1、2013年慢性便秘診治指南,2003年南昌全國便秘專題研討會制定了我國慢性便秘的診治指南，對規(guī)范臨床醫(yī)師診斷和治療慢性便秘起到了積極的作用。 基于已發(fā)表的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)，2007年該指南在揚州第1次被修訂。,慢性便秘的定義,便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。 排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。 排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。 慢性便秘的病程至少為6個月。,流行病學(xué),隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會心理因素影響，慢性便秘患病率有上升趨勢。 我國成人慢性便秘的患病率為4%-6%，并隨年齡增長而升高。 60歲以上人群慢性便秘的患病率可高達(dá)22

2、%。 女性患病率高于男性，男女患病之比為1：1.22-1:4.56。,慢性便秘的相關(guān)因素,工作壓力 精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件） 性別（女性） 低BMI 文化程度低 生活在人口密集區(qū) 飲食習(xí)慣：低纖維素食物、液體攝入減少 濫用瀉藥：濫用瀉藥可加重便秘,慢性便秘的危害,慢性便秘與肛門直腸疾?。ㄈ缰?、肛裂及直腸脫垂等）關(guān)系密切。 在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺 疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用 在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡 影響生活質(zhì)量，部分患者濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)，增加了醫(yī)療費用,病因及相關(guān)因素,慢性便秘可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器

3、質(zhì)性疾病，不少藥物也可引起便秘（表1）。,表1,慢性便秘的診斷,慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒羅III標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的癥狀和病程（表2）。慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。,注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行體格檢查：可為慢性便秘進(jìn)一步診斷提供重要的信息。應(yīng)特別注意全面詢問便秘的癥狀、嚴(yán)重程度以及患者對便秘癥狀的感受、便秘對患者生活質(zhì)量的影響。同時要注意收集患者飲食結(jié)構(gòu)、對疾病的認(rèn)知程度和精

4、神心理狀態(tài)等情況。 對慢性便秘患者的體格檢查包括全身檢查、腹部檢查和肛門直腸指檢。腹部檢查時要特別注意有無腹部壓痛、腹部包塊等。肛門直腸指檢簡便、易行，通過指檢可了解有無肛門直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能。 糞常規(guī)和隱血試驗應(yīng)作為慢性便秘患者的常規(guī)檢查和定期隨訪項目。,全面詢問病史,不同的癥候群提示可能的病理生理機制 伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索 慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致或加重便秘的主要原因,便秘的癥狀 嚴(yán)重程度 對便秘癥狀的感受 生活質(zhì)量的影響 飲食結(jié)構(gòu) 對疾病的認(rèn)知程度 精神心理,肛 門 直 腸 指 撿,初步了解肛門直腸的器質(zhì)性病變，如直腸息肉、直腸癌、肛瘺等,

5、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能,鑒別診斷,對年齡大于40歲，有報警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要時的實驗室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查以明確是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸的形態(tài)學(xué)改變。 報警征象：便血、糞便隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腫瘤家族史,功能性便秘的診斷,功能性便秘的診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表2)。便秘型 腸易激綜合征（IBS-C）也屬于功能性疾病引起的便秘，其診斷需符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。,功能性便秘的分型及主要表現(xiàn),慢傳輸型便秘（STC）：結(jié)腸傳輸延緩，排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費力

6、 排便障礙型便秘：排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需手法輔助排便等。排便障礙型便秘的診斷應(yīng)在符合功能性便秘的基礎(chǔ)上有肛門直腸排便功能異常的客觀證據(jù)（表3），分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)力不足2個亞型 混合型便秘：存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù) 正常傳輸型便秘（NTC）：IBS-C多屬這一型，患者腹痛、腹部不適與便秘相關(guān),表3,便秘嚴(yán)重程度的判斷,中度,癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調(diào)整，短時間用藥可恢復(fù)正常排便,便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響生活、工作，需藥物治療，不能停藥或藥物治療無效,輕度,重度,腸道動力、肛門直腸功能的檢測,結(jié)腸傳輸試驗：隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X線

7、的標(biāo)志物（如直徑l mm、長lO mm的標(biāo)志物20個 ），簡易法于48小時拍腹部平片1張，若48小時時大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸上，可在72小時再攝片1張。根據(jù)標(biāo)志物的分布計算結(jié)腸傳輸時間排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。 測壓法：肛門直腸測壓 球囊逼出試驗：可反映肛門直腸對球囊的排出能力，健康人可在60s內(nèi)排出。 排糞造影：通常采用X線法，即將一定劑量的鋇糊注入直腸，模擬生理性排便活動，動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。 其他檢查：肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查：能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索。應(yīng)用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或神經(jīng)源性。

8、,腸道動力和肛門直腸功能檢測所獲數(shù)據(jù)雖不是慢性便秘臨床診斷和治療所必需的資料，但對腸道和肛門直腸功能科學(xué)評估、便秘分型，治療方法選擇、療效評估是必要的。,治療,治療的目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動力和排便生理功能?？偟脑瓌t是個體化的綜合治療，包括推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)；對有明確病因者進(jìn)行病因治療；需長期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉藥；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并對手術(shù)療效作出客觀預(yù)測。,治療方法,調(diào)整生活方式 藥物治療 精神心理治療 生物反饋治療 其他：益生菌、中藥（包括中成制劑和湯劑）、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療 手術(shù)治療,調(diào)整生活方式, 合理

9、膳食：推薦每日攝入膳食纖維25-35mg 多飲水：每日至少飲水1.5-2L 運動：適度運動（老年人和長期臥床病人尤為重要） 建立良好的排便習(xí)慣：建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾,藥物治療,選用通便藥時應(yīng)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（表4）、安全性、藥物依賴性以及價效比。避免長期使用刺激性瀉藥。,表4 便秘治療藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),容積性瀉藥（膨松藥）,通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起到通便作用，主要用于輕度便秘患者 常用藥物：歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等 服藥時應(yīng)補充足量的液體,滲透性瀉劑,在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，

10、可用于輕中度便秘患者 常用藥物：聚乙二醇、不被吸收的糖類（乳果糖）和鹽類瀉藥（硫酸鎂）,刺激性瀉藥,包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等 酚酞：可能有致癌作用，已撤出市場 蒽醌類瀉藥長期使用可致結(jié)腸黑病變，與結(jié)腸腫瘤的關(guān)系尚存爭議 建議：短期間斷使用刺激性瀉藥,短期服用安全有效,促動力藥,促動力藥作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對STC有較好的效果。,促分泌劑,刺激腸液分泌，促進(jìn)排便 包括：魯比前列酮、利那洛肽,目前國內(nèi)尚未上市,灌腸藥和栓劑,通過肛內(nèi)給藥，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，便秘合并痔者可用復(fù)方角菜酸酯制劑。,

11、精神心理治療,推薦：慢性便秘患者需要進(jìn)行心理社會評估，酌情給予一般心理治療、認(rèn)知行為治療 可予合并明顯心理障礙的患者抗焦慮抑郁治療 存在嚴(yán)重精神心理障礙患者避免選擇多靶點作用的抗焦慮抑郁藥物，注意個體敏感性和耐受性的差異,生物反饋治療,循證醫(yī)學(xué)證實盆底肌功能障礙的有效治療方法（I級推薦，A級證據(jù)） 混合型便秘患者先給予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉劑 生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量。,其他,益生菌：有文獻(xiàn)報道益生菌能改善慢性便秘的癥狀 中藥：能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 針灸 按摩推拿 骶神經(jīng)刺激治療,手術(shù)治療,真正需要手術(shù)的病人非常少

12、的，當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活且經(jīng)過一段時間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。 對經(jīng)檢查明確顯示存在形態(tài)和（或）功能性異常者，有針對性地選擇手術(shù)方式。,特殊人群便秘的治療,老年人 妊娠婦女 兒童 糖尿病患者 終末期患者,老年人,缺乏運動、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，注意改變生活方式。 首選容積性導(dǎo)瀉藥和滲透性瀉藥 對嚴(yán)重便秘患者，可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。,孕婦,調(diào)節(jié)生活方式（增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運動 ） 容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用 如果以上無效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見致畸報道

13、蒽醌類瀉藥與先天性畸形有關(guān)；番瀉葉可進(jìn)入乳汁；蓖麻油可引起子宮收縮，應(yīng)避免使用,兒童,基礎(chǔ)治療：家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練 容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇 糞便嵌塞者可選用開塞露或溫開水氯化鈉溶液灌腸,糖尿病患者,容積性瀉藥 滲透性瀉藥 刺激性瀉藥,終末期患者,終末期患者發(fā)生便秘與運動和進(jìn)食減少、使用阿片類藥物等有關(guān)，預(yù)防性應(yīng)用瀉藥極為重要 不建議單純使用容積性瀉藥 使用藥物劑量少且副作用少的方法是刺激性瀉藥聯(lián)合滲透性瀉劑或潤滑性瀉劑 有文獻(xiàn)報道，外周一阿片受體拮抗藥甲基納曲酮和促分泌藥魯比前列酮對阿片類藥物引起的便秘有效。,分級診治,我國大多數(shù)慢性便秘患者是在基層醫(yī)療機構(gòu)接受診治，根據(jù)病

14、情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級診斷分層治療，既能正確診斷、合理有有效治療，又可減少不必要的檢查、降低診治費用。 共分三級，三級診治流程圖見圖1,一級診治,適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史（特別注意用藥史）、體格檢查，行肛門直腸指檢，糞便常規(guī)檢查，包括隱血試驗。若患者年齡40歲有報警征象、對疾病過度擔(dān)心者，可進(jìn)行輔助檢查以明確器質(zhì)性疾病并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗治療。強調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療，慎用引起便秘的藥物，根據(jù)患者便秘特點選用容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動力藥，療程為2至4周。若治療無效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥,二級診治,主要的對象是經(jīng)驗性治療無效的患者，可酌情選擇進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗、肛門直腸測壓和（或）球囊逼出試驗，并初步評估心理狀 況，確定便秘類型后進(jìn)一步選擇治療方案?；旌闲捅忝鼗颊呦冗M(jìn)行生物反饋治療，無效時加用瀉劑。,三級診治,主要對象是對二級診治無效的患者。注意患者是否已經(jīng)改變不合理的生活方式和排便習(xí)慣、有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸、肛門直腸形態(tài)異常。注意患者的