1、大面積腦梗死的診斷和治療，鄭州學院橋第一附屬醫(yī)院神經內科赫明，一，概念，還沒有統(tǒng)一標準，一般是頸內動脈主干，大腦中動脈主干或皮質分支完全中風，前大腦動脈梗塞，脊椎紀寧動脈主要梗塞。腦梗塞面積直徑5.0厘米，或梗塞超過兩腦葉或腦梗塞波及范圍大于同側1/2或2/3的區(qū)域。第二，流行病學，發(fā)病率：所有缺血性中風的3-15是高死亡率和嚴重障礙的主要原因。死亡率從17到80。與梗塞范圍有密切關系。如果整個大腦中動脈范圍(complete MCA)梗塞，死亡率為20 25，狀態(tài)惡化到42 70，3，病理生理機制。-腦水腫，細胞毒性水腫：腦缺血缺氧后，鈉、鉀、氯化泵的能量ATP很快就會枯竭，泵功能喪失，細胞

2、內鈣、鈉、氯化物和水的維持會導致細胞水腫。細胞內液體的滲透壓高于細胞外液血管性腦水腫。細胞膜離子泵失敗，缺血和缺氧持續(xù)的情況下，血腦屏障被破壞，形成血管系統(tǒng)腦水腫。腦水腫發(fā)生時間，腦水腫在腦組織受損后立即發(fā)生，24小時后最明顯。缺血水腫72小時達到最高點，從病小部位擴大到腦室部位和鄰近區(qū)域。水腫期通常為34周。據(jù)報道，早期：水腫半球向相反方向移動，腦出血患者的MRI中中線移動10mm，中線移動5mm以下，生存的90%是可能的。腦水腫患者5-10毫米能拯救75%以上生命的機會；但是中線超過10毫米的患者只有大約10%的生存可能性。這項研究不僅代表了腦出血脫水治療的新觀點，對不同性質的腦水腫脫水治

3、療及預后也有很大的指導。腦水腫的影像表現(xiàn)，4，林爽方面，頸內動脈主干，大腦中動脈主干或皮質分支完全中風：病變一側完全偏癱，部分感覺障礙，失明，語言障礙，面向病變的癱瘓。脊椎紀寧動脈主干：意識障礙、肢體麻痹和大部分腦神經麻痹；附件：OCSP分類體系、腦水腫(2-5天)、腦疝、梗塞范圍擴大、出血性梗塞、癲癇發(fā)作、其他內科并發(fā)癥等癥狀進展惡化。沉重的征兆：伴隨瞳孔變化和其他腦疝跡象的意識障礙。如果完全性MCA或前腦動脈ACA梗死沒有伴隨或伴有繼發(fā)性大面積腦水腫，會發(fā)生嚴重的中央線移位，顳葉疝被稱為“惡性大腦中動脈綜合征”，在上一報告中死亡率高于80%，近50%，5，影像學，CT:CT掃描最常見的早期

4、神經影像檢查，早期腦梗死MCA高密度特征(M1段血栓或栓塞的標記)島葉邊緣或微核灰色邊界的消失腦溝淺，早期腦梗塞CT征象-1，MCA高密度M1段血管閉塞的標記(血栓或栓塞)，早期腦梗死CT征象-2，皮質發(fā)病5h，DWI顯示病變，5d后MRI-T2顯示最終梗塞、早期腦梗死CT變化的意義，發(fā)病6h內82名MCA區(qū)缺血患者出現(xiàn)此征象，其存在與溶栓后出血性轉化的危險密切相關。 在NINDS rt-PA檢查中，如果CT有水腫或占位跡象，溶栓后出現(xiàn)癥狀，出血的危險會增加8倍，但如果溶栓后不良結果發(fā)生的危險增加，則與獨立無關。預后不良的CT征象MCA血供區(qū)50%以上出現(xiàn)低密度變化和局部腦水腫癥狀(溝消失，外

5、側腦室壓迫)。其他顱內壓監(jiān)測，如敏感度(61%)、特異性94%(Level lII)、MRI、MRA、CTA TCD連續(xù)性，有助于預測患者的預后，但目前，如果那些患者使用顱內壓監(jiān)測，則有助于預測預后(Level IV)、腦梗死48小時后CT顯示明顯病變，CBF，例1。左側MCA支配區(qū)域梗塞，TTP，增強CT，例2。左側MCA支配區(qū)域梗塞，增強CT，CBF，MTT，follow up CT，acute 24 h 7 d 30-60d，Adc，ischemia time course，腦水腫，治療目標減少顱內壓。預防和治療疝的形成，保持適當?shù)哪X灌注壓力。歐洲中風促進會中風治療指南-03，建議，中風

6、后最初2448小時內發(fā)生的缺血性腦水腫的主要原因是中大型腦動脈完全梗塞的年輕患者，通過標準治療，即使腦水腫和腦壓增加，癥狀發(fā)生后24天內可能會導致80%患者的腦疝，甚至死亡，有腦疝癥狀的人(IV級證據(jù)，c級) c級)大面積半球梗死的外科減壓和切除病變，為挽救生命的措施幸存者保持獨立生活(III級證據(jù)，(c級)，(1級)延長頸部，防止其回流到頸靜脈(如5葡萄糖數(shù))(level) 排除在不刺激患者的情況下加劇顱內壓上升的因素，如低氧濃度、高二氧化碳濃度或高體溫等。(2)我的減壓術，甘油可以降低死亡率(level)甘露醇至今還不支持使用這種藥。可以改善腦卒中患者預后(level-IV B)白蛋白結合

7、尿。巴比妥有減少腦壓的作用，一般效果不多，臨床試驗不能顯示使用后患者預后好轉，過度換氣速度快，狀態(tài)危急時可用。將PaC02降低到5-10 mm Hg會降低25-30的顱內壓，目標PaC02將在30-35 mm Hg之間。輕微低體溫癥(3234)引起的顱內壓和改善結果(level to)可以降低，不推薦的藥物、類固醇臨床試驗的證據(jù)顯示腦梗死后腦水腫不能治療，降低了腦壓(level)，不建議。反復使用速尿、高滲脫水劑的副作用、注射斑點狀現(xiàn)象藥物的血管局部疼痛靜脈炎或血栓(肝靜脈)后，由于血液容量減少而引起的低血壓高滲并發(fā)癥(急性腎功能衰竭或高滲昏迷)廣義血腦屏障障礙患者在投毒后水腫加重、高滲脫水劑

8、的副作用、滲透壓利尿作用導致低鉀、低血心血管功能不全患者服藥后血量增加，血壓升高導致心力衰竭糖尿病引起高血糖非酮昏迷，高死亡率，嚴重并發(fā)癥，高滲透壓高血糖非酮昏迷：血糖22mmol/L高血鈉血漿滲透壓350 mOsm/L尿酮(-)沒有嚴重酸中毒，嚴重并發(fā)癥，腎功能衰竭預防急性腎功能衰竭：水分接近平衡裴珉姬血漿滲透壓差異計算超過55 mOsm/L，水分流入量曹征過度差異預防血液監(jiān)測Na、k變化監(jiān)測血甘露醇濃度及血漿滲透壓差異裴珉姬效果條件下，盡量少用甘露醇，對腎病歷史、高血壓、動脈硬化或氨基糖苷類抗生素的人，應密切監(jiān)測血液滲透壓、尿和腎功能的生化變化。，(2)外部減壓、開顱減壓患者惡化后，立即有

9、效的顱內減壓，降低顱內壓，改善腦組織血流，使死亡率降低到30。開顱減壓治療廣泛腦梗死的林爽效果還沒有得到證明。小腦半球大面積梗塞，保守治療死亡率高達80；及時的外科治療，包括腦室引流和開顱，可以將死亡率降低到30(level to)。2 .血壓，中風后2448h時間內高血壓的治療：sbp2220 mmhg和/或DBP120mmHg密切觀察時，sbp2220 mmhg和/或舒張壓120mmHg是短期效果，對腦血管影響較小的降壓藥(水平，c級)，3 .血糖，血糖監(jiān)測，大于16.63mmol/L的情況下要糾正，可以反復注射低劑量胰島素(c級)，4 .水和電解質的平衡，不能注射龍灣區(qū)5葡萄糖，防止血糖和腦水腫。生理鹽水定期監(jiān)測電解質，5 .發(fā)燒，中央高熱物理冷卻感染(a級)肺部是尿路感染，6 .預防下腔深靜脈血栓(DVT)、彈力襪(c級)制動和姿勢，推薦使用四肢肝素等制劑，低分