1、.心肌損傷標(biāo)志物的使用與個(gè)人理解從Angiology，2005，5.6 (6) :677-691翻譯介紹：在過去的數(shù)十年中，新的心肌標(biāo)志物發(fā)展，原來的標(biāo)志物也被重新評估。 心肌標(biāo)志物不僅成為了重要的診斷工具，對疾病的預(yù)測意義也被認(rèn)識到了。 另外，是否需要冠狀動脈干預(yù)治療這樣的外傷性處理，心肌標(biāo)記是決定性的因素。 本文就血清心肌標(biāo)志物這方面的內(nèi)容作一綜述。傳統(tǒng)急性心肌梗死(AMI )的診斷依賴于結(jié)合胸痛的生命體征、心電圖特征和血清標(biāo)志物。 但是胸痛不是頻發(fā)的典型癥狀，有時(shí)還沒有，心電圖異常也不特異，有時(shí)也缺乏的心電圖征象。 因此，AMI的診斷在很大程度上依賴于血清標(biāo)志物的檢查。 特別是肌紅蛋白和

2、血清肌酸激酶(CK )及其同工酶的檢查。 事實(shí)上，這些個(gè)蛋白升高是對心肌損傷的反應(yīng)，而不是急性損傷的信號(即損傷后升高，升高后不是損傷的翻譯者)。 最近，AMI的定義1、典型的肌紅蛋白上升或下降，或者心肌壞死的標(biāo)志物(CKMB )上升或下降快，至少有以下幾項(xiàng)缺氧癥狀心電圖上出現(xiàn)病理性q波心電圖的變化通訊端口缺氧的診斷(ST升高或降低)冠狀動脈介入治療2、AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要迅速及時(shí)診斷患者，及早制定治療措施。 實(shí)驗(yàn)室對患者心肌缺血/梗死的診斷要求迅速、簡便、準(zhǔn)確，且具有以下特點(diǎn)在所有懷疑AMI的患者中，具有胸痛特征的患者僅發(fā)生10%-20%的梗死。 分子標(biāo)記(心肌標(biāo)志物)可迅速發(fā)

3、現(xiàn)此類人，迅速采取血栓溶解治療措施。區(qū)分血栓溶解治療后冠狀動脈是否再開通，明確是否需要進(jìn)一步處理。心肌損傷的評估范圍是評估AMI預(yù)后的好指標(biāo)。歷史回顧Karman于1945年首次報(bào)道了AMI患者AST水平的上升。 隨后由于專一性更強(qiáng)的LDH和同工酶的出現(xiàn)，取代AST診斷心肌損傷。 盡管如此，CK及其同工酶作為心肌損傷標(biāo)志物的出現(xiàn)，引起了心肌損傷實(shí)驗(yàn)室診斷的革命。心肌損傷的生物標(biāo)記物(表1 )表1表現(xiàn)如下1、肌紅蛋白：上升14小時(shí)； 67小時(shí)達(dá)到頂峰，持續(xù)18-24時(shí)間。2、總CK:3-12時(shí)間上升18-24時(shí)間達(dá)到峰值，繼續(xù)36-48時(shí)間。3，CKMB:3-12時(shí)間上升18-24時(shí)間達(dá)到高峰，

4、24-36時(shí)間持續(xù)。4、CKMB2/CKMB1:2-6小時(shí)上升69小時(shí)達(dá)到峰值，持續(xù)時(shí)間未定。5、肌紅蛋白I:2-12時(shí)間上升18-24時(shí)間達(dá)到高峰，持續(xù)7-10天。6、肌紅蛋白T:2-12時(shí)間上升18-24時(shí)間達(dá)到高峰，持續(xù)10-14天。7、LDH:6-12時(shí)間上升24-48時(shí)間達(dá)到頂峰，持續(xù)68天。理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)具有以下特點(diǎn)心肌細(xì)胞球濃度高不存在于其他組織中，無論是微量還是病理心肌損傷時(shí)迅速釋放在血漿中持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，可以提供方便的診斷時(shí)間，但不太長，不能發(fā)現(xiàn)新的心肌梗死有著很高的易感性和專一性正確使用心肌標(biāo)志物對于快速診斷胸痛但ST段無增高的患者和其他患有急性冠狀動脈綜合征(ACS

5、 )的患者至關(guān)重要。 首先消除心肌損傷引起的胸痛有意義的更重要的是預(yù)測ACS的危險(xiǎn)水平。 最后，它也有助于判斷干預(yù)治療措施，如低分子量肝素、遺憾單抗、手術(shù)治療是否有效。 在過去的幾十年里，許多新的標(biāo)記，評價(jià)新的方法帶來的革命，給我們留下了深刻的印象。 臨床上正確使用這些個(gè)標(biāo)記，必須以各標(biāo)記的長處和短處為基礎(chǔ)。 我們回顧了一些常規(guī)的心肌標(biāo)記和新的心肌標(biāo)記。 探討了云同步正確使用這些個(gè)標(biāo)記，達(dá)到準(zhǔn)確診斷和ACS患者預(yù)測的目的。肌紅蛋白以下內(nèi)容主要論述了肌紅蛋白的特性(翻譯略，詳情參照原文)。使用cTnT和cTnI進(jìn)行診斷：比較過cTnT和cTnI的AMI診斷的易感性和專一性。 Hetland和Di

6、ckstein觀察了170例疑似AMI的患者，6.8病例診斷為心肌梗死(至少需要以下兩點(diǎn)歷史： CKMB上升； 新出現(xiàn)的q波和/新出現(xiàn)的ST段上升或下降了0.1mV以上。 用ELECSYS2010系統(tǒng)測定cTnT含量(截止值：0.1ng/ml )，用存取法測定cTnT (截止值：0.1ng/ml )。 48小時(shí)內(nèi)，cTnT和cTnI的易感性分別為99%和96%，專一性分別為78%和88%。 診斷標(biāo)志物聯(lián)合研究顯示，955例胸痛患者觀察CKMB、cTnT與cTnI、肌球蛋白專一性與敏感性，CKMB亞型(CKMB1和CKMB2 )為敏感性(91% )和專一性(89% )最好的早期診斷(6小時(shí)內(nèi))

7、MI標(biāo)志物，而cTnI的診斷敏感性CTnT的診斷易感性和專一性分別為62%和96%。 cTnT和cTnI在MI后持續(xù)約1.0日以上，可用于后期診斷。 對比，血清CKMB在36-48時(shí)間恢復(fù)正常水平。 因此，CKMB不能用于晚期診斷，但其上升可以用于估計(jì)心肌梗死的范圍。心肌肌紅蛋白在MI時(shí)比CKMB上升幅度大，是具有高專一性和易感性的心肌標(biāo)志物。 因此，當(dāng)CKMB正?；蛴泄趋兰p傷障礙時(shí)，cTnT和cTnI可以提供許多重要的診斷信息。 肌紅蛋白上升的時(shí)間與CKMB相似，但其持續(xù)時(shí)間比CKMB長，約MI后為1.4日。 因此心肌肌紅蛋白在診斷數(shù)日至兩周以內(nèi)心血管事件中非常重要，此時(shí)CKMB下降到正常

8、范圍。 盡管如此，心肌肌紅蛋白在診斷心肌梗死方面仍存在不足。 因?yàn)樗麄兩仙某掷m(xù)時(shí)間過長(cTnT:14； cTnI:7-10 )。肌紅蛋白與預(yù)后心肌肌紅蛋白對ACS預(yù)后的預(yù)測也有重要作用，其上升的預(yù)后判斷價(jià)值已經(jīng)在ST診斷上升(q波)的MI(STEMI )、ST診斷上升(無q波)的MI(NSTEMI )、不穩(wěn)定狹心癥下進(jìn)行了調(diào)查。肌紅蛋白和MI預(yù)后預(yù)測在AMI患者中發(fā)現(xiàn)了以下事實(shí)對沒有ST上升的ACS患者進(jìn)行血栓溶解治療時(shí)，cTnI的上升與4.2的死亡率呈正相關(guān)。2.1合作組18982例ACS患者參加的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)血清cTnT和cTnI濃度升高與3.0日內(nèi)心臟死亡和梗死密切相關(guān)(or:3.4

9、4，9.5置信區(qū)間： 2.94-4.03 )。 肌紅蛋白的上升對ST上升心肌梗死(OR:3.11 )和非ST上升心肌梗死(OR:2.79 )的長期生存(5月到3年)有預(yù)測性。gusto-iia調(diào)查者曾報(bào)道過類似的研究，gusto-iia實(shí)驗(yàn)收集了734ACS患者血清cTnT測定的基礎(chǔ)值、峰值、8小時(shí)和1.6時(shí)間的cTnT濃度。 CTnT基礎(chǔ)值為陽性的患者(0.1ng/Ml )，3.0日內(nèi)死亡率為10%； 后期cTnT上升的患者死亡率僅為5%； cTnT未出現(xiàn)陽性患者，死亡率為0%。 通過判斷基線特征，cTnT陽性測試可用于從3.0日預(yù)測一年死亡率，8小時(shí)和1.6時(shí)間濃度可用于加強(qiáng)這方面的預(yù)測。

10、肌紅蛋白和不穩(wěn)定型狹心癥以及NSTEMI的預(yù)后評估血清cTnT和cTnI升高可用于診斷不穩(wěn)定狹心癥和NSTEMI的微小心肌梗死，也可用于反映疾病嚴(yán)重程度。 frings實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn)，在非干預(yù)治療的患者中，肌紅蛋白上升可增加嚴(yán)重的3腔病(severe 3-vessel disease？ 什么？)的風(fēng)險(xiǎn)。在不穩(wěn)定型狹心癥(UA )和NSTEMI中，血清肌紅蛋白的升高與早期及晚期預(yù)后不良有關(guān)。7個(gè)臨床試驗(yàn)、1.9的多中心合作研究、5360例cTnT和6603例cTnI檢測患者為資料的meta分析發(fā)現(xiàn)，cTnT陽性(6.0vs1.5%，2.8周)或cTnI(5.5 vs 1.7%，1.0周)中的一

11、個(gè)陽性患者死亡率高。另一元分析基于2.1組研究，對3579例無ST段抬高的ACS患者，進(jìn)行3.0隨訪，2227例進(jìn)行長期隨訪(5個(gè)月至3年)。 心肌肌紅蛋白陽性(cTnT或cTnI )患者最近死亡率(5.9% vs 1.3% )和長期死亡率(10.1% vs 4.0% )較高。來自TIMI 11A的報(bào)告評價(jià)了597例UA和NSTEMI患者，1.4日內(nèi)非致命性梗死和缺血復(fù)發(fā)率較頻繁。 心肌肌紅蛋白的升高在CKMB正常的ACS患者中成為更微小的心肌梗死。 加上心肌肌紅蛋白的這個(gè)特征，UA患者的30%出現(xiàn)了肌紅蛋白的上升，產(chǎn)生了今天的“微信息”概念。 這個(gè)(微小梗塞)時(shí)間很短，雖然有心肌梗死，但CK

12、MB不能敏感地檢測出來。 心肌肌紅蛋白單獨(dú)升高可能是由于心肌胞質(zhì)膜通透性增高，心肌缺氧未發(fā)生梗死時(shí)，游離存在于心肌細(xì)胞球內(nèi)的心肌肌紅蛋白釋放2%-6%。目前對缺氧的定義尚不明確，但肌紅蛋白升高、CKMB正常的ACS患者是死亡、非致死性心肌梗死復(fù)發(fā)、血管再通等預(yù)后不良的高風(fēng)險(xiǎn)因子。 目前正在積極探索用于治療不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化(CAD )的新治療措施。 肌紅蛋白作為高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志，為不穩(wěn)定的CAD患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧└纳祁A(yù)后是有勢力的工具。肌紅蛋白在術(shù)中心肌梗死中的應(yīng)用術(shù)中心肌梗死的診斷尤為困難，手術(shù)中骨骼肌損傷較為常見，因此肌紅蛋白起著重要作用。a、CABG :術(shù)中心肌梗死在術(shù)中心電圖中發(fā)現(xiàn)

13、異常q波，發(fā)生率定義為約2%-4%。 心肌損傷在心電圖沒有變化的時(shí)候也會發(fā)生。 肌紅蛋白是專一性和易感性強(qiáng)診斷術(shù)后和冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG )新梗死的標(biāo)志。 有590例患者的研究表明，血清cTnT濃度超過3.9ng/ml時(shí)，CABG在術(shù)后2.4時(shí)間診斷為術(shù)中心肌梗死，其專一性和易感性分別為94%和90%。b、非心臟手術(shù)：肌紅蛋白是診斷非心臟手術(shù)(通常為血管手術(shù))術(shù)中心肌梗死的理想指標(biāo)。 血管手術(shù)患者的分析顯示，cTnT診斷技術(shù)可期待心肌梗死(被定義為在醫(yī)學(xué)超聲心電圖中發(fā)現(xiàn)新的心壁區(qū)域運(yùn)動異常)。 6個(gè)月內(nèi)的死亡率也可以預(yù)測，c

14、TnT在1.5ng/ml以上的患者2.8例，與低值組相比死亡率明顯高(21% vs 6% )。 在229例主動脈手術(shù)患者中，8例(3% )被診斷為術(shù)中心肌梗塞，隨著cTnI的上升和ECG的變化，或者尸檢被發(fā)現(xiàn)。 有1.8病例的患者(8% )于術(shù)后6個(gè)月死亡。 這些個(gè)結(jié)果表明，cTnI不僅可以作為院內(nèi)危險(xiǎn)因素(in-hospital risk )，還可以作為長期指標(biāo)判斷晚期疾病的發(fā)展。表2、心肌肌紅蛋白的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)(將表轉(zhuǎn)換為表達(dá))。優(yōu)點(diǎn)： 1、利蘇克雷貝爾區(qū)分的有勢力工具2、有高易感性和專一性，骨骼肌有損傷或手術(shù)發(fā)生時(shí)，應(yīng)檢查3、2周以內(nèi)的心肌梗死，檢查微小心肌梗死(CKMB不能)。缺點(diǎn)： 1

15、、由于其窗口過長，不能診斷梗死，判斷梗死范圍能力差2、發(fā)生癥狀后6 h診斷易感性差。美國血清肌酸激酶CK存在于骨骼肌和心肌細(xì)胞球，由于這些個(gè)細(xì)胞球壞死時(shí)釋放血，所以CK是心肌壞死的敏感指標(biāo)，但其專一性不強(qiáng)，骨骼肌損傷時(shí)血清CK濃度升高。 CK有3種同工酶(CKMM、CKMB、CKBB )，可由陽離子電泳區(qū)分，CKMM的骨骼肌和心肌含量較高，而CKMB心肌含量較高，所以對全CK專一性、易感性更強(qiáng)。 該同工酶占骨骼肌CK的3%，在小腸、橫隔膜、卵巢、前列腺中也少量存在。 因此，以上器官受損時(shí)，其專一性也受到限制，尤其是骨骼肌受損。 骨骼肌損傷時(shí)，CKMB增強(qiáng)表達(dá)，增加CKMB同工酶含量，進(jìn)一步限制

16、其專一性。CKMB可以快速、可靠、低成本、自動檢測，在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，是診斷金的標(biāo)準(zhǔn)，直到新指標(biāo)出現(xiàn)。 血清CKMB在癥狀6小時(shí)后上升，在癥狀發(fā)生前檢測靈敏度差。 不能用心電圖診斷的患者，每隔3小時(shí)測定一次CKMB，其易感性為90%。 另外，對于最初沒有ST上升的患者來說，可以認(rèn)為比連續(xù)心電圖監(jiān)測更為正確。CKMB在心肌梗死發(fā)生后34小時(shí)內(nèi)上升，與肌紅蛋白持續(xù)10-14天相比，24-36時(shí)間下降到正常范圍。 這意味著CKMB不像肌紅蛋白，可以用于晚期AMI的診斷。 仍用于判斷心肌梗死范圍，CKMB下降后上升，意味著再次發(fā)生心肌梗死。 通過一系列的檢查，升降繪制曲線對于維持心肌梗死的診斷

17、專一性是非常重要的。 該方法不包括早期診斷心肌梗死(13小時(shí))，但可用于發(fā)生數(shù)日后診斷心肌再梗塞。表2:CKMB的優(yōu)缺點(diǎn)(轉(zhuǎn)換為以下表現(xiàn))優(yōu)點(diǎn)： 1、快速、廉價(jià)、準(zhǔn)確檢查2、所有檢查均有較高的易感性和專一性3、可用于再梗死的診斷。缺點(diǎn)： 1、骨骼肌損傷或手術(shù)時(shí)專一性降低2、癥狀在6 h以內(nèi)及3.6時(shí)間后診斷效率差表3:CKMB子類型的優(yōu)缺點(diǎn)(轉(zhuǎn)換為以下表現(xiàn))優(yōu)點(diǎn)：早期診斷心肌梗死缺點(diǎn)： 1、專一性類似于CKMB、目前檢測方法不成熟、方便CK子類型CKMB特殊的亞型已確定，這些個(gè)的亞型與羥肽酶(carboxypeptidase enzyme )活性有關(guān)，羥肽酶可清除CKMB2末端的賴氨酸殘化學(xué)基，產(chǎn)生CKMB1。 賴氨酸殘馀化學(xué)基的數(shù)量可以用陽離子電泳求出，遠(yuǎn)離陽極的子類型的數(shù)量很少。 基礎(chǔ)氨基酸的喪失導(dǎo)致配置的變化，可以用陽離子電泳分離。 有4種潛在的亞型存在，但體內(nèi)只存在3種：兩端賴氨酸