尖瓣狹窄。,三尖瓣區(qū)

19、雜音,心臟聽診,53,收縮期雜音：36級以上 伴有震顫者 見于室間隔缺損、室間隔穿孔,心臟聽診,胸骨左緣第3、4肋間雜音,54,1） 心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣 3、4肋間最響 2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣 3） 與心跳一致，聲音呈三相即心房收縮心室收縮心室舒張均出現(xiàn)摩擦。 4） 屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）,心包摩擦音,常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng) 濕性、化膿性)。 -也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,臨床意義：,心臟聽診,55,產(chǎn)生機(jī)制：是由于左室排血量減少所致。 正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無顯著變化。 心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。,血管檢查,奇脈,56,2、脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥。 見于：嚴(yán)重休克多發(fā)性大動(dòng)脈炎 3、交替脈 (pulsus al