1、心血管常用介入診療技術(shù),冠狀動脈造影 PCI(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療) 腔內(nèi)電生理檢查 射頻消融(主要治療快速心律失常) 人工起搏器安裝(治療緩慢心律失常) 先天性心臟病介入診療 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴張術(shù) 主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 肥厚性梗阻型心肌病化學消蝕術(shù),經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù),冠脈介入治療方法匯總,從PTCA到PCI,從PTCA （經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)）到PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）,不斷發(fā)展提高療效。,冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)的進展,PTCA stent 冠狀動脈內(nèi)支架的應用由1994年的4%增加到目前的80% 冠狀動脈內(nèi)去斑塊技術(shù)則從1994年的25%降至目前的5%,1、冠狀動脈造影

2、（CAG）：,是利用特制定型的心導管經(jīng)皮穿刺入股動脈沿降主動脈逆行至升主動脈根部，分別將導管置于左，右冠脈口，在注射顯影劑的同時行X光電影攝像或磁帶錄像，了解左或右冠狀動脈血管有無狹窄病灶存在，對病變部位 、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，是診斷冠心病的“金標準” 。,6,2、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),它是在冠狀動脈造影的基礎上，將球囊導管送到冠狀動脈內(nèi)靶病變處,對阻塞性病變進行球囊擴張,借助球囊擴張和機械張力解除冠狀動脈狹窄, 增加心肌供血，緩解癥狀和改善心功能的一種非外科手術(shù)方法。,7,球囊PTCA是最早的冠脈介入治療（1977年Gruentzig，1984年鄭），早

3、期系列改善率90。但殘余狹窄3035，6個月內(nèi)再狹窄3050，急性血管閉塞58,(PTCA),1977 年五月 Dr. Gruentzig 在開心搭橋手術(shù)中進行了第一例實人冠脈腔內(nèi)成形術(shù) 1977年九月 Dr. Gruentzig 首次在清醒的人體上進行了PTCA手術(shù),PTCA原理,* 擠碎斑塊 * 擠壓和重新排列 斑塊 * 血管舒通,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù),經(jīng)皮股（肱或橈）動脈穿刺法，將球囊導管沿主動脈逆行送至冠狀動脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機械作用，直接擴張狹窄病變。 其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科CABG簡便且創(chuàng)傷小而成為當今冠心病的主要治療技術(shù)之一。,PTCA的作用機制,

4、內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂 球囊擴張時使斑塊物質(zhì)撕裂、破碎，內(nèi)膜撕裂至中層，造成一個通道，使血流通過，是PTCA的主要機制。 局部動脈瘤形成 PTCA時由于血管壁隨著紡錘形擴張而被撐張，以致局部動脈瘤形成。 斑塊壓縮與重建 目前尚未證實粥樣硬化物質(zhì)被壓縮及重新分布。,PTCA的適應證,臨床適應證 穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛 急性心肌梗塞 左室功能受損 高齡 冠狀動脈搭橋術(shù)后,血管適應證 單支和多支血管病變， 被保護的左主干病變， 大隱靜脈橋、內(nèi)乳動脈橋， 孤立、一支多處、長病變， 向心性、偏心性病變， 成角病變、分叉處病變， 不完全和完全閉塞病變， 近端（包括開口處）病變， 中段和遠端病變， 鈣化病變。,

5、PTCA的禁忌證,未被保護的左主干病變 陳舊（4y）退變性、彌漫性、易脆性病變的大隱靜脈橋 明顯擴張血管段的病變,PTCA的并發(fā)癥,冠狀動脈損傷 死亡（1-2%） 冠脈穿孔和心包填塞（1%） 血管夾層 急性閉塞 分支閉塞 無再流現(xiàn)象 指PCI后在無夾層，痙攣， 血栓及明顯殘余狹窄時血流明顯減慢 周圍血管及穿刺點,PTCA在冠心病治療中的地位,PTCA是一種治療阻塞性冠狀動脈病變行之有效、安全的方法，是應用最為廣泛的心肌血運重建技術(shù)，也是其他血管介入治療技術(shù)的基礎。 其創(chuàng)傷小、恢復快、可反復進行。 仍不能取代藥物等其他治療方法。,PTCA的遺留問題,PTCA（單純球囊擴張術(shù)）后六個月內(nèi)再狹窄率高

6、達50%。,早期的血管彈性回縮和晚期的血管重塑,冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù),支架置入術(shù)引入的原因 PTCA后冠脈內(nèi)可能內(nèi)膜夾層或撕裂。阻礙血流的通暢，易導致擴張部位的血栓形成及閉塞。 冠狀動脈內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，可達30% 50%。,冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù),支架是一個網(wǎng)格狀的金屬架，通過球囊導管置入血管內(nèi),充盈球囊使支架擴張，直至其撐開血管壁,一旦球囊減壓并撤出導管，支架將永遠留在病變血管處，以保證血管通暢，增加了心肌的血供,支架術(shù)原理,擠壓和封住撕裂的斑塊 修復動脈壁局灶性損傷 形成永久性支撐架 保持血管舒通,置入裸金屬支架可以解決血管彈性回縮和血管重塑的問題。,冠狀動脈腔內(nèi)支架的主要作用,有效處

7、理的PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，從而避免急性心肌梗死的發(fā)生。 減少PTCA即刻血管壁彈性回縮造成的過大殘余狹窄，從而改善即刻效果及遠期再狹窄率。,冠狀動脈腔內(nèi)支架的應用,降低冠狀動脈急性閉塞的發(fā)生率。 減少急診CABG的需求并降低再狹窄率。 減少靶病變的血管重建的需求。 在美國，從1994年的5.4%上升至1997年的69%，現(xiàn)在PCI中支架置入的比例約占70%80%。,冠心病介入治療與再狹窄,造影再狹窄率 PTCA術(shù)后30% 到 50% 支架置入術(shù)后17% 到 30% 藥物支架置入術(shù)后5% 臨床試驗表現(xiàn) 心絞痛復發(fā)(66%) 心梗 (2%) 盡管有造影再狹窄但無臨床癥狀 (4% 到

8、16%),藥物洗脫支架： 再狹窄發(fā)生率僅為5%。,介入治療術(shù)的發(fā)展進程,介入治療史上的三座里程碑,支架植入術(shù)： 再狹窄發(fā)生率約為30%。,單純球囊擴張術(shù)： 再狹窄發(fā)生率高達50%,支架內(nèi)再狹窄的處理,藥物治療 再狹窄50%，無明顯癥狀先用藥物治療 重復PTCA 再狹窄復發(fā)率高50% 切割/雙導絲球囊 可獲得較大管腔，再狹窄復發(fā)率較普通球囊減少50% 血管內(nèi)放射治療 可抑制血管內(nèi)平滑肌和內(nèi)膜增生，適用支架內(nèi)彌散 性狹窄，球囊擴張后照射，費用高 植入涂層支架 再次置入藥物支架能有效防止再狹窄 心臟搭橋手術(shù) 適合多支 彌散性或前降支開口支架內(nèi)再狹窄,藥物支架的現(xiàn)狀,基本解決了再狹窄的問題 結(jié)束了二十年來介入器械與再狹窄作斗爭的歷史 存在遠期血栓的安全性風險,技術(shù)變革解決臨床問題,安全性問題,再狹窄問題,BMS vs DES,BMS,PES,SES,BMS,Conclusions: BMS showed far greater endothelialization than DES Lack of coverage highlighted in areas of o