1、四川大學華西醫(yī)院麻醉科,麻醉前訪視的流程和方法,目 的,評估病情，制定圍術(shù)期管理方案 優(yōu)化身體狀況，改善患者預后 解答疑問，緩解緊張情緒,手術(shù)前病人評估的流程,宣傳欄：紙質(zhì)版手術(shù)間，二線老師 電腦：手術(shù)排程手術(shù)臺次，外科大夫，患者基本信息、住院號（賬號：2110，密碼：111）,查看排班表,排第1位的住院醫(yī)生負責術(shù)前訪視,復習病史,利用住院號進入His系統(tǒng)，獲得病史信息并填寫術(shù)前訪視單 1、一般情況：性別、年齡、身高、體重、主訴、生命體征 2、外科情況：術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式 3、個人史，既往史，以往手術(shù)，麻醉史和治療用藥史 4、輔助檢查：胸片、心電圖（需在紙質(zhì)病歷里查看），血常規(guī)、生化、凝血

2、、血型以及其他檢查結(jié)果。,有備而來 逐項詢問 及時記錄 避免涂改 做事留名 是：陽性 否：陰性,全身情況,Patient,訪視患者,外科情況,合并癥,麻醉相關(guān),一 全身情況,精神狀態(tài)，意識，發(fā)育營養(yǎng) 有無貧血、脫水、水腫、發(fā)紺、發(fā)熱、過度消瘦或肥胖,二 外科情況,手術(shù)方式 手術(shù)部位、切口、體位 切除臟器范圍 手術(shù)難易程度 預計出血程度 手術(shù)需時長短 手術(shù)危險程度,外科情況,包塊的位置、大小 與周圍組織的關(guān)系 是否影響到器官功能 （呼吸、循環(huán)） 預計是否可能大量失血,腹部包塊,患者以“體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月”入院。 包塊位于什么部位？大??？與周圍組織的關(guān)系？（尤其是與血管）增強后有無強化？ 術(shù)前診

3、斷考慮包塊是什么性質(zhì)？患者有沒有發(fā)作性高血壓表現(xiàn)？血液兒茶酚胺檢查結(jié)果如何？,腹部包塊,縱膈腫瘤,患者以“活動后氣緊2月”來院。入院后胸部CT提示：縱膈腫瘤 是否壓迫到氣道，壓迫的程度如何，患者有無氣道梗阻的表現(xiàn)，是否與體位有關(guān)，是否存在夜間呼吸困難 是否壓迫到大血管、心臟，患者是否存在強迫體位，上腔靜脈綜合征,三 合并癥,并存疾病及嚴重程度 當前的治療情況 近期的檢查結(jié)果 是否需要進一步實驗室檢查 是否有相關(guān)科室會診意見,合并癥,心血管風險的評估,其他系統(tǒng)（按照訪視單逐一問診）,高血壓,發(fā)現(xiàn)高血壓多少年了 血壓最高多少，有何癥狀？ 有無正規(guī)診療，是否服藥控制，具體藥物和劑量，血壓控制如何 入

4、院后是否監(jiān)測和調(diào)整藥物（利血平停藥時間） 有無合并靶器官損害（高心病、腦梗等）,胸痛（冠心病 ）,病程，心絞痛的誘發(fā)因素，疼痛的性質(zhì)、部位，持續(xù)時間，加重或緩解的因素，是否有夜間發(fā)作 是否合并心累、氣緊，陣發(fā)性呼吸困難，是否存在黑朦、暈厥 是否存在陳舊性心梗，是否安置心臟支架 是否正規(guī)治療，服用哪些藥物（抗凝藥） 相關(guān)檢查: 心電圖 超聲心動圖 冠脈CT冠脈造影,NYHA 心功能評級,級,II級,III級,患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。,心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。,體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，

5、但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。,IV級,心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,問診：一口氣可以上幾層樓？,哮 喘,有多少年了，誘發(fā)因素，發(fā)作情況，喘憋、呼吸困難的程度，發(fā)作時是否伴大汗、紫紺、發(fā)作持續(xù)時間，緩解因素，發(fā)作頻率，以及夜間發(fā)作情況。 是否正規(guī)診療，如何控制，是否采用吸入性激素 相關(guān)檢查：胸片，胸部CT，血氣分析，肺功能檢查，支氣管激發(fā)試驗,哮喘急性發(fā)作期輕重度的判斷,輕度 中度 重度 危急氣短 行走時 稍事活動 休息時體位 可以平臥 喜坐位 聳肩俯坐說話方式 成句有 中斷 單字 不能說話神志 可有焦慮 可有焦慮或煩躁 焦慮

6、煩躁 嗜睡或意識模糊出汗 常無 可有 大汗淋漓呼吸頻率 稍增加 增加 常30次/min 輔助呼吸肌常 無 可見 常見 胸腹矛盾運動收縮與三凹征哮鳴音 散在呼氣末 響亮彌散 響亮彌散 減弱或消失脈搏（次/分） 120 120或心動過緩奇脈（吸氣時 無 可出現(xiàn) 常出現(xiàn) 消失收縮壓下降） 1.33kPa 1.333.33kPa 3.33kPa 25mmHg) （呼吸肌疲勞）,哮喘的分期與嚴重度分級,非急性發(fā)作期 （1）間歇：間歇、短暫的癥狀2次/月，PEF或FEV180%預計值（或本人最佳值），PEF變異率20%30%，用支氣管擴張劑后PEF可正常。 （3）中度：每日均有癥狀，活動受限，夜間哮喘.每

7、周1次，PEF為60%80%預計值（或本人最佳值），PEF變異率30%。 （4）重度：癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁，一年內(nèi)曾有住院或嚴重的發(fā)作。PEF30%。,四 麻醉相關(guān)情況,既往麻醉史：插管困難，麻醉藥過敏，惡性高熱 椎管內(nèi)麻醉：脊柱畸形，凝血功能，既往穿刺史 氣道： LEMON 法則,LEMON 法則 Look externally. Evaluate the 3-3-2 rule. Mallampati. Obstruction? Neck mobility.,Look Externally（外觀檢查）,肥胖（Obesity） 頸短粗（Short bull neck） 高腭弓（High

8、arching palate） 上門牙突出（Prominent Upper Incisors，Buck Teeth） 小下頜（Receding mandible，Dentures） 無牙（Edentulous mouth） 面部畸形（Abnormal facial shape） 面部創(chuàng)傷（Facial trauma）,Evaluate 3-3-2（3-3-2法則）,張口度3指 ，甲頦距3指，甲狀軟骨切跡與舌骨的距離2指,Mallampati評級,Obstruction?（是否存在梗阻因素）,腫瘤 膿腫 血腫 會厭炎 甲狀腺腫大,Neck Mobility頸椎活動度,簽署知情同意書,1. 本人簽字具有法律效力 必須患者委托代理人簽字的情況： 18歲的未成年人（監(jiān)護人），65歲的老年人 沒有受過教育、不會簽字的患者 ASA分級或手術(shù)潛在風險大的患者 . 若有嚴重合并癥或高風險的情況，需額外寫明并讓患者委托人簽字 . 詢問是否需要鎮(zhèn)痛泵并單獨簽字,高血壓藥應服用至手術(shù)當日 降糖藥應停服 術(shù)前禁食時間,告知事項,麻醉方法的選擇 由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法、使用自費藥物。 病情解釋 不主動告訴患者本人其惡性腫瘤病情 或事先詢問其家屬患者是否知曉病情 請問您還有什么問題嗎？,匯報病史,1. 自我介紹 XX老師您好，我是X年級住