1、支氣管哮喘、云南省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科靡壯大，目的要求，1 .熟悉本病的病因和發(fā)病機制，涉及多種炎性遞質(zhì)。 2 .掌握本病氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性特點的臨床表現(xiàn)、病情的推斷、重癥哮喘的表現(xiàn)診斷和鑒別診斷、并發(fā)癥。 3 .掌握本病的發(fā)病機制，采取綜合措施預(yù)防哮喘發(fā)作。 4 .掌握重癥哮喘的處理。 因哮喘和乏力的醫(yī)生死于維也納，貝多芬1770-1827，鄧麗君19531995因哮喘急性發(fā)作死于泰國，美國田徑萬能連接件、美國跳水名將羅加尼，一，定義：呼吸道慢性炎癥反應(yīng)：嗜酸細(xì)胞，肥大細(xì)胞球，t淋巴細(xì)胞等多種炎癥性細(xì)胞球參與氣道高反應(yīng)性：易感性者對各種刺激因子具有氣道高反應(yīng)性。 致敏原或其他因

2、素：不同程度的彌漫性支氣管痙攣粘膜充血水腫粘液分泌細(xì)胞增多，以引起粘膜纖毛功能故障、-氣道收縮狹窄為特征。 二、臨床特點：反復(fù)發(fā)作性胸悶、咳嗽典型呼氣為主的哮喘音伴呼吸困難夜間及清晨發(fā)作頻繁變化可逆性氣流受限的多數(shù)患者在自各兒緩解、平喘治療后緩解、治療失誤及長期反復(fù)發(fā)作等均可產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的呼吸道狹窄。 全球哮喘防治建議(global initiative for asthma，GINA )是哮喘防治的指南。 流行病學(xué)、哮喘呈上升趨勢。 發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療支出都在增加。 由于遺傳和過敏體質(zhì)、氣候環(huán)境、生活條件、職業(yè)等因素的不同，各地感染率不一致： 4.0年代發(fā)達國家的感染率在0.5%左右，但目

3、前世界患病人數(shù)超過1.6億人。 發(fā)達國家比發(fā)展中國家高，農(nóng)村在城市，成年男女的感染率大致相同。 兒童期發(fā)病人員占50%，對學(xué)習(xí)、家庭經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)有很大影響。 近年來，哮喘入院率增加了3倍，死亡率增加了30%。 僅在美國，每年就有約5000人死于哮喘。 哮喘發(fā)病率和死亡率增加的常見原因：漏診是原因之一。 過敏和環(huán)境因素：兒童二手煙民孕期吸煙增加小二哥發(fā)病。 成人12%接觸職業(yè)性致敏原。 去除過敏源和脫離不良環(huán)境可以得到良好的控制。 城市哮喘嚴(yán)重的原因：周圍充滿致敏原，依賴急癥治療的教學(xué)水平低，對疾病和治療缺乏一盞茶知識，不能自我管理。 所有醫(yī)療機構(gòu)在提高疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用，除新藥

4、和常規(guī)藥物外，預(yù)防和教育患者不能忽視。 病因及發(fā)病機制病因：不詳。 遺傳和環(huán)境要素的雙重影響，在遺傳因素的基礎(chǔ)上，往往受到內(nèi)外因素的刺激。 一、遺傳因素：家庭和個人過敏史如家庭哮喘、濕疹、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎等高于組感染率。 迷走神經(jīng)機能亢進、b腎上腺素能受體功能的降低和減少、a腎上腺素能受體功能的亢進，或者其中任一方有作為哮喘的重要原因。 二、誘發(fā)因素：哮喘的發(fā)病和反復(fù)發(fā)作有許多復(fù)雜的綜合因素： 1、吸入物：專一性：吸入花粉、蜱、霉菌、小麥面粉、動物毛發(fā)屑。 吸入藥物、工業(yè)粉塵、工業(yè)瓦斯氣體。 季節(jié)性發(fā)作以吸食花粉、螨蟲和霉菌為主。非專一性：硫酸、氯元素、阿摩尼亞、瓦斯氣體、甲烷、辛辣瓦斯氣體等。

5、 2、感染：細(xì)菌，特別是呼吸機細(xì)小病毒感染。 3、氣候：氣溫、溫度、氣壓、空氣絡(luò)離子各成分與哮喘有關(guān)。 4、藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、消炎痛、美托咪定。 心血管藥物：心安理得、心得體會平坦，阻斷b腎上腺素能受體。 5、食物：魚、蝦、蟹、蛋類、乳類、小盆友明顯，不重要。 6、精神因素：紙花過敏。7、內(nèi)分泌：哮喘患兒可緩解發(fā)育期月經(jīng)性哮喘宮內(nèi)孕后期哮喘緩解。 8、運動性哮喘：容易誘發(fā)劇烈的長跑和牛鼻子。 運動停止后1015分鐘內(nèi)出現(xiàn)，正常細(xì)支氣管、閉塞細(xì)支氣管、正常狀態(tài)和閉塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管斷面、慢性氣道炎癥和支氣管痙攣引起的呼吸困難、哮喘、胸部壓迫感和咳嗽、支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起的管腔狹

6、窄、慢性氣道炎癥管壁腫脹黏液分泌細(xì)胞增加引起的管腔狹窄、哮喘兩個原因，其發(fā)病機制尚不完全清楚。 多認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及神經(jīng)因子等相互作用有關(guān)。 另一方面，抗變態(tài)反應(yīng)： (IAR LAR )過敏體質(zhì)的人接觸致敏原飛機機身t淋巴細(xì)胞經(jīng)漿細(xì)胞生成特異性IgE肥大細(xì)胞球和嗜堿粒細(xì)胞IgE接納體的致敏原和肥大細(xì)胞，與嗜堿性細(xì)胞IgE交聯(lián)細(xì)胞結(jié)合的通透性增加鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，包括組織胺、嗜酸性細(xì)胞趨化因子平滑肌收縮痙攣、粘液分泌增加、血管通透性快速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR):在吸入致敏原后立即反應(yīng)，1530分鐘達到頂峰，2小時后恢復(fù)

7、正常。 晚發(fā)哮喘反應(yīng)(late asthmatic reaction，LAR):接觸致敏原后數(shù)小時乃至數(shù)1.0時間內(nèi)發(fā)生哮喘，臨床癥狀重：二，氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥(AAI ):哮喘的本質(zhì)。 氣道基本病理改變：程度不同的肥大細(xì)胞球、宏命令噬菌體、嗜酸細(xì)胞及中性白血球的浸潤和積聚、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放、氣道黏膜下充血水腫、微血管通透性增加、氣道分泌物增加、支氣管平滑肌收縮痙攣、纖毛上皮剝離、基底膜暴露及杯狀細(xì)胞球增殖。 主要炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子：介質(zhì)類型介質(zhì)和因子名稱迅速釋放介質(zhì)(原發(fā)介質(zhì))組織胺、嗜酸性細(xì)胞趨化因子ECF、中性白血球趨化因子NCF、超氧化物陰離子、5ht、速激肽肽原酶催化劑。 續(xù)

8、發(fā)介質(zhì)白細(xì)胞介素(LT3 )、前列腺素3、凝血酶、血小板激活因子PAF。 肝素、糜爛蛋白酶/胰蛋白酶、過氧化酶、超氧化物歧化酶SOD .三、氣道高反應(yīng)性(BHR ) :體質(zhì)變化與化學(xué)物質(zhì)、藥物接觸引起的支氣管的過渡收縮反應(yīng)。 這是哮喘發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥所致上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損傷所致氣道反應(yīng)性提高。 哮喘患者的氣道反應(yīng)性比正常人高100萬1000倍。 氣道高反應(yīng)性水平可以通過實驗室吸入標(biāo)準(zhǔn)化試劑的激發(fā)反應(yīng)來測定支氣管激發(fā)試驗。 試劑包括膽堿能系統(tǒng)、組織胺、腺嘌呤核苷、低滲透、高滲氣溶膠傳播等藥物試劑。 另一種方法是以最大呼氣中期流速(PEFR )監(jiān)測早晚間變動、PEFR變異

9、率的方法。 肥大細(xì)胞球膜包括B-腎上腺素能受體、腺嘌呤核苷環(huán)化酶催化劑等多種酶催化劑組成的接納體，受到刺激時會激活該酶催化劑，使ATP水解作用在cAMP，后者的上升會穩(wěn)定膜電位，阻止介質(zhì)的合成和釋放，擴張支氣管。 迷走神經(jīng)興奮刺激肥大細(xì)胞球膜上的m膽堿接納體，促使GTP水解作用cGMP，促進媒體排出(血管活性腸肽VIP、一氧化碳、p物質(zhì)、神經(jīng)刺激肽)，使支氣管收縮。 細(xì)胞球內(nèi)cAMP/cGMP的比值直接影響支氣管平滑肌的張力，支氣管的擴張和收縮依賴于細(xì)胞球內(nèi)cAMP/cGMP的比值，提高比值的介質(zhì)和藥物使支氣管擴張，相反使支氣管收縮。IgE、肥大細(xì)胞球支氣管平滑肌收縮致敏原組織胺、ECFPFE

10、CFECF微血管漏出LTS粘膜充血浮腫PGS滲出物閉塞氣道炎癥性細(xì)胞球上皮損傷、脫落神經(jīng)肽、(宏命令噬菌體、嗜酸神經(jīng)終端暴露p物質(zhì)中性白血球)、快速哮喘反應(yīng)(IAR )、AAI、通氣障礙、晚發(fā)哮喘反應(yīng)(LAR )、病理一2、肺泡萎縮，柔軟松散彈性3、支氣管內(nèi)有粘稠痰和黏液栓。 二、鏡下、1、血管擴張； 2 .支氣管壁水腫3，黏液分泌細(xì)胞亢進4，平滑肌肥厚，痙攣5，嗜酸，中性白血球，肺大細(xì)胞球清潤，臨床表現(xiàn)一，癥狀： 1，發(fā)作前有噴嚏、鼻涕等前兆癥狀2，發(fā)作性哮喘、呼吸困難、胸悶、咳嗽、干咳、大量白沫痰3，癥狀在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，數(shù)小時或以支氣管擴張劑緩解，夜間或凌晨發(fā)作4，有咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變

11、異性哮喘的部分青少年運動后出現(xiàn)胸部壓迫感和呼吸困難運動性哮喘的部分小二哥婦女在經(jīng)期出現(xiàn)胸部壓迫感和呼吸困難月經(jīng)性哮喘。 二、生命體征： 1、胸部過脹呈桶狀，叩診呈清音2、兩肺廣泛喘息聲，音調(diào)高，呼氣相為主，呼氣時間長3、重癥哮喘氣道完全閉塞，無喘息聲封閉肺或寂靜肺，呼吸急促，心率快，血壓高，奇脈，胸腹異常運動，噻菌靈。 實驗室及其他檢查一、血液檢查：發(fā)作時嗜酸細(xì)胞上升，并發(fā)感染時白細(xì)胞總中粒細(xì)胞上升。 二、痰液檢查：痰涂片嗜酸細(xì)胞較多，痰培養(yǎng)在合并感染時檢出細(xì)菌。 三、肺功能檢測：發(fā)作時與COPD相同。 流速變慢，肺容積增加。 1、哮喘發(fā)作時呼氣流速的所有指標(biāo)均明顯下降，如FEV1.0、FEV

12、1/FVC、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF。 肺容積增加： Vt、RC、FRC、TLC、FRC/TLC。 四、動脈血瓦斯氣體分析1、嚴(yán)重發(fā)作時，刺激缺氧、PaO2、頸動脈體、主動脈竇化學(xué)感受器過量換氣、PaCO2下降、PH、呼吸性堿中毒。 2、重癥哮喘、病情發(fā)展、氣道阻塞、缺氧、碳封存、呼吸酸。 3 .并發(fā)感染，缺氧顯著時，并發(fā)代酸。 胸部x線： 1，早期哮喘發(fā)作時，雙肺透明度，過膨脹肺氣腫2 .并發(fā)呼吸機部感染，有感染征象。 六、致敏原篩選：種類繁多，不易檢測，專一性差，使用少。 1、特異性致敏原：蜱、花粉、真菌、動物毛發(fā)屑等2 .冷空氣3、物質(zhì)、化學(xué)刺激4 .細(xì)小病毒、細(xì)菌引

13、起的上呼吸道感染； 5、運動等。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1997年我國哮喘診療指南(一)反復(fù)發(fā)作的哮喘、呼氣性呼吸困難、咳嗽、胸部壓迫感，與致敏原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、細(xì)小病毒上呼吸道感染、運動有關(guān)。 (二)發(fā)作時雙肺可聞及散在性或彌漫性哮喘音，音調(diào)高，以呼氣相為主，呼氣時間長。 (3)上述癥狀可通過治療緩解或自我緩解。 (四)其他疾病引起的哮喘、氣喘、胸悶、咳嗽除外。以上典型發(fā)作診斷困難，癥狀不典型者，以咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變異型哮喘，吸入1，支氣管擴張試驗(可逆試驗)陽性： B2-激動劑1.5分鐘后復(fù)查Fe v1，0增加15%以上，F(xiàn)e v1，0增加絕對值200ml。 2、支氣管激發(fā)試驗或運

14、動試驗陽性，即氣道高反應(yīng)性測定：測定組織胺或膽堿能系統(tǒng)霧化吸入、吸入前后通氣功能的變化。 Fe v1，0，0是在吸入1.0部分降低10%所需的組織胺吸入量(陽性7，7，8 umol )。 超過90%的哮喘患者為陽性，但氣道反應(yīng)性增高，非哮喘，必須排除其他氣道炎癥。 3 .其他呼吸機炎癥除外。 二、支氣管哮喘分期： 1、急性發(fā)作期：由于與致敏原接觸或治療失誤，患者呼吸困難、咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀突然地發(fā)作或加重，以呼氣產(chǎn)水量下降為特征，與其發(fā)作時間不同，加重可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)可在數(shù)分鐘內(nèi)威脅生命。 2、慢性持續(xù)時間：多數(shù)患者無急性發(fā)作，1 h內(nèi)出現(xiàn)哮喘、咳嗽、胸部壓迫感等癥狀。 3、緩解期：要么治療，要么沒有治療，癥狀、生命體征消失，肺功能恢