1、疑難病例討論,十月,病史簡介,患者為孔德潮，男，83歲， 2017-09-24因“頭頸部外傷伴疼痛半小時?！比朐海颊哂谌朐呵鞍胄r不慎摔傷致頭頸部受傷，傷后訴頭部及頸部疼痛明顯，伴有四肢麻木，四肢活動困難，頭部有出血，伴有頭痛，由“120”送入我院急診科就診。 既往史：患者既往有高血壓病史10余年，平時口服藥物控制，具體控制情況不詳，2016年在發(fā)現(xiàn)肝臟占位，在外院行介入治療。 入院查體：神志清，精神萎靡，前額部可見兩條長約3cm縱行傷口，局部可見滲血，頸部活動受限，頸托固定在位，心肺及腹部查體未見明顯異常，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力0級，感覺平面消失約在雙側(cè)乳頭平面。 急診查CT：1.前中

2、顱凹多發(fā)骨折伴顱底積氣2.前縱裂大腦鐮左側(cè)結(jié)節(jié)3.上頜骨、鼻骨骨折、副鼻竇積液4.頸6椎體前緣骨折5.頸椎退行性改變6.左側(cè)11肋骨折、12肋扭曲，建議復(fù)查7.肝右前葉致密影，請結(jié)合病史8.膽囊結(jié)石9.右腎囊腫10.左腎周滲出、脾腎隱窩少量積液。,入院診斷：1.頸部損傷：頸髓外傷 2.高位截癱 3.頭皮裂傷 4.顱底骨折 5.腎囊腫 6.膽囊結(jié)石 7.肝占位性病變介入治療術(shù)后。 入院后治療：1.甲基強的松龍500mg q12h(3D);2.翔通營養(yǎng)神經(jīng)；3.泮托拉唑抑酸等治療。 于2017-09-25 查頸椎MRI：椎體邊緣毛糙、變尖，信號欠均，T2WI示多個椎間盤信號減低，C2/3、C3/4

3、、C4/5、C5/6、C6/7椎間隙平面蛛網(wǎng)膜下腔受壓，形成弧形壓跡，橫斷面示C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤后緣局限向后突出壓迫硬膜囊。經(jīng)治療后患者四肢肌力無明顯好轉(zhuǎn)，于2017-09-26 轉(zhuǎn)至八病區(qū)治療，骨科建議手術(shù)治療，患者及其家屬考慮高齡及基礎(chǔ)疾病等情況后決定不做手術(shù)，于2017-09-27轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)治療。,康復(fù)科治療：入康復(fù)科后患者反復(fù)有發(fā)熱，有咳嗽咳痰，查胸部CT示左下肺滲出，予以應(yīng)用先舒抗感染（2.0g q8h），予以甘露醇脫水，甲基強的松龍80mg/qd（3天）。患者發(fā)熱情況無好轉(zhuǎn)，至9-29予以換用羅氏芬、甲硝唑聯(lián)合抗感染，患者仍有發(fā)熱，熱峰最高達

4、到40。 10-03 復(fù)查MRI：1.雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液 2.C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎間盤突出 3.頸3-4椎間盤層面脊髓內(nèi)異常信號影，考慮為脊髓損傷可能。腦脊液(2017-10-02):潘氏試驗:陽性 、葡萄糖:1.04mmol/L、氯化物:115mmol/L、紅細胞鏡檢:滿視野/HP、白細胞計數(shù):3200.00 x106/L、多個核細胞%:85%、單個核細胞%:15%; 腦脊液總蛋白:4778mg/L、腦脊液白蛋白:717mg/L;至10-07患者復(fù)查胸部CT示肺部感染進展。,患者10-8開始出現(xiàn)意識淡漠，處于嗜睡狀態(tài)，并反復(fù)有發(fā)熱; 10-11患者熱峰達40，神志處于

5、昏迷狀態(tài)，并于08:28出現(xiàn)脈氧,血壓下降，心率減慢，約45次/分，予以氣管插管、機械通氣等治療，予以轉(zhuǎn)入ICU治療。 入ICU后予以泰能1.0g q8h抗感染；機械通氣；糾正低鈉血癥后患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，血管活性藥物停用，10-12復(fù)查CT1.兩側(cè)額顳頂部硬膜下積液 2.額骨、中顱凹底、右上頜竇壁骨折；副鼻竇積液 3.兩肺滲出，較前相仿 4.兩側(cè)胸腔積液。 腦脊液(2017-10-12):葡萄糖:1.15mmol/L、氯化物:113mmol/L、白細胞計數(shù):18.00 x106/L、腦脊液總蛋白:1171mg/L、腦脊液白蛋白:512mg/L,并于10-14拔除氣管插管，患者有低熱，但認為感染

6、依據(jù)不足，于當日停用泰能。 10-16患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5，并出現(xiàn)胡言亂語，考慮患者為譫妄狀態(tài)，予以應(yīng)用氟哌利多、右美托咪定等治療。 患者意識障礙逐漸加重，至10-17患者處于中度昏迷狀態(tài)，GCS評分4-5分。 10-16復(fù)查CT1.腦萎縮 2.副鼻竇炎；兩側(cè)中耳炎 3.兩肺滲出、實變；兩側(cè)胸腔少量積液。 腦脊液(2017-10-17):患者再次行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液檢查示葡萄糖基本正常，蛋白、白細胞偏高，顱內(nèi)感染依據(jù)不足，要考慮顱內(nèi)血管等其他病變可能。,10-17加用泰能抗感染。 患者目前處于昏迷狀態(tài)，GCS評分 6分，呼喚睜眼，能發(fā)音，四肢無活動，今日仍有發(fā)熱，熱峰38.9。 20

7、17-10-18 患者神志模糊，患者胃管中有血性液體流出，考慮消化道出血，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改為卡文靜脈營養(yǎng)，并予泮托拉唑40mg*q8h及云南白藥止血治療，動態(tài)復(fù)查患者血常規(guī)及凝血常規(guī)變化。今日繼續(xù)予抗感染、抑酸止血、醒腦、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。昨日夜間脈氧持續(xù)偏低，氧合指數(shù)差，予氣管插管、機械通氣治療，脈氧仍偏低,（2017-10-19 10:55 危急值記錄 患者右肺氣胸壓縮約85%，請胸外科行胸腔閉式引流術(shù)、引出大量氣體后脈氧升高至98%左右，今日下午復(fù)查胸片示右肺組織壓縮約15-20%.兩肺滲出性病變（較前進展）、 2017-10-22 胃管內(nèi)再次吸出暗紅色液體，考慮消化道

8、出血，今日停腸內(nèi)營養(yǎng)，改為靜脈營養(yǎng)，予泮托拉唑抑酸、云南白藥及去甲腎上腺素止血治療，停低分子肝素抗凝 現(xiàn)患者仍反復(fù)高熱，查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕羅音，心律齊，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力0級，病理反射未引出，四肢輕度水腫,腦脊液,10-02:潘氏試驗:陽性 、葡萄糖:1.04mmol/L、氯化物:115mmol/L、紅細胞鏡檢:滿視野/HP、白細胞計數(shù):3200.00 x106/L、多個核細胞%:85%、單個核細胞%:15%; 腦脊液總蛋白:4778mg/L、腦脊液白蛋白:717mg/L 10-12:葡萄糖:1.15mmol/L、氯化物:113mmol/L、白細胞計數(shù):18

9、.00 x106/L、腦脊液總蛋白:1171mg/L、腦脊液白蛋白:512mg/L 10-17:葡萄糖:3.73mmol/L、氯化物:116mmol/L、紅細胞鏡檢:0/HP、白細胞計數(shù):40.00 x106/L、多個核細胞%:30% 、單個核細胞%:70%、腦脊液總蛋白:1040mg/L、腦脊液白蛋白:467mg/L。 腦脊液進行兩次墨汁染色陰性，碳酸桿菌陰性。,目前診斷,1.肺部感染 2.脊髓損傷（C4，ASIA分級 B級） 3.頭皮裂傷 4.顱底骨折 5.肝占位性病變術(shù)后 6.高血壓病 7.膽囊結(jié)石 8.蛛網(wǎng)膜下腔出血 9.陣發(fā)性房顫 10.呼吸衰竭 11.低鈉血癥 12.中樞系統(tǒng)感染？

10、 13.譫妄。,疑點,你認為患者意識障礙的原因是什么?= 難點 如何做好該患者呼吸道的管理？=,意識障礙(disturbance of consciousness),一、重點：意識障礙不同程度的表現(xiàn)： 嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷(輕、 中、重度)、譫妄。 二、定義：人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的 識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于 高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺 和運動)受損所引起，嚴重者昏迷。 三、病因 1、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中 毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲 病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。,2 、顱腦非感染性疾病 (1)腦血管疾病：腦缺血、腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。 (

11、2)腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。 (3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、 外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。 (4)癲癇,3、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦 病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。 4、心血管疾?。褐囟刃菘恕⑿穆墒СＲ?起Adams-Stokes綜合癥等。 5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中 毒、低鈉血癥等。,6、外源性中毒：安眠藥、有機磷殺蟲藥、 氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒。 7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、 日射病、高山病、觸電、淹溺等。,四、發(fā)生機制 腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意識障礙。

12、,五、臨床表現(xiàn) 1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入 持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正 確回答和做出各種反應(yīng)，但當剌激去 除后又很快入睡。,2、意識模糊：較嗜睡為深。意識水平輕 度下降。能保持簡單的精神活動，但 對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障 礙。 3、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。強剌激(壓眶、搖曳)可喚 醒，但很快又入睡。醒時答話含糊。,4、昏迷：嚴重意識障礙。表現(xiàn)為意識持 續(xù)的中斷或完全喪失。 (1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主 運動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛 剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮 等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反 射、眼球運動、吞咽反射可存在。,(2)

13、中度昏迷：對周圍事物及各種剌激均 無反應(yīng)，對于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御 反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射 遲鈍，眼球無運動。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種剌 激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。,5、譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng) 中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識 模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、 錯覺)、躁動不安、言語雜亂。,六、伴隨癥狀 1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于 重癥感染性疾??；先有意識障礙后有 發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 巴比妥類藥物中毒。 2、伴呼吸減慢：嗎啡、巴比妥類、有機 磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。,3、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物 等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。

14、 4、伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥 類、有機磷殺蟲藥中毒等。 5、伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房 室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。,6、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、 腎炎等。 7、伴低血壓：各種原因的休克。 8、伴皮膚粘膜改變：出血點、淤斑、紫 癜見于嚴重感染和出血性疾病。 9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔 出血。,10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占 位性病變。 七、問診要點 1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病 程、程度； 2、有無上述伴隨癥狀； 3、既往病史； 4、有無服毒或毒物接觸史。=,ICU患者的呼吸道管理及討論預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎措施,主要內(nèi)容：,1、人工氣道及

15、環(huán)境的管理。 2、胸部物理治療。 3、吸痰。 4、氣囊的管理。 5、氣道濕化。 6、討論我科預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的措施。,人工氣道,氣管切開 標準氣管切開術(shù)（ST） 經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT） 氣管插管 經(jīng)口 經(jīng)鼻,經(jīng)口和鼻氣管插管的優(yōu)缺點比較：,人工氣道套管位置的管理,1、氣管插管后應(yīng)排胸片，調(diào)節(jié)插管位置，使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2CM左右。 2、有效固定，外露長度每班測量并記錄，以防插管進入一側(cè)支氣管，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足肺不張或插管脫出。,氣管切開套管位置管理,切口不宜過大過低，否則易脫出。套管系帶松緊適宜，以能伸入一小指為宜，其松緊度應(yīng)定時檢查并調(diào)整。松了起

16、不到固定作用，過緊導致頸部皮下氣腫或血腫，容易勒破皮膚，嚴重者影響呼吸。,環(huán)境的管理,通風良好。 嚴格探視，避免交叉感染。 空氣消毒每日2次、地面消毒液34次/天擦拭，有條件者層流消毒。 洗手條件良好 溫度：2022 濕度：5060%,胸部物理治療(chest physiotherapy,CPT),通過胸部綜合護理技術(shù)的應(yīng)用,指導病人自主呼吸訓練,達到改善呼吸功能,控制呼吸道感染,促進病人康復(fù)的一系列措施。包括深呼吸、咳嗽、胸部扣擊、體位引流和機械吸引、膨肺等。,胸部叩擊：,系指將手固定成背隆掌空的杯狀，以3-6Hz的頻率有節(jié)奏的反復(fù)叩擊痰液潴留肺段的相應(yīng)胸壁，使粘稠分泌物松動。,胸廓振動：,

17、當患者緩慢呼氣時，護士用手以4-5Hz的頻率振動胸壁或用胸部振痰機以40Hz的頻率快速振動胸壁。胸廓叩擊或振動可以改善纖毛活動，增進黏液傳輸率，促進排痰。,體位引流：,是胸部物理治療的重要手段之一，根據(jù)受累肺段的具體位置調(diào)整患者體位，使其支氣管開口向下，促進分泌物排出到主氣道，輔助以叩背或胸部振蕩，效果會更好，但應(yīng)預(yù)防健側(cè)肺的污染，并考慮到患者血流動力學的穩(wěn)定和體能的承受力，以及身體其他部位的損傷對治療體位的耐受力。,輔助咳嗽排痰：,咳嗽不僅是一種臨床癥狀，也是肺臟最初始的防御機制，在ICU，如果患者的咳嗽反射減弱或缺失，將產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和后果，包括氣道分泌物變稠和氣道內(nèi)氣體的流速改變，導

18、致肺膨脹不全、氣體交換障礙甚至發(fā)生肺炎。因此，輔助咳嗽排痰是危重患者氣道管理中非常重要的治療措施。,吸痰的護理程序：,1、吸痰前評估：首先判斷有無痰液潴留及部位，判斷是否需要加濕。 2、根據(jù)病情調(diào)整患者體位，振顫拍背使痰液向中心移動，進行吸引。 3、吸痰后評價：根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果、胸片、肺部聽診判斷吸痰結(jié)果。,吸痰目的和意義,保持呼吸道通暢，減少氣道阻力。 防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎。 防止分泌物干結(jié)脫落而阻塞氣道。 呼吸道分泌物性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)對于指導選用抗生素和濕化溫化器的調(diào)節(jié)有一定的價值。,注意事項：,、嚴格注意無菌操作。洗手戴口罩和無菌手套，使用一次性吸痰管，一次一根，專人

19、專用，用畢集中黃色垃圾袋中統(tǒng)一處置。沖洗液嚴格無菌，盛有沖洗液的換藥碗應(yīng)分別標明“口鼻腔”和“氣管”字樣，不得混淆使用。要“視氣管如血管”。 2、吸痰順序：先吸凈氣管，再吸口鼻腔分泌物 3、吸痰管的外徑不得超過氣管內(nèi)導管內(nèi)徑的1/2，導管長約40-50cm，并超過導管遠端45cm。,注意事項：,、非定時吸痰，原則是有痰即吸，痰量不多時每2-3h吸引一次。盡量減少吸痰次數(shù)。 5、吸痰手法 吸痰時動作要快而輕柔，每次不得超過15秒， 吸痰管進入時阻斷負壓，負壓應(yīng)50mmHg，不可過大，以免損傷氣道黏膜。尤其對于支氣管哮喘的病人，應(yīng)避免刺激，防止誘發(fā)支氣管痙攣。采用旋轉(zhuǎn)提拉式手法，痰多時，不宜一次吸

20、凈，間隔23分鐘再吸，以免病人缺氧。,注意事項：,、吸痰前后應(yīng)用簡易氣囊加壓給氧或通過呼吸機吸純氧2-3分鐘。缺氧給機體造成嚴重危害，重要臟器對缺氧十分敏感，耐受性差，腦循環(huán)中斷10S，腦內(nèi)氧儲備即耗盡，神志可消失。 7、禁止直接用接頭吸痰。接頭不能污染，鹽水沖洗干凈后用頭皮針或止血帶保護。 8、吸痰時嚴密觀察病情，遇有阻力，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,吸痰的并發(fā)癥,低氧血癥 氣道黏膜損傷 繼發(fā)感染 支氣管痙攣 迷走神經(jīng)興奮致心律失常和低血壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病,痰液粘稠度分度,吸痰時根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整氣管滴藥量。根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭內(nèi)的性狀及附著情況，將痰液的粘稠度分為三度。

21、 度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示試管滴藥過量，應(yīng)適當減少滴藥量和次數(shù)。 度(中度粘痰)：痰液外觀較度 粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)適當增加滴藥量和次數(shù)。,痰液粘稠度分度,度(重度粘痰)：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水充凈。提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水，需加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時加大輸液量。尤其對哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丟失，呼吸道干燥，痰液粘稠，會出現(xiàn)無痰假象。加大氣管滴藥量后，會吸出大量粘稠痰或痰痂。這種情況很

22、多見，需注意。,氣囊的管理,氣囊的作用 1、保持氣道的密閉，保證正壓通氣時不漏氣。 2、防止上呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物返流引起誤吸。 氣囊的選擇 高容低壓型（HVLP） 低容低壓型（LVLP）,氣囊充氣及囊內(nèi)壓（CP）監(jiān)測,CP5mmHg ，淋巴引流受阻致黏膜水腫 CP18mmHg ，靜脈回流受阻致黏膜淤血 CP30mmHg ，動脈供血不足致黏膜缺血性改變 CP2530mmHg，以剛能密封氣道，又不明顯壓迫器官黏膜、影響其血液循環(huán)的最小量為準，以氣囊測壓注氣器測CP,氣囊放氣,傳統(tǒng)觀念認為應(yīng)定時放氣，但要清除氣囊上間隙內(nèi)潴留液體 最新研究認為不需要定時放氣,氣囊上間隙內(nèi)潴留液體的清除,1、充分吸

23、凈氣道、口鼻腔、咽喉部的分泌物。 2、用簡易氣囊與氣管插管相接，患者吸氣末時輕輕擠壓氣囊，以充分換氣。 3、在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易氣囊，使肺充分膨脹，同時助手放氣囊，并在呼氣末再次迅速充氣囊。 4、再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2-3次來吸凈氣囊上方的分泌物。,作用原理,患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹的同時放氣囊，氣囊上分泌物流向氣道內(nèi)的同時，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時迅速充氣囊，阻止氣囊上分泌物流入氣道內(nèi)。再經(jīng)口、鼻腔吸出。,氣道濕化,濕化的同時應(yīng)該保證機體有充足的液體入量，2500-3000ml/

24、d。 濕化液選擇 蒸餾水 .45%鹽水 1.25%碳酸氫鈉溶液 抗生素 -糜蛋白酶,濕化方法：,氣管切開的患者，使用人工鼻保持其濕度。 霧化吸入 對氣管插管、氣管切開或分泌物粘稠者，給予超聲霧化吸入，注意霧化量大小，霧化同時應(yīng)適當增加吸氧濃度，并觀察病人反應(yīng)。 持續(xù)氣管內(nèi)滴注滅菌蒸餾水，可用輸液器或輸液泵接滅菌蒸餾水，用頭皮軟管(剪去針頭)直接插入氣管導管或套管內(nèi)5-8cm，并用膠布固定其外周，以5-10ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴注，一般250-400ml/d，使氣管始終處于一種持續(xù)濕化狀態(tài)，可稀釋痰液，減少痰痂形成。,濕化方法：,氣道沖洗 痰液粘稠的病人每次吸痰前以注射器注入濕化液2-5ml，稍等片刻再行吸痰，以充分濕潤氣道，時間不宜過長，可反復(fù)沖洗，（注意：應(yīng)在吸氣時沖洗，注射器針頭務(wù)必取下，沿管壁緩緩注入）。一次注入量不要過多，以免稀釋肺泡表面活性物質(zhì)導致肺不張。 蒸氣加溫加濕 利用呼吸機的加濕器將水加溫產(chǎn)生蒸氣，混進吸入氣體，達到加溫加濕的雙重目的。,蒸氣