1、體液及排泄物檢查,劉麗,腦脊液檢查,正常腦脊液外觀無色、透明，比重1.003-1.008(平均1.005）PH為7.35-7.40，呈弱堿性，腦脊液PH較血PH穩(wěn)定。 腦脊液的酸堿狀態(tài)主要受以下因素影響：血液和腦脊液間在不同部位的CO2彌散量通過血腦屏障H+和HCO-2的分布從腦脊液神經(jīng)細(xì)胞釋放的酸性代謝產(chǎn)物的速度等,腦脊液檢查,腦脊液細(xì)胞的來源及功能： 在正常情況下。腦脊液中的細(xì)胞很少，其中大多數(shù)為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為單核細(xì)胞，偶見中性粒細(xì)胞，這些細(xì)胞一方面可提示不同原因所致的病變存在，另一方面也反映了腦脊液細(xì)胞在各種疾病狀態(tài)下的作用。 腦脊液細(xì)胞的功能因細(xì)胞種類不同而功能不同。淋巴細(xì)胞及其各種

2、亞群是免疫反應(yīng)的主要活性細(xì)胞，參與體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，并對免疫反應(yīng)有調(diào)節(jié)作用。單核吞噬細(xì)胞除具有吞噬作用外，還具有抗原的提純、免疫調(diào)節(jié)及分泌等重要的生物學(xué)功能。中性粒細(xì)胞在許多類型的感染過程中首當(dāng)其沖,腦脊液檢查,標(biāo)本處理: 標(biāo)本收集后立即送檢，一般不超過1小時。 將CSF分別收集于3個無菌試管，每管1-2ml。 第一管：細(xì)菌培養(yǎng)（無菌） 第二管：化學(xué)或免疫 第三管：一般形狀和顯微鏡檢查 注意：收到標(biāo)本立即檢查，久置細(xì)胞破壞，影響計(jì)數(shù)和分類，葡萄糖降低，病原菌破壞或溶解。 細(xì)胞計(jì)數(shù)避免標(biāo)本凝固，遇高蛋白標(biāo)本時EDTA抗凝。,腦脊液檢查,一般性狀檢查： 主要觀察顏色與透明度，（白細(xì)胞200/l或

3、紅細(xì)胞400/l可致輕微混濁）白霧狀混濁、微黃混濁、黃綠混濁、灰白混濁。 1.紅色 標(biāo)本為血性，區(qū)別蛛網(wǎng)膜下隙出血或穿刺損傷。 將血性腦脊液試管離心沉淀(1500r/min) 黃色: 超過4h。約90%的患者12h內(nèi)發(fā)生出血。 無色：多為穿刺損傷或因病變所致新鮮出血。 紅細(xì)胞皺縮:陳舊性出血，在穿刺外傷引起出血時也可見到。因腦脊液滲透壓較血漿高所致。,腦脊液檢查,一般性狀檢查： 2.黃色：陳舊性出血、腦脊髓腫瘤所致腦脊液滯留、黃疸患者（171-257），腦脊液蛋白1.5g/L,紅細(xì)胞100109個/L也可呈黃色。 3.米湯樣：膿細(xì)胞增多，各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎。 4.綠色：綠膿假單胞菌、肺

4、炎鏈球菌、甲型鏈球菌引起腦膜炎、高膽紅素血癥和膿性腦脊液。 5.褐色或黑色：見于侵犯腦膜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤。,腦脊液檢查,蛋白定性： 潘氏實(shí)驗(yàn)原理：腦脊液中球蛋白與苯酚結(jié)和，可形成不溶性蛋白鹽而下沉。產(chǎn)生白色渾濁或沉淀。 試劑： 5%酚溶液：取純酚25ml,加蒸餾水至500ml,用力振搖，置37度溫箱1-2天，待完全溶解后，置棕色瓶內(nèi)保存。 操作： 取試劑2-3ml,至于小試管內(nèi)，用毛細(xì)滴管滴入腦脊液1-2滴，襯以黑色背景，立即觀察結(jié)果。 判斷： 陰性：清晰透明，不顯霧狀。 極弱陽性：微呈霧狀，在黑色背景下才能看到。 陽性：（+）灰白色云霧狀 （2+）白色混濁 （3+）白色濃絮狀沉淀 （4

5、+）白色凝塊。,臨床意義： 正常時多為陰性或極弱陽性。有腦組織和腦脊髓膜疾患時常呈陽性反應(yīng)，如化膿性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦脊髓膜炎、梅毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊髓灰白質(zhì)炎、流行性腦炎等。腦出血時常呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，如外傷性血液混入腦脊液中，亦可呈陽性反應(yīng)。,腦脊液檢查,有形成分檢查： 1.細(xì)胞總數(shù) 對澄清的腦脊液混勻后直接滴入計(jì)數(shù)池。計(jì)數(shù)10個大方格內(nèi)紅、白細(xì)胞數(shù)，其總和即為每微升的細(xì)胞數(shù)。例如：細(xì)胞總數(shù) 200/l 再換算成每升腦脊液中的細(xì)胞數(shù)。 2.混濁或帶血腦脊液可用血紅蛋白吸管吸取混勻腦脊液20l加入含紅細(xì)胞稀釋液0.38ml的小試管內(nèi)，混勻后滴入計(jì)數(shù)池，低倍鏡計(jì)數(shù)4個大方格的細(xì)胞總數(shù)，乘以5

6、0即為每微升腦脊液的細(xì)胞總數(shù)。 3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 非血性標(biāo)本：小試管內(nèi)放入冰乙酸1-2滴。轉(zhuǎn)動試管，使內(nèi)壁沾有冰乙酸后傾去，然后滴入混勻腦脊液3-4滴，計(jì)數(shù)白細(xì)胞數(shù)。 血性標(biāo)本：將混勻的腦脊液用1%乙酸溶液稀釋后進(jìn)行計(jì)數(shù) 剔除因出血而來的白細(xì)胞數(shù)用下式校正： 腦脊液白細(xì)胞校正數(shù)=腦脊液白細(xì)胞測定值-出血增加的白細(xì)胞數(shù) 出血增加的白細(xì)胞數(shù) =外周血白細(xì)胞數(shù)腦脊液紅細(xì)胞數(shù)/外周血紅細(xì)胞數(shù)。,腦脊液檢查,4.細(xì)胞分類 直接分類法：白細(xì)胞計(jì)數(shù)后，將低倍鏡換為高倍鏡，直接在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分別計(jì)數(shù)單個核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）和多核細(xì)胞，數(shù)100個白細(xì)胞以百分率表示。若白細(xì)胞少于100個直接寫

7、出單核、多核的具體數(shù)字 染色分類法：如果直接分類不易區(qū)別細(xì)胞時，應(yīng)將腦脊液離心沉淀，取沉淀物2滴加正常血清1滴，推片制成均勻薄膜，待干，瑞氏染色后，用油鏡分類。 【參考區(qū)間】 正常腦脊液中無紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 成人 0-8 106/L 淋巴 40%-80% 單核15%-45% 中粒0-6% 兒童 0-15 106/L 新生兒 0-30 106/L 淋巴 5%-35% 單核50%-90%中粒0-8% 以淋巴細(xì)胞及大單核細(xì)胞為主，兩者之比7：3，偶見內(nèi)皮細(xì)胞。,腦脊液檢查,革蘭染色 臨床懷疑流行性腦脊髓膜炎或化膿性腦脊髓膜炎時應(yīng)作細(xì)菌性涂片檢查: 將腦脊液立即2000 r/min

8、離心15 min，取沉淀物涂片2張。 涂片應(yīng)在室溫中或置37溫箱中干燥，切勿以火焰烤干。 已干燥涂片經(jīng)火焰固定后，一張涂片用0.5%1%亞甲藍(lán)染色30 s，另一張作革蘭染色。 注意細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌形態(tài)，報告時應(yīng)予以描述。 抗酸染色 臨床懷疑為結(jié)核性腦脊髓膜炎時應(yīng)作抗酸染色。 真菌檢查 取腦脊液以2000 r/min離心15 min，取沉淀物涂片，加優(yōu)質(zhì)經(jīng)過過濾的細(xì)墨汁1滴，混合，加蓋玻片檢查。 先用低倍鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)圓形透光小點(diǎn)，中間有一細(xì)胞大小的圓形物質(zhì)，轉(zhuǎn)高倍鏡仔細(xì)觀察，新型隱球菌直徑520m，可見明顯厚莢膜，有出芽的球形孢子。 每次鏡檢中空白墨水滴作對照，以防墨汁污染。 新型隱球菌病人約有

9、50%陽性率。,腦脊液檢查,【臨床意義】,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的腦脊液，細(xì)胞數(shù)可增多，其增多的程度及細(xì)胞的種類與病變的性質(zhì)有關(guān)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、結(jié)核性或霉菌性腦脊髓膜炎時，細(xì)胞數(shù)可中度增加，常以淋巴細(xì)胞為主。 細(xì)菌感染時（化膿性腦脊髓膜炎），細(xì)胞數(shù)顯著增加，以中性粒細(xì)胞為主。 腦寄生蟲病時，可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。 腦室或蛛網(wǎng)膜下隙出血時，腦脊液內(nèi)可見多數(shù)紅細(xì)胞。,精液檢查,標(biāo)本收集 在3個月內(nèi)檢查2次至數(shù)次，二次之間間隔應(yīng)7天，但不超過3周。 采樣前至少禁欲3天，但不超過7天。 采樣后1h內(nèi)送到檢驗(yàn)科。 用清潔干燥廣口塑料或玻璃小瓶收集精液，不宜采用避孕套內(nèi)的精液。某些塑料容器具有殺精子

10、作用，但是否合適應(yīng)事先做試驗(yàn)。 應(yīng)將射精精液全部送檢。 傳送時溫度應(yīng)在2040。 容器必須注明患者姓名和（或）識別號（標(biāo)本號或條碼），標(biāo)本采集日期或時間。 和所有體液一樣，精液也必須按照潛在生物危害物質(zhì)處理，因?yàn)榫簝?nèi)可能含有肝炎病毒、人類免疫缺陷（病毒）和皰疹病毒等。,精液檢查,一般性狀檢查 一般性狀檢查包括記錄精液量、顏色、透明度、黏稠度和是否液化。 外觀：正常精液呈灰白色或乳白色，不透明。棕色或紅色提示出血。黃色可能服用某種藥物。精子濃度低時精液略顯透明。正常精液是一種均勻黏稠的液體，射精后立即凝固，30min后開始液化。若液化時間超過60min考慮為異常，應(yīng)記錄這種情況。 量：用刻度量

11、筒或移液管測定。正常一次全部射精精液量約25ml.精液量過多或過少是不育的原因之一。 黏稠度：在精液全部液化后，用Pasteur滴管吸入精液，然后讓精液依靠重力滴落，并觀察拉絲長度。正常精液呈水樣，形成不連續(xù)小滴。黏稠度異常時，形成絲狀或線狀液滴（長度大于2cm）。也可使用玻璃棒或注射器測定黏稠度。 酸堿度：用精密試帶檢查。正常人pH為7.08.0，平均7.8。,精液檢查,精子存活率 （精子存活率用活精子比例來反映） 伊紅染色法 試劑： 5 g/L伊紅Y染色液：伊紅Y0.5 g，加生理鹽水至100ml。 操作：(1)在載玻片上加新鮮精液和伊紅溶液各1滴，混勻后，加上蓋玻片，30 s后在高倍鏡下

12、觀察，活精子不著色，死精子染成紅色。 (2)計(jì)數(shù)200個精子，計(jì)算未著色（活精子）的百分率。 2. 伊紅-苯胺黑染色法 試劑： (1) 10 g/L伊紅Y染色液：伊紅1g，加蒸餾水至100 ml。 (2)100 g/L苯胺黑染色液：苯胺黑10 g，加蒸餾水至100 ml。 操作： (1) 取小試管，加新鮮精液和伊紅溶液各1滴，混勻。 (2)30 s后，加苯胺黑溶液3滴，混勻。 (3)30 s后，在載玻片上，加精液-伊紅-苯胺黑混合液1滴，制 成涂片，待干。 (4)油精下觀察，活精子為白色，死精子染成紅色，背景呈黑 色，計(jì)數(shù)200個精子，計(jì)算未著色活精子百分率。,精液檢查,精子存活率 精子低滲膨

13、脹試驗(yàn)（HOS） 【試劑】 膨脹液：枸櫞酸納0.735 g，果糖1.351 g，加蒸餾水至100 ml。分裝，-20冷凍保存，使用前解凍，并充分混勻。 【操作】 （1）取小試管，加1 ml膨脹液，37預(yù)溫5 min。 （2）加0.1 ml液化精液，輕輕攪勻，在37孵育至少30 min。 （3）在相差顯微鏡下觀察精子，膨脹精子為尾部形狀發(fā)生變化的精子，即活精子。計(jì)數(shù)200個精子，計(jì)算膨脹精子的百分率。 【參考區(qū)間】 在排精 3060 min內(nèi)，約有70%以上精子應(yīng)為活動精子。精子低滲膨 脹試驗(yàn)應(yīng)有60%以上精子出現(xiàn)尾部膨脹。,精液檢查,精子活力 WHO推薦一種無需復(fù)雜設(shè)備而能進(jìn)行簡單精子活力分級

14、的方法。 【操作】 取10l標(biāo)本涂片，連續(xù)觀察至少5個視野，對200個精子進(jìn)行分級，首先計(jì)數(shù)a級和b級精子，隨后在同一視野內(nèi)計(jì)數(shù)c級和d級精子。 【結(jié)果判斷】 根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)把精子活力分為a、b、c、d四級。 a級：快速前向運(yùn)動：37時速度25m/s，或20速度20m/s b級：慢速或呆滯的前向運(yùn)動。 c級：非前向運(yùn)動（5m/s）。 d級：不動。 【參考區(qū)間】 正常精液采集后60 min內(nèi)，a級+b級精子達(dá)50%以上。,精液檢查,精子計(jì)數(shù) 【試劑】 精子稀釋液：碳酸氫鈉5 g，40%甲醛溶液1 ml，蒸餾水100 ml，待完全溶 解過濾后使用。 【操作】 1.于小試管內(nèi)加精子稀釋液0.38 ml

15、，吸液化精液20 l，加入稀釋液內(nèi)搖勻。 2.充分混勻后，滴入改良Neubauer血細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi)，靜置1-2 min，待精子下沉后，以精子頭部作為基準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)數(shù)。 3.如每個中央中方格內(nèi)精子少于10個，應(yīng)計(jì)數(shù)所有25個中方格內(nèi)的精子數(shù)。 4.如每個中央中方格內(nèi)精子在1040個，應(yīng)計(jì)數(shù)10個中方格內(nèi)的精子數(shù)。 5.如每個中央中方格內(nèi)精子多于40個，應(yīng)計(jì)數(shù)5個中方格內(nèi)的精子數(shù)。 【結(jié)果判斷】 精子數(shù)= 計(jì)數(shù)結(jié)果 25 1 20103/ml 計(jì)數(shù)中方格數(shù) 計(jì)數(shù)池高度 = 計(jì)數(shù)結(jié)果 1 5105/ml 計(jì)數(shù)中方格數(shù) 計(jì)數(shù)池高度 【參考區(qū)間】 正常男性20106 /ml。,精液檢查,精子形態(tài)觀察 【試劑】

16、 改良巴氏染色液、Shorr染色液、Diff-Quik快速染色液：商品化染色液一般質(zhì)量均佳，但實(shí)驗(yàn)室也可自行配制。 【操作】 1. 在載玻片上滴1滴精液，約520l，采用壓拉涂片法或推片法制片。 2. 待干后，巴氏染色法用等量95%乙醇和乙醚混合液固定515min；Shorr染色法用75%乙醇固定1 min；Diff-Quik快速染色法用甲醇固定15 s。 3. 作改良巴氏、 Shorr或Diff-Quik染色，然后在油精下觀察。 4.精子頭部頂體染成淡藍(lán)色，頂體后區(qū)域染成深藍(lán)色，中段染成淡紅色，尾部染成藍(lán)色或淡紅色，細(xì)胞質(zhì)小滴位于頭部后面或中段周圍，巴氏染色染成綠色。 【結(jié)果判斷】 評估精子

17、正常形態(tài)時應(yīng)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，只有頭、頸、中段和尾部都正常的精子才正常。所有形態(tài)學(xué)處于臨界狀態(tài)的精子均列為異常，異常精子可有：頭部缺陷、頸段和中段缺陷、尾部缺陷。 【參考區(qū)間】 正常人精液中正常形態(tài)者30%(異常精子應(yīng)少于20%，超過20%為不正常),精液檢查,精子形態(tài)觀察 所有形態(tài)學(xué)處于臨界狀態(tài)精子均列為異常，異常精子可有頭部缺陷：大頭、小頭、錐形頭、梨形頭、圓頭、無定形頭、有空泡頭、雙頭、頂體過小頭頸段和中段缺陷：頸部彎曲、中段非對稱性的接在頭部、粗的或不規(guī)則中段、異常細(xì)的中段尾部缺陷：短尾、多尾、發(fā)卡形尾、尾部斷裂、尾部彎曲、尾部寬度不規(guī)則、尾部卷曲,精液檢查,精子凝集 精子凝集是活動精子以

18、各種方式，如頭對頭、尾對尾或頭對尾等彼此粘在一起，以分級方式報告，從“-”（沒有凝集）“3+”（所有可動精子凝集在一起）。凝集的存在提示可能為免疫因素引起不育。 非精子細(xì)胞 精液含有的非精子細(xì)胞稱為“圓細(xì)胞”，包括泌尿生殖道上皮細(xì)胞、前列腺細(xì)胞、生精細(xì)胞和白細(xì)胞。正常人精液中圓細(xì)胞5106/ml。正常精液中白細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞，不應(yīng)超過1106/ml，過多提示感染，為白細(xì)胞精子癥。 其他成分 精液中可以有結(jié)晶體、卵磷脂小體、淀粉樣體、脂滴、脫落上皮細(xì)胞等。,精液檢查,臨床意義 正常精液呈灰白色，久未排精者可呈淡黃色；離體30 min后，完全液化。根據(jù)精液檢查結(jié)果，臨床上常用于診斷男子不育癥及

19、觀察輸精管結(jié)扎術(shù)后的效果。 正常精子活力一般在a級25%。如活力a級25%；a級+b級50%可成為男性不育的原因。 精索靜脈曲張癥患者精液中常出現(xiàn)形態(tài)不正常的精子。 血液中有毒性代謝產(chǎn)物，接觸鉛等污染物、應(yīng)用大劑量放射線及細(xì)胞毒藥物等可使精子形態(tài)異常。,前列腺液檢查,標(biāo)本收集 臨床醫(yī)師作前列腺按摩術(shù)后，采集標(biāo)本于清潔玻片上，立即送檢。 檢查內(nèi)容 記錄液體顏色、是否混有血液、有無膿塊等。濕片鏡檢，高倍鏡下觀察白細(xì)胞、紅細(xì)胞、卵磷脂小體，其次為上皮細(xì)胞、精子、淀粉樣體等。革蘭染色后檢查細(xì)菌。 報告方式 卵磷脂小體：報告在高倍視野中分布數(shù)量。 白細(xì)胞、紅細(xì)胞：報告方式與尿液相同。 如找到精子、上皮細(xì)

20、胞應(yīng)報告。 參考區(qū)間 正常人卵磷脂小體為多量或滿視野；白細(xì)胞10個/HP；紅細(xì)胞5個/HP。 臨床意義 前列腺炎時，白細(xì)胞增多，可找到細(xì)菌，卵磷脂小體減少。前列腺癌時，可有血性液體，鏡檢見多量紅細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)檢查可見癌細(xì)胞。前列腺患滴蟲感染者亦可找到滴蟲。,滑膜液檢查,標(biāo)本收集 滑膜液收集應(yīng)用消毒注射器，正常時滑膜液量甚少，病理時則可多達(dá)310 ml。微生物培養(yǎng)應(yīng)置于滅菌消毒試管，顯微鏡鏡檢應(yīng)用肝素抗凝標(biāo)本，每毫升約用肝素鈉25個單位?；颊咭丝崭?6h，以達(dá)到血液內(nèi)組分與滑膜內(nèi)組分平衡，且血液標(biāo)本應(yīng)與滑膜液標(biāo)本在同一時間內(nèi)收集。收集后立即送檢。 一般性狀檢查 顏色和透明度：正?；ひ簽榈S色或無

21、色，清晰透明?；ひ夯鞚岫瘸Ｅc其細(xì)胞數(shù)量成正比。 量：正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在0.12.0 ml滑膜液，很難抽出。在炎癥、外傷和化膿性感染時，滑膜液量會增多。 黏稠度：正?；ひ吼こ矶雀?，拉絲長度可達(dá)36 cm，炎癥導(dǎo)致透明質(zhì)酸鹽失去聚合作用，使黏稠度降低。 凝塊形成：正?；ひ翰缓w維蛋白原和其他凝血因子，不凝固，炎癥時血漿凝血因子滲出可形成凝塊。,顯微鏡檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：正?；ひ褐邪准?xì)胞低于（0.20.7）109/L，增高見于各種關(guān)節(jié)炎，但無特異性；其他關(guān)節(jié)炎如退行性、創(chuàng)傷性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎白細(xì)胞都有不同程度增高，其中化膿性關(guān)節(jié)炎最明顯. 細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：正常滑膜液約含60%單核吞噬細(xì)胞，15%3

22、0%的淋巴細(xì)胞和10%20%的中性粒細(xì)胞。細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、尿酸性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時中性粒細(xì)胞80%，急性風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)寄生蟲病，嗜酸性粒細(xì)胞常增高?；ひ褐谐Ｒ姷募?xì)胞還有類風(fēng)濕性細(xì)胞（RA細(xì)胞）、LE細(xì)胞。 紅細(xì)胞：少見，小于2 109/L。 結(jié)晶：臨床滑膜液常見的結(jié)晶有尿酸鹽、焦磷酸鈣、磷灰石、脂類、草酸鈣和膽固醇結(jié)晶，痛風(fēng)患者多見。,滑膜液檢查,滑膜液檢查,其他項(xiàng)目 葡萄糖：正?；ひ褐衅咸烟菨舛缺妊寮s低10%。50%的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者因白細(xì)胞有分解葡萄糖作用，滑膜液中葡萄糖降低。 蛋白質(zhì)定量：正常滑膜液總蛋白為1030 g/L，白蛋白：球蛋白=4:1，

23、無纖維蛋白原。炎癥時總蛋白、白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等均增加。 類風(fēng)濕因子：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者滑膜液中，類風(fēng)濕因子陽性率為65%，出現(xiàn)早于血清。 抗核抗體：約70%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者和20%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液中可檢出。 補(bǔ)體：正?；ひ褐醒a(bǔ)體為血清補(bǔ)體的10%。 微生物檢查：敗血性關(guān)節(jié)炎可由細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌引起，直接革蘭染色和抗酸染色在無培養(yǎng)條件的檢驗(yàn)科也可取得重要信息。,滑膜液檢查,臨床意義 滑膜液存在于關(guān)節(jié)面與滑膜圍成的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，來自血管、毛細(xì)淋巴管的過濾液及滑膜細(xì)胞的分泌。 關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥等疾病時，常累及滑膜，使其正?；瘜W(xué)成分和細(xì)胞成分發(fā)生改變。 滑膜液穿刺可用于關(guān)節(jié)炎的診斷和

24、鑒別診斷。,血管外體液檢查,人體胸腔、腹腔和心包腔、關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔。 積液部位不同：胸腔積液、腹腔積液和心包腔積液、關(guān)節(jié)腔積液。 原因性質(zhì)不同：漏出液和滲出液,血管外體液檢查,腹水檢查、胸腔積液、心包積液、關(guān)節(jié)腔液、胃液、淋巴液、支氣管肺泡灌洗液檢查,腹水檢查,腹水：腹腔內(nèi)出現(xiàn)過多的液體積聚稱為腹水。 正常人腹腔液體100ml.當(dāng)腹水超過1500ml才會出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：一般理學(xué)檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、化學(xué)檢查、微生物檢查、細(xì)胞學(xué)檢查及其他檢查 傳統(tǒng)方法：腹水分為滲出液、漏出液、血性、 乳糜性（脂肪性）、膽汁性、膽固醇性或黏液性。 常見原因：門脈高壓與

25、非門脈高壓性腹水。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),1.一般物理學(xué)檢查：量、顏色、透明度、比密、PH、凝固性。 參考范圍：清亮、淡黃色、清晰透明、不易凝固。比密漏出液1.015，滲出液1.018，PH:7.4-7.5 2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：采用傳統(tǒng)光學(xué)顯微鏡計(jì)數(shù)法直接計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞數(shù)，并區(qū)別計(jì)數(shù)單個核白細(xì)胞與多形核中性粒細(xì)胞。有研究報道，不管使用全自動尿沉渣分析儀還是血細(xì)胞分析儀進(jìn)行腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)，均不能代替人工方法。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),3.化學(xué)檢查 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG):是人血白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值（SAAG=人血白蛋白-腹水白蛋白）反映了膠體滲透壓-腹水流體靜水壓在腹水狀態(tài)下達(dá)到的新平

26、衡點(diǎn)。介入與影像學(xué)方法均證實(shí)SAAG與門脈壓力有良好的線性關(guān)系。當(dāng)SAAG11g/L,提示腹水 為門脈 高壓所致， 11g/L提示非門脈高壓性腹水。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),總蛋白測定：其檢測原理是蛋白質(zhì)與生物堿等蛋白沉淀劑作用產(chǎn)生渾濁，其濁度與蛋白質(zhì)含量呈正比。 參考范圍：漏出液25g/L滲出液30g/L 黏蛋白定性試驗(yàn)：黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3.0-5.0,在稀醋酸溶液中可產(chǎn)生白色霧狀沉淀。 參考范圍：漏出液陰性，滲出液陽性。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),葡萄糖：檢測原理為葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。 參考范圍：3.6-5.5mmol/L 膽固醇、三酰甘油：檢測原理酶法。 參考范圍： 膽固醇1.6mmol/

27、L 三酰甘油0.65mmol/L 乳酸脫氫酶：檢測原理為酶速率法 參考范圍：漏出液LDH接近血清活性，積液/血清LDH0.6,相關(guān)實(shí)驗(yàn),腺苷脫氨酶（ADA)是催化腺苷水解的核酸代謝酶，廣泛分布于體內(nèi)組織和細(xì)胞中。 參考范圍：0-45U/L 4微生物檢查：直接涂片革蘭染色，細(xì)菌(真菌）培養(yǎng)（鑒定），結(jié)核分枝桿菌涂片抗酸染色及培養(yǎng)。 5細(xì)胞學(xué)檢查 ：在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞士染色，如需查找腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時做H-E染色。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),6其他檢查：CEA、CA199、鐵蛋白、急性時相反應(yīng)蛋白（CRP)、腹水細(xì)胞因子及受體水平測定如白介素-6、白介素-2、腫瘤壞死因子均對鑒別良惡性腹水有一

28、定意義。,結(jié)果判斷與分析,（一）首選試驗(yàn) 1、一般物理學(xué)檢查 滲出液顏色隨病情而改變，漏出液顏色較淺，不管深還是淺還是其他顏色，都對疾病診斷有幫助。其相關(guān)臨床意義見下表：,結(jié)果判斷與分析,腹水標(biāo)本顏色及其臨床意義 顏色 臨床意義 顏色 臨床意義 紅色 惡性腫瘤、結(jié)核病急性期 乳白色 慢性腎炎腎變期、 風(fēng)濕性疾病 肝硬化、腹膜癌 咖啡色 內(nèi)臟損傷、惡性腫 黃色 各種原因引起的黃疸 瘤、出血性疾病及 綠色 銅綠假單胞菌感染 穿刺損傷時積液 黑色 曲霉菌感染,結(jié)果判斷與分析,2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類 WBC500l,特別當(dāng)粒細(xì)胞250l時，高度懷疑自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。嗜酸細(xì)胞大于10%提示存在過敏性或寄

29、生蟲疾病、自身免疫性疾病、結(jié)核病或惡性腫瘤。淋巴細(xì)胞是長期固定充血性滲出、慢性炎癥、結(jié)核病或惡性腫瘤的特征。,結(jié)果判斷與分析,3.血清/腹水白蛋白梯度（SAAG):通過SAAG可以區(qū)分非惡性疾病和惡性疾病，其作用是測定特殊的腹水病例是否因門脈高壓引起。有研究發(fā)現(xiàn)，SAAG對門脈高壓性腹水病因診斷的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于既往的滲/漏出液，兩者的診斷準(zhǔn)確率分別為92%-100%及55.6%-76%。 SAAG11g/L：提示患者有門脈高壓，如肝硬化、慢性心功能不全、巨大的肝臟占位及門靜脈血栓。 SAAG11g/L：提示非門脈高壓性腹水，如腹腔腫瘤、腹腔結(jié)核、胰源性腹水。,結(jié)果判斷與分析,（二）次選試驗(yàn) 1

30、.總蛋白 腹水中的總蛋白受兩種因素影響 血清總蛋白濃度與其成正比門靜脈壓與其成反比。伴有和不伴感染的患者腹水中總蛋白值25g/L,心源性和腹膜轉(zhuǎn)移性腹水中總蛋白值 25g/L。但不適用于同時伴有肝硬化或大量肝轉(zhuǎn)移腹膜性腹水。濃度大于30g/L提示存在滲出液。若腹水/血清總蛋白比率 0.5時，可提高檢出滲出液的敏感性和特異性。若肝硬化后總蛋白濃度 15g/L，常提示預(yù)后較差。,結(jié)果判斷與分析,2.葡萄糖 2.8mmol/L提示繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。 3.血清ADA 活性增高見于肝臟病、傷寒、白血病等惡性腫瘤，而腹水中高活性ADA則主要見于結(jié)核性滲出，結(jié)核性腹水ADA活性明顯升高而惡性腹水中ADA常

31、為低值。有10%左右結(jié)核性腹水ADA活性升高不明顯。,結(jié)果判斷與分析,4.微生物檢查 30%-50%伴細(xì)菌感染的患者可能通過革蘭染色檢出病原體，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率亦不太高，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時陽性率不到50%，使用抗菌素會降低細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。 5.腹水細(xì)胞學(xué)檢查 腹水中癌細(xì)胞對惡性腹水有重要診斷價值。 6.CA19-930U/ml,對惡性病因引起的腹水有較高的特異性，CEA以2.2g/L為標(biāo)準(zhǔn)，可以基本區(qū)分良性和惡性疾病引起的腹水，與CA19-9聯(lián)合使用可提高特異性，但會降低敏感性。,胸腔積液檢查,胸腔積液：胸膜腔位于壁層和臟層胸膜的間皮層之間，胸膜腔液體積聚增多稱為胸腔積液。 液體量300mL時

32、x線檢查可見肋膈角變鈍，包裹性積液可呈圓心或梭形。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),1.一般理學(xué)檢查：量、顏色、透明度、比密、PH、凝固性。 2.化學(xué)檢查 總蛋白測定：其檢測原理是蛋白質(zhì)與生物堿等蛋白沉淀劑作用產(chǎn)生渾濁，其濁度與蛋白質(zhì)含量呈正比。 參考范圍：漏出液25g/L,滲出液 30g/L 蛋白量25-30g/L難以判明性質(zhì)做蛋白電泳有助于兩者的鑒別。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),黏蛋白定性試驗(yàn)：黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3.0-5.0,在稀醋酸溶液中可產(chǎn)生白色霧狀沉淀。 葡萄糖：檢測原理為葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。 參考范圍：漏出液接近血糖，滲出液3.33mmol/L 膽固醇 :檢測原理酶法。 參考范圍： 漏出液膽

33、固醇1.6mmol/L, 滲出液膽固醇 1.6mmol/L,相關(guān)實(shí)驗(yàn),乳酸脫氫酶：檢測原理為酶速率法 參考范圍：漏出液LDH200U/L，滲出液LDH 200U/L 腺苷脫氨酶（ADA)其全稱腺嘌呤核苷氨基水解酶，能催化腺嘌呤核苷水解，產(chǎn)生肌酐和氨，所產(chǎn)生的氨用波氏顯色反應(yīng)測其含量從而計(jì)算出ADA活性單位。 參考范圍：0-45U/L,相關(guān)實(shí)驗(yàn),淀粉酶：用淀粉比色法或染色淀粉測定酶活性。 3.微生物檢查微生物檢查：直接涂片革蘭染色，細(xì)菌(真菌）培養(yǎng)（鑒定），結(jié)核分枝桿菌涂片抗酸染色及培養(yǎng)，梅毒抗體篩查。 4.顯微鏡檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：采用光學(xué)顯微鏡直接計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞數(shù) 細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：分類計(jì)數(shù)

34、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單個核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、間皮細(xì)胞。 細(xì)胞學(xué)檢查：在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞士染色，如需查找腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時做H-E染色。 5.其他檢查：CEA、CA199、鐵蛋白、急性時相反應(yīng)蛋白（CRP)，進(jìn)來有研究顯示檢測胸腔積液中T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+,CD4+,CD8+)的變化對鑒別良性和惡性胸腔積液有較好的臨床應(yīng)用價值。,結(jié)果判斷與分析,首選試驗(yàn) 鑒別積液漏出液、滲出液是臨床最基本的要求，因此有助于其鑒別的試驗(yàn)均需列于首選，如一般物理學(xué)檢查、蛋白定性、定量試驗(yàn)、葡萄糖、LDH、細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、細(xì)菌檢查。綜合各項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行漏出液和滲出液鑒別。,胸腔積液漏出液

35、和滲出液的產(chǎn)生機(jī)制及常見原因,類型 發(fā)生機(jī)制 常見原因 漏出液 毛細(xì)血管流體靜壓增高 靜脈回流受阻、充血性心衰、晚期肝硬化 血漿膠體滲透壓減低 血漿清蛋白減低的各種疾病 淋巴回流受阻 絲蟲病、腫瘤壓迫等所致的淋巴回流障礙 鈉水潴留 充血性心力衰竭、肝硬化和腎病綜合征 滲出液 微生物毒素、缺氧以及 結(jié)核性和細(xì)菌性感染 炎性介質(zhì) 血管活性物質(zhì)增高、 轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌 癌細(xì)胞侵潤、 外傷、化學(xué)物質(zhì)刺激 血液、膽汁、胰液和胃液等刺激、外傷,胸腔積液漏出液與滲出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別,鑒別點(diǎn) 漏出液 滲出液 病因 非炎癥炎性、 外傷、腫瘤、理化刺激 外觀 淡黃色、草綠色、漿液性 不定，可為黃色

36、、膿性血性 透明度 清晰透明 渾濁 比密 1.015 1.018 PH 7.3 7.3 凝固性 不易凝固 易凝固 黏蛋白試驗(yàn) 陰性 陽性 蛋白質(zhì)定量 25 30 積液蛋白/血清蛋白比值 0.5 0.5 葡萄糖 接近血糖 3.33 LDH 200 200 積液LDH/血清LDH 0.6 0.6 細(xì)胞總數(shù) 100 500 有核細(xì)胞分類 淋巴細(xì)胞為主，可見間皮細(xì)胞 炎癥以中性粒細(xì)胞為主。慢性炎癥 或惡性腫瘤以淋巴細(xì)胞為主 細(xì)菌 無 有,胸腔積液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)增高的臨床意義,細(xì)胞種類 臨床意義 中性粒細(xì)胞 化膿性積液、早期結(jié)核性積液、肺梗死 淋巴細(xì)胞 結(jié)核性積液、腫瘤、病毒、結(jié)締組織 嗜酸性粒細(xì)胞 血胸

37、和氣胸、肺梗死、真菌和寄生蟲 感染、間皮瘤、過敏綜合征 間皮細(xì)胞 主要見于漏出液，提示漿膜受刺激或損傷 惡性腫瘤細(xì)胞 見于惡性腫瘤,結(jié)核與惡性胸腔積液的鑒別,鑒別要點(diǎn) 結(jié)核 惡性 外觀 黃色、血性 多為血性 ADA 40 25 積液ADA/血清ADA 1.0 1.0 CEA 5.0 15 積液CEA/血清CEA 1.0 1.0 鐵蛋白 500 1000 LDH 200 500 細(xì)菌 結(jié)核分支桿菌 無 細(xì)胞 多為淋巴細(xì)胞 可見腫瘤細(xì)胞,次選試驗(yàn) 1.淀粉酶 約90%急性胰腺炎患者、胰腺創(chuàng)傷等所致的胸腔積液中淀粉酶含量可高達(dá)正常血清含量的3倍，胸腔積液淀粉酶高于300U/L者，多見于原發(fā)或繼發(fā)腺癌

38、，此淀粉酶可由腫瘤細(xì)胞合成。 2.ADA活性測定：按其高低順序可能的病因依次為結(jié)核性、癌性、非炎癥積液，對結(jié)核性胸腔積液的診斷具有極高的特異性。,3.細(xì)胞學(xué)檢查 當(dāng)腫瘤侵犯胸壁或直接暴露于胸腔積液中時有脫落的癌細(xì)胞，在胸腔積液中可以找到。在胸腔積液中找到癌細(xì)胞是確診惡性胸腔積液的一種快速、可靠、經(jīng)濟(jì)的方法。但國外內(nèi)資料顯示，胸腔積液中找到癌細(xì)胞對診斷的特異性雖然高達(dá)100%，但敏感性較低。提高其敏感的方法有：反復(fù)多次抽取胸腔積液送檢，每次送檢數(shù)量不少于200ml。提高分辨水平。胸腔積液中有脫落的間皮細(xì)胞，隨脫落的時間長短會發(fā)生退行性改變，以及炎性細(xì)胞和巨噬細(xì)胞都會干擾對腫瘤細(xì)胞的辨認(rèn)。流式細(xì)胞

39、分析DNA定量分析為惡性積液的診斷提供了一個新途徑。有文獻(xiàn)報道，采用流式細(xì)胞分析進(jìn)行細(xì)胞DNA定量分析，可提高診斷惡性胸腔積液的敏感性。,4.其它檢查 透明質(zhì)酸酶，有助于間皮瘤的診斷，聯(lián)合使用腫瘤標(biāo)志物能提高檢出的敏感性與特異性。透明質(zhì)酸酶升高而CEA水平正常是擴(kuò)散性間皮瘤的指正；高CYFRA，低CEA濃度亦提示間皮瘤。T淋巴細(xì)胞亞群，由于惡性胸腔積液患者細(xì)胞免疫功能處于抑制狀態(tài)，故其胸腔積液中CD8+細(xì)胞增高導(dǎo)致CD4+/CD8+比值降低。因此，T淋巴細(xì)胞亞群測定，對惡性胸腔積液的診斷及療效評估有一定價值。,心包積液檢查,正常情況下，心包囊內(nèi)含20ml左右的清澈、漿液性、淡黃色體液。若體液超

40、過50ml，則視為心包積液。心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，尤其是在超聲心動圖成為心血管疾病的常規(guī)檢查方式之后，心包積液在患者中的檢出率明顯上升。大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象，患者常能參加日常工作而無自覺不適，出現(xiàn)癥狀時多表現(xiàn)為氣短、胸痛。少數(shù)患者則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)心包積液持續(xù)數(shù)月以上時便構(gòu)成慢性心包積液。導(dǎo)致慢性心包積液的病因有多種，大多與可累及心包的疾病有關(guān)。心包積液檢查對心包疾病的診斷與治療有重要的指導(dǎo)意義。,相關(guān)實(shí)驗(yàn),心包積液是臨床上常見病癥，良性（包括放射性、化療藥物等）和惡性心包積液的鑒別對其治療與預(yù)后的判斷有十分重要的意義。近年來隨著惡性腫

41、瘤發(fā)病率的上升，惡性心包積液的比例有上升的趨勢。提高惡性心包積液的檢查敏感性是臨床工作的關(guān)鍵。,1、一般理學(xué)檢查 包括量、顏色、透明度、比密、PH、凝固性等。主要是通過肉眼或物理學(xué)的方法來判斷。 2、滲出液與漏出液的鑒別試驗(yàn) 包括一般性狀檢查、細(xì)胞計(jì)數(shù)與有核細(xì)胞分類、PH、凝固性檢查、蛋白質(zhì)定量、葡萄糖、膽固醇測定等。,心包積液滲出液與漏出液的鑒別,鑒別點(diǎn) 漏出液 滲出液 白細(xì)胞 1000l 1000 l 中性粒細(xì)胞 300l 300 l 紅細(xì)胞 1000l 10000l PH 7.3 7.3 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白質(zhì)定量（g/L) 25 30 積液蛋白/血清蛋白比值 0.5 0.5

42、葡萄糖 接近血糖 3.33 LDH 200 200 積液LDH/血清LDH 0.6 0.6 有核細(xì)胞分類 淋巴細(xì)胞為主，可見 炎癥以中性粒細(xì)胞為主。 間皮細(xì)胞 慢性炎癥巴細(xì)胞為主 或惡性腫瘤以淋,3、微生物檢查 直接涂片革蘭染色，細(xì)菌（真菌）培養(yǎng)；結(jié)核分支桿菌涂片抗酸染色及培養(yǎng)；結(jié)核菌素試驗(yàn)。病毒檢查：常見包括柯薩奇病毒、巨噬細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、流感病毒、風(fēng)濕病毒、EB病毒等。 4、細(xì)胞學(xué)檢查 在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片做瑞氏染色，如需查找腫瘤細(xì)胞同時做H-E染色。,5、其它檢查 抗核抗體（ANA）：抗核抗體是一類能與多種細(xì)胞核抗原反應(yīng)的自身抗體，許多自身免

43、疫性疾病都可以出現(xiàn)陽性。檢測方法包括以Eep-2細(xì)胞為底物的間接免疫熒光法（IFA）和包被多種純化核抗原的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。類風(fēng)濕因子（RF）：是患者血清中針對自身變性IgG的抗體。檢測方法包括免疫散射比濁法和乳膠凝集法，前者敏感性更高。腫瘤標(biāo)志物：如癌胚抗原（CEA）、CA125、CA19-9等。,結(jié)果判斷與分析,1、首先應(yīng)正確區(qū)分心包積液屬于良性/漏出液或惡性/滲出液。大約半數(shù)伴有癥狀的心包炎的腫瘤患者其病因是非惡性的，最常見的原先有放射性或特發(fā)性的病因存在，惡性疾病本身（或）接收的治療使免疫功能收到抑制，并因此具有患結(jié)核性、真菌性心包炎的危險。 2、細(xì)菌性心包炎中，引發(fā)心包

44、積液的細(xì)菌種類很多，常見葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)/鑒定結(jié)果來確定。 膿性心包炎主要見于胸部手術(shù)后患者并伴慢性腎功能不全、腫瘤、糖尿病等，也可并發(fā)與肺炎或隔下膿腫。常見致病菌為金黃色葡萄球菌，也可為革蘭陰性菌、鏈球菌或者真菌。積液可由于凝塊存在而呈黏性。同時應(yīng)注意是否存在厭氧菌混合感染。,結(jié)果判斷與分析,3、對于血性心包積液應(yīng)進(jìn)行離心，排除由于穿刺損傷引起的假陽性。血性心包積液病因可為結(jié)核性的，但以癌性的較多見。文獻(xiàn)報道引起惡性心包積液的疾病主要是肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等。病理檢查結(jié)果是診斷惡性心包積液的金標(biāo)準(zhǔn)。病理資料的獲得常用的手段有心包積液涂片找癌細(xì)胞，但敏感性不高，積液中癌胚抗原水平(CEA)可作為惡性心包積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有較高的敏感性和特異性。,關(guān)節(jié)液檢查,關(guān)節(jié)腔分泌少量滑膜液（SF），當(dāng)關(guān)節(jié)有炎癥、損傷等病變時，滑膜液增多，成為關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)性炎癥按不