1、.,1,肩袖損傷MRI診斷,.,2,隨著解剖學(xué)、病理生理學(xué)、生物力學(xué)、診斷技術(shù)的進步對肩關(guān)節(jié)疾患的認識越來越深。,.,3,肩關(guān)節(jié)解剖,肩關(guān)節(jié)組成骨 肱骨、肩胛骨、鎖骨 構(gòu)成二個關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié) 盂肱關(guān)節(jié)是一個球窩關(guān)節(jié)，其中肱骨頭的肩關(guān)節(jié)盂的四倍大，這使得關(guān)節(jié)的活動度很大，同時也增加了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性。,.,4,肩關(guān)節(jié)解剖,肩關(guān)節(jié)周圍的滑囊重要的是： 肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。,7,.,5,肩袖(或稱旋轉(zhuǎn)袖)的組成,上部-岡上肌肌腱，止于大結(jié)節(jié)的上小面。 后部岡下肌肌腱和小圓肌肌腱，岡下肌肌腱止于大結(jié)節(jié)的中小面，小圓肌肌腱止于大結(jié)節(jié)的下小面。 前部肩胛下肌肌腱岡上肌肌腱，止

2、于小結(jié)節(jié)。4個肌腱均和關(guān)節(jié)囊相融合。,.,6,.,7,.,8,肩關(guān)節(jié)的MRI檢查技術(shù),MRI最常用的適應(yīng)證是懷疑有肩袖的撕裂或撞擊綜合征時。 肩關(guān)節(jié)的MRI檢查要根據(jù)臨床癥狀的不同采用不同掃描序列 1）肩袖損傷-冠狀位掃描為主。 2）盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定-以橫斷面為主。 常用的檢查序列是三個面的T1WI和T2WI的檢查。FOV12-26cm,象素128256，35mm1mm層厚層間距。,.,9,肩關(guān)節(jié)的檢查技術(shù),可以采用梯度回波序列-連續(xù)掃描 采用T2W脂肪抑制序列將更好顯示損傷的部位-因為他可更敏感地顯示水腫。,.,10,肩關(guān)節(jié)的檢查技術(shù),常用的MRI掃描序列： MRI平掃： Cor:T1

3、WI、T2WI、STIR Sag:TIWI Axi:T1WI MRI造影： Cor:T1WI、STIR Sag:TIWI Axi:T1WI,.,11,正常肩袖的MRI表現(xiàn),正常的肩袖韌帶在MRI上為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)：,肩胛下肌肌腱,岡下肌肌腱,岡上肌肌腱,小園肌肌腱,肩袖,肩胛下肌肌腱,T1WI,T1WI,T1WI,T2WI,STIR,FST2WI,.,12,正常肩袖MR關(guān)節(jié)造影的表現(xiàn),均勻低信號， 邊緣光滑。,肩胛下肌肌腱,.,13,正常肩袖的MRI表現(xiàn),危險區(qū)（肩袖的少血管區(qū)）-信號增高： 距離大結(jié)節(jié)附著點1cm處的岡上肌肌腱信號有增高（為中等信號）。這一部位對應(yīng)于岡上肌肌腱的危

4、險區(qū)（肩袖的少血管區(qū)）。 典型的表現(xiàn)是： 在質(zhì)子加權(quán)中可以為信號增高，但是在第二回波的T2WI中無信號的增高，這和肩袖撕裂的信號增高不同。 Vahlensieck等發(fā)現(xiàn)在85的正常的人群中也有相同的信號改變,.,14,T1WI,.,15,正常肩袖的MRI表現(xiàn),原因： 這種信號改變對表著肩袖的退行性變。Kjellin等發(fā)現(xiàn)相同的信號改變對表著粘液樣變性。 體位引起的偽影（魔角效應(yīng)）-Erickson等描述了魔角效應(yīng)（magic angle phemomenon）,當肌腱的走向和磁場的方向成55度角時可產(chǎn)生這一現(xiàn)象。 部分容積效應(yīng)：David等發(fā)現(xiàn)信號改變是由于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時岡上肌和岡下肌重疊所致，

5、此時位于二個肌腱之間的軟組織的信號和上述的中等信號一致。,.,16,肩關(guān)節(jié)造影,.,17,.,18,.,19,.,20,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,臨床表現(xiàn)： 有肩袖撕裂的患者通常有肩關(guān)節(jié)的慢性疼痛。肩關(guān)節(jié)疼痛的原因很多，大多和肩袖的異常及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有關(guān)。 大多數(shù)（92）的撕裂是慢性的，而小部分的（8）是急性的。典型的疼痛位于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，當關(guān)節(jié)前曲和上舉是疼痛加劇。常見的是晚上睡眠時疼痛。體檢時可發(fā)現(xiàn)肌力的減退和彈響。,.,21,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,肩袖撕裂的原因： 1）撞擊綜合征-即肱骨頭和喙鎖弓之間的撞擊是最為常見的誘因。 2）急性和慢

6、性損傷-運動和過度應(yīng)用。 3）在肩袖危險區(qū)因缺血引起的原發(fā)性退行性改變也是肩袖撕裂的原因之一。 在大多數(shù)的情況下，肩袖撕裂是一種自然的慢性損傷的結(jié)果，而肩關(guān)節(jié)的急性損傷中的比較少，盡管交通性和運動性損傷越來越多。有90%以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞擊綜合征引起的或在撞擊綜合征的基礎(chǔ)上的輕微的損傷引起。,.,22,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為3期： I 期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。 II期：是炎性過程向是炎性過程向纖維化過程轉(zhuǎn)化。 III期：肩袖的撕裂。,.,23,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,肩袖撕裂的手術(shù)

7、分級： 部分撕裂根據(jù)撕裂的厚度分級： I級；撕裂的深度小于3mm； II級：撕裂的深度在36mm； III級：撕裂的深度大于6mm。 完全性撕裂根據(jù)裂口的大小分為： 小型撕裂：裂口小于2cm； 中等度撕裂：裂口在24cm； 大的撕裂：裂口在45cm； 巨大的撕裂：裂口大于5cm。,.,24,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,肩袖撕裂患者的MRI檢查： 重要的是要評價肩袖和周圍的結(jié)構(gòu)。 分析撕裂的大小、韌帶的邊緣、肌肉的萎縮和骨質(zhì)的改變。,.,25,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,因此在分析肩關(guān)節(jié)的MRI圖像時，很重要的一點是和普通的X線平片相比較并發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的骨質(zhì)

8、的改變，尤其肩鎖關(guān)節(jié)，如肱骨頭和喙鎖弓間的關(guān)系、肩峰的形態(tài)，肩胛骨的正位片或軸位片對于骨質(zhì)的繼發(fā)性改變的觀察也很有用。在常規(guī)的X線平片中，肱骨頭和肩峰間的距離是=7mm，如果少于7mm就說明往往有肩袖的撕裂。但要注意疤痕組織或肉芽組織可充填撕裂的部位并可引起診斷上的混淆。,.,26,.,27,肩袖撕裂的MRI分級,分級 MRI表現(xiàn) 0級 正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號 1級 T1WI或PDWI上見有線形的或散在性 的信號增高但形態(tài)正常 2級 T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩 袖的變細或不規(guī)則 3級 T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌 腱連續(xù)性中斷,T1WI,T2WI,T1WI,T2WI,.

9、,28,肩袖撕裂的MRI分級,1級 又稱為肌腱炎，這時肩袖的連續(xù)性是完整的，但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號的增高。1級的信號改變在質(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應(yīng)和出血所引起。 在這一級中，滑囊內(nèi)通常是沒有液體的，肩袖和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和MRI相比不同，在這一級中，關(guān)節(jié)造影檢查是正常的。,T1WI,T1WI,.,29,肩袖撕裂的MRI分級,2級 T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩 袖的變細或不規(guī)則，對應(yīng)于Neer的 II期纖維化，對應(yīng)于手術(shù)的部分 撕裂?；覂?nèi)通常有積液。,變細,T1WI,STIR,.,30,肩袖撕裂的MRI分級,3

10、級 T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌 腱連續(xù)性中斷，對應(yīng)于Neer的III期 撕裂，對應(yīng)于手術(shù)的完全性撕裂。 滑囊內(nèi)多有積液。,T2WI,.,31,肌腱炎和肌腱的粘液樣變性的MRI表現(xiàn)均為1級的信號改變，鑒別是困難的。這些改變均是由于年齡的增長和慢性損傷所致。 鑒別的要點是： 如果僅有T1WI和PDWI的信號增高而在T2WI上無信號增高就代表著粘液樣變性， 否則就是肌腱炎或撕裂。,.,32,對于顯示肩袖早期改變（1級改變）是很重要的，因為這和治療方案的確定有關(guān)，特別是對于撞擊綜合征的手術(shù)指征的確定。對于這期改變，如果保守治療無效，可以考慮采用肩峰成形術(shù)或切除喙鎖韌帶以避免進一步進展為2或3期

11、的病理改變。治療的積極程度和患者的要求以及醫(yī)生的治療措施的確定有關(guān)。,.,33,肩袖撕裂的MRI表現(xiàn),直接征象如上所述的13級改變。 間接征象滑囊積液,直接征象,間接征象,.,34,肩袖撕裂的間接征象,肩袖撕裂的間接征象是：肩峰三角肌下滑囊內(nèi)積液，肩峰三角肌下脂肪層消失。 正常的人群中約有至少95%的人有肩峰三角肌下脂肪層的異常，也可以發(fā)現(xiàn)有肩峰三角肌下滑囊內(nèi)積液但卻無肩袖的撕裂。 滑囊積液并非肩袖撕裂特征性表現(xiàn)，其他的病理情況下也可出現(xiàn)滑囊內(nèi)積液，如肩袖撞擊綜合征、滑囊炎和肌腱炎。 脂肪抑制序列對于減少在脂肪和水的交界處形成的化學(xué)位移很有用，因此有助于肩袖疾患的診斷和鑒別診斷。,.,35,肩

12、峰下滑囊積液,.,36,肩峰下、三角肌下滑囊積液,.,37,肩袖撕裂,根據(jù)撕裂的程度可分為： 部分撕裂： 關(guān)節(jié)囊面部分撕裂（60） 滑囊面部分撕裂（40） 完全撕裂,.,38,部分撕裂,肩袖的滑囊面的部分撕裂的影像學(xué)檢查困難，文獻報道其MRI診斷的準確率為20，如果采用滑囊造影可提高診斷的準確率。,.,39,部分撕裂,肩袖部分撕裂的影像學(xué)表現(xiàn)：,X線造影的表現(xiàn) CT造影的表現(xiàn) MRI平掃的表現(xiàn) MRI造影的表現(xiàn),.,40,部分撕裂X線造影的表現(xiàn),肱骨外上方的關(guān)節(jié)囊不規(guī)則，見裂隙或龕影。對部分撕裂診斷的準確率為2045。,相應(yīng)的MRA,正常,.,41,部分撕裂CT造影的表現(xiàn),和X線相似，表現(xiàn)為局

13、限性的龕影，并在一定的程度上顯示肩袖的變細。,.,42,部分撕裂MRI平掃的表現(xiàn),T1WIPDWI信號增高，T2WISTIR信號也見增高，但未貫穿全層。同時可見韌帶變細，肩峰三角肌下滑囊積液。,滑囊積液,相應(yīng)的MRA,.,43,部分撕裂MRI造影的表現(xiàn),韌帶變細，其關(guān)節(jié)面緣見龕影形成，其診斷的準確率高于上述的其他的檢查方法：,.,44,部分撕裂case 1,.,45,肩袖完全撕裂X線造影表現(xiàn),造影時見造影劑外滲，進入肩峰三角肌下滑囊，在肱骨外上方形成半月形影，有時可見肩袖的斷端，但對裂口的顯示欠準確。,正常,.,46,肩袖完全撕裂CT造影表現(xiàn),肩峰三角肌下滑囊被造影劑充盈，見肩袖的斷端、裂口、

14、肌腱的退縮，但不如MR造影清晰。,.,47,肩袖完全撕裂MRI平掃表現(xiàn),T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續(xù)性中斷，因常伴有關(guān)節(jié)和滑囊的積液而在T2WI上產(chǎn)生關(guān)節(jié)造影樣效果。,.,48,肩袖完全撕裂MRI造影表現(xiàn),肩峰三角肌下滑囊被造影劑充盈，比CT造影更為清晰地顯示肩袖的斷端、裂口、肌腱的退縮、肌肉的萎縮。,T1WIC,T1WIC,.,49,肩袖完全撕裂,肩袖撕裂的大小可以通過描述受累的肌腱大數(shù)目來估計。最為簡單的方法是在冠狀面和矢狀面上或關(guān)節(jié)造影中測量。,.,50,肩袖完全撕裂,肩袖撕裂的繼發(fā)性改變(肌腱分離、肌腱回縮、三角肌下肩峰下滑囊積液)可引起誤診，因此有關(guān)這些繼發(fā)性征象出現(xiàn)率的

15、有關(guān)知識將有助于那些疑難病例的診斷,Farley等發(fā)現(xiàn)，肩袖完全撕裂的病例中出現(xiàn)肌腱分離和肌腱回縮的機率分別是71和77；三角肌下滑囊出現(xiàn)積液的機率是94。對于完全性撕裂，肩峰下滑囊出現(xiàn)積液的敏感性高（93），但是肌腱連續(xù)性中斷的特異性高（96）。,.,51,肩袖完全撕裂(case1）X線造影,正常,.,52,肩袖完全撕裂(case1） CT造影,.,53,肩袖完全撕裂(case1） MRI平掃,.,54,肩袖完全撕裂(case1） MR造影,.,55,肩袖完全撕裂(case2）X線造影,正常,.,56,肩袖完全撕裂(case2） CT造影,.,57,肩袖完全撕裂(case2） MRI平掃,.,58,肩袖完全撕裂(case2） MR造影,.,59,肩袖完全撕裂(case3）X線造影,正常,.,60,肩袖完全撕裂(case3） CT造影,.,61,肩袖完全撕裂(case3） MR造影,.,62,肩袖完全撕裂(case4）X線造影,正常,.,63,肩袖完全撕裂(case4） MRI平掃,.,64,肩袖完全撕裂(case4） MR造影,.,65,對于部分撕裂和退變的鑒別要點是在SET1WI、PDWI和SET2WI中的信號差異：兩者的SET1WI、PDWI均增高，而撕裂的SET2WI信號有增高而退變者不升高。,.,66,用