1、骨質(zhì)疏松的診斷與治療進展,1,專業(yè)知識,一.概論,1.骨質(zhì)疏松 其定義為低骨量和骨組織微細結構破壞，致使骨的脆性增加和容易發(fā)生骨折的一種全身性骨胳疾病。 骨質(zhì)疏松的發(fā)病率隨年齡的增長而升高，有明顯的性別差異，女性多于男性。 隨著人類壽命的延長, 人口老齡化必然會導致骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折嚴重威脅著中、老年人的健康。預測在今后50年, 全世界范圍的髖骨骨折例數(shù)將有大幅度的增加, 其中1 /4將發(fā)生在北美和歐洲, 超過一半發(fā)生在亞洲, 特別是中國。,2,專業(yè)知識,2.病因和危險因素,遺傳： 雌激素缺乏,骨質(zhì)疏松多見于白種人，其次為黃種人，黑人較少 已發(fā)現(xiàn)多個與骨質(zhì)疏松發(fā)病相關的基因，如維生素D受

2、體基因、I型 膠原基因、雌激素受體基因等,骨質(zhì)疏松的發(fā)生在絕經(jīng)后婦女特別多見，卵巢早衰，骨質(zhì)疏松提前出現(xiàn)，這說明雌激素的減少是一個重要的發(fā)病因素。 雌激素的缺乏容易有骨量丟失的機制尚不明，可能是由于雌激素缺乏，骨對甲狀旁腺素的敏感性增加，導致骨吸收增加；也可能是雌激素直接作用于骨組織（因已證實成骨細胞上有雌激素的受體）,3,專業(yè)知識,PTH 降鈣素（CT）,多數(shù)學者報道，血PTH濃度隨年齡增加而增高30%或更多，因而認為老年性骨質(zhì)疏松與甲狀旁腺素升高有關 因老年人腎功能生理性減退，1，25(OH)2D3生成減少，血鈣值降低，從而刺激PTH分泌,有研究顯示：絕經(jīng)后婦女的血CT值比絕經(jīng)前婦女低，因

3、此認為血CT值的降低可能為女性易罹患骨質(zhì)疏松的原因之一。,4,專業(yè)知識,1，25(OH)2D3 營養(yǎng)因素,老年人血1，25(OH)2D3降低，與老年人光照少、腎功能減退、腎1-羥化酶活性降低有關。 1，25(OH)2D3降低致小腸鈣吸收降低，血鈣下降，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，骨吸收增加，骨量減少。,鈣：已發(fā)現(xiàn)幼年時的鈣攝入量與成年時的骨峰值直接相關。有作者觀察低鈣飲食者3/4患有骨質(zhì)疏松，而高鈣飲食者僅1/4患有骨質(zhì)疏松 長期蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏：造成血漿蛋白降低，骨基質(zhì)蛋白合成不足，新骨形成落后，同時有鈣缺乏，骨質(zhì)疏松即會加快出現(xiàn)。但高蛋白飲食有尿鈣排出增多。 維生素C：是骨基質(zhì)羥脯氨酸合成不可缺少

4、的，如缺乏可致骨基質(zhì)合成減少,5,專業(yè)知識,運動 其它,運動是預防骨量丟失的重要措施。運動能夠改善和維持骨結構、能促進血液循環(huán)、增進體液調(diào)節(jié)、利于血鈣向骨內(nèi)輸送和破骨細胞向成骨細胞轉變。適宜體育運動還可促進腸道中鈣的吸收,并增進胃腸道蠕動,促進消化功能,提高飲食營養(yǎng)物質(zhì)的吸收率。,酗酒、吸煙、咖啡因攝入、長期服用皮質(zhì)類固醇激素、甲狀腺激素等均是本病發(fā)生的危險因素。,6,專業(yè)知識,二.骨質(zhì)疏松的分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,青少年型特發(fā)型,青年成人特發(fā)型,老年退化型,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,老年性骨質(zhì)疏松癥,這兩類少見,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘 因引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥,如內(nèi)分泌性骨

5、質(zhì)疏松癥、營養(yǎng)缺乏性骨質(zhì)疏松癥 、藥物性骨質(zhì)疏松癥 、腎性骨質(zhì)疏松癥 等,7,專業(yè)知識,1.I型和II型骨質(zhì)疏松的特點,8,專業(yè)知識,原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機理型,腎功能減退,因增齡,使骨的形成,維生素D受體數(shù)目1羥化酶,1,25(OH)2D3 ,肌肉力量及順應性神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào),血鈣,礦化,繼發(fā)性PTH ,低骨量,骨軟化,骨折,易跌倒,日曬不足,骨質(zhì)疏松,血睪酮水平CT基質(zhì)及CT儲備功能,腸及腎吸收鈣,胃、腸內(nèi)主動性鈣運轉障礙,9,專業(yè)知識,腎上腺皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,2.常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,包括內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇激素過多（庫欣綜合征）和外源性（長期皮質(zhì)激素治療）兩種。是一種常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

6、庫欣綜合征伴骨質(zhì)疏松者至少占40% 使用超出生理劑量的激素6個月以上, 幾乎50%的患者可發(fā)生激素性骨質(zhì)疏松癥; 其發(fā)病機制較復雜，尚未完全闡明。,10,專業(yè)知識,腎上腺皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生機制,糖皮質(zhì)激素,抑制成骨細胞,尿鈣排泄增加,維生素D代謝障礙,血鈣濃度降低,腸鈣吸收減少,性激素分泌減少,骨形成減少,甲狀旁腺素分泌增加,骨吸收增加,腎上腺皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松,11,專業(yè)知識,2.常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,糖尿病致骨質(zhì)疏松癥,1型糖尿病可以誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥已得到國內(nèi)外學者的一致肯定, 至于2型糖尿病與骨質(zhì)疏松癥的關系尚有分歧 。 但隨著研究的進展和對樣本觀察時間的延長, 目前的研究已證明,

7、2型糖尿病也具有不少誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的因素, 同樣具有骨折的風險。,12,專業(yè)知識,糖尿病致骨質(zhì)疏松癥的可能機制,糖尿病,高血糖,腎臟損害,尿鈣排出增加,血鈣降低,PTH或其活性升高,成骨細胞活性降低,骨形成減少,骨吸收增加,卵巢,雌激素分泌減少,糖基化終產(chǎn)物,骨質(zhì)疏松,1-羥化酶減少,活性VD3減少,13,專業(yè)知識,2.常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,甲狀旁腺功能亢進,PTH的主要生理功能是增強破骨細胞的活性，促進骨吸收，釋放鈣、磷入血。同時在腎臟科增加腎小管對鈣的吸收，減少磷的吸收，并能促進25-(OH)D3在腎臟轉化為有活性的1,25(OH)D3，間接促進腸鈣吸收。 當甲旁亢時，PTH過多，造成破骨

8、細胞過于活化，因而骨吸收作用增強，發(fā)生骨質(zhì)疏松。 甲旁亢包括原發(fā)性甲旁亢和繼發(fā)性甲旁亢2種。前者多見于甲狀旁腺腺瘤,后者多見于慢性腎衰竭和接受血液透析的患者。兩者均可引起甲狀旁腺素水平的異常升高, 原發(fā)性甲旁亢的血鈣水平多升高或間歇升高, 而繼發(fā)性甲旁亢的血鈣多為正常。,14,專業(yè)知識,2.常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,甲狀腺功能亢進性骨質(zhì)疏松癥 垂體泌乳素瘤,甲狀腺激素對骨代謝的影響是雙向的, 在正常情況下, 一定水平的甲狀腺激素對骨骼的塑建和重建發(fā)揮著重要的作用。 甲亢時甲狀腺素增多，使成骨細胞和破骨細胞的活性都增加，破骨細胞更為明顯，骨吸收超過骨形成，致骨量丟失，因而有骨質(zhì)疏松。,高泌乳素血癥抑

9、制下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌，從而抑制垂體黃體生成素（LH）分泌，導致卵巢功能被抑制，雌激素分泌減少，致使骨吸收增加。,15,專業(yè)知識,2.常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,藥物引起的骨質(zhì)疏松 廢用性骨質(zhì)疏松,臨床上經(jīng)常使用的藥物如肝素、抗癲藥、抗結核藥 等可引起骨質(zhì)疏松，發(fā)生機制尚不十分清楚。 這類骨質(zhì)疏松癥可以在極短時間內(nèi)發(fā)生、也可以緩慢出現(xiàn), 這與藥物使用劑量、時間長短及不同藥物的特點密切相關。 如肝素類藥物引起的骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于年青人, 臨床表現(xiàn)十分嚴重, 在短時間內(nèi)(幾周、甚至幾日) 就可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥或多處骨折。這類骨質(zhì)疏松癥的骨折多發(fā)生在胸椎、腰椎和肋骨。,由于運動能力受限或功能障礙而

10、引起的骨礦含量減少所致的骨質(zhì)疏松。外傷性脊髓損傷而造成的癱瘓是引起此類骨質(zhì)疏松最常見的原因。,16,專業(yè)知識,三.臨床表現(xiàn),疼痛、身材縮短、脊柱變形、骨折是骨質(zhì)疏松癥常見的癥狀和體征。 1.疼痛,骨吸收增加是引起骨質(zhì)疏松癥疼痛的始動因素。在骨質(zhì)疏松癥病程中, 由于骨吸收的不斷增加, 骨量的嚴重丟失, 結果使骨的形態(tài)和結構受到破壞。在骨小梁表現(xiàn)為骨小梁變薄、變細、穿孔甚至斷裂, 在骨皮質(zhì)表現(xiàn)為皮質(zhì)變薄、髓腔擴大。這些病理改變不僅影響了骨骼的內(nèi)環(huán)境、也波及到骨骼周圍的組織。 如骨小梁和骨皮質(zhì)的病理改變會引起骨內(nèi)壓增高, 影響微循環(huán)產(chǎn)生淤血, 骨膜應力增加等引起張力性疼痛；椎體的壓縮變形, 首先伴隨

11、出現(xiàn)的是脊柱失去原有的穩(wěn)定性, 為了維持穩(wěn)定, 肌肉需代償性地增加張力,再加上變形的椎體對肌肉的直接刺激而引起痙攣性疼痛。,引起疼痛的原因,17,專業(yè)知識,三.臨床表現(xiàn),疼痛的部位,以腰背部疼痛最多見, 疼痛范圍是以脊柱為中心向兩側擴散, 體位改變可減輕或加重疼痛。如仰臥或短時的坐位可以減輕, 久坐、久立、久臥、扭轉身體、前屈和后伸時會加重。其它部位也可出現(xiàn)疼痛, 如骨盆、髖部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等部位的疼痛或頑固性的足跟痛, 較重的患者可出現(xiàn)全身疼痛。,疼痛發(fā)生的時間和頻率,初起時疼痛為隨人體的動靜狀態(tài)變化而出現(xiàn)的間歇性疼痛, 以后隨著骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展加重為持續(xù)性疼痛, 有晝輕夜重的

12、特點。,18,專業(yè)知識,三.臨床表現(xiàn),疼痛性質(zhì),以酸痛、脹痛、鈍痛、深部痛為主, 當出現(xiàn)骨折時可引起急性劇痛, 而椎體壓縮骨折時約半數(shù)患者感到疼痛或疼痛加重。,疼痛伴發(fā)的其他癥狀,當椎體壓縮變形后可加重椎間盤病變和骨贅而伴發(fā)胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或間 歇性跛行, 如果馬尾神經(jīng)受壓還會出現(xiàn)大、小便異常等癥狀。,19,專業(yè)知識,三.臨床表現(xiàn),2.身材縮短、脊柱變形 3.骨折,身材縮短、脊柱變形(以駝背為主) 是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的體征。但僅在嚴重患者未經(jīng)治療時發(fā)生。 準確測量身高與指間距是估計患者骨質(zhì)疏松最重要的指標。,骨折在骨質(zhì)疏松癥中不僅常見, 有時甚至是骨質(zhì)疏松癥患者的首診原因。

13、不同類型的骨質(zhì)疏松癥患者骨折的好發(fā)部位也不盡相同, 如型骨質(zhì)疏松癥骨折好發(fā)于橈骨前端和胸、腰椎(壓縮性骨折) , 而型骨質(zhì)疏松癥骨折好發(fā)于股骨上端及胸、腰椎(楔形骨折) 。,20,專業(yè)知識,三.臨床表現(xiàn),4.其他臨床表現(xiàn),由于患者出現(xiàn)脊柱畸形, 可引起胸悶、通氣障礙等癥狀, 有些患者還可出現(xiàn)便秘、腹脹、上腹部不適等消化系統(tǒng)癥狀。頭發(fā)脫落、牙齒松動易折也不少見。,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，或有明確的外傷、長期服用藥物等病史。隨著時間的延長逐漸出現(xiàn)骨痛、脊柱變形、身高變矮、壓縮性骨折等。,21,專業(yè)知識,四.實驗室檢查,對于骨質(zhì)疏松患者，應常規(guī)檢查血常規(guī)、血鈣、磷和堿性磷酸酶(AKP)和血

14、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)，尿鈣、尿磷、和尿羥脯氨酸，血清蛋白電泳，肝腎功等；根據(jù)有關病史可酌情檢查甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、血25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3。必要時可行骨組織形態(tài)學檢查；有條件者可檢查有關骨轉換率指標，如血清骨鈣素、尿膠原吡啶啉(Pyd)或尿膠原脫氧吡啶啉(d-Pyd)，前者反映骨形成，后二者反映骨吸收。,22,專業(yè)知識,五.特殊檢查,普通X線檢查：只有在骨丟失達30%以上時才能檢測出，因而對骨質(zhì)疏松的早期診斷無幫助，但確定骨折有診斷價值。,骨密度檢測：有利于早期了解骨量減少，預測骨折發(fā)生的 可能性和監(jiān)測給予防治藥物或措施后的骨量改變。,23,專業(yè)知識,六.

15、診斷思路,骨質(zhì)疏松癥的主要危險因子,24,專業(yè)知識,六.診斷思路,對于骨質(zhì)疏松的高危人群，診斷時應考慮以下幾個問題：,行骨密度檢測，以確定是否有骨量減低 排除繼發(fā)性病因，若為原發(fā)性骨質(zhì)疏松，尚需進一步分型 確定有無骨轉換率增高 是否存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,25,專業(yè)知識,七.診斷,對于未出現(xiàn)骨折的骨質(zhì)疏松高危人群，在未做骨活檢以確定其微細結構時，檢測骨密度(BMD)是唯一實用的、有價值的診斷指標。,對于白人婦女WHO的標準是：,BMD在正常青年女性峰骨量均值1個標準差之間 正常骨量 BMD小于正常青年女性峰骨量均值1-2.5個標準差之間 骨量減小 BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5個標

16、準差 骨質(zhì)疏松 BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.5個標準差， 伴有一個或多個部位骨折 嚴重骨質(zhì)疏松,男性尚無確定的診斷標準。這一標準可能并不適合于東方人，有人建議修正為BMD小于正常青年女性峰骨量均值2.0個標準差作為東方女性骨質(zhì)疏松癥的標準。,26,專業(yè)知識,七.診斷,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,女性在停經(jīng)（正常絕經(jīng)年齡50歲）后發(fā)生骨質(zhì)疏松為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型），其特點包括：（1）骨轉換率加快，骨形成和吸收都活躍；（2）骨密度下降快，每年下降大于2%；（3）易發(fā)生脆性骨折（在平地跌倒就骨折，好發(fā)部位為橈骨和尺骨遠端）及脊椎壓縮性骨折。 無論男女70歲以后骨質(zhì)疏松為老年性骨質(zhì)疏松（原

17、發(fā)性骨質(zhì)疏松型），其特點為（1）除了性激素不足外尚有由于老年致1，25-（OH）2D3不足和鈣不足等因素；（2）骨密度持續(xù)緩慢下降；（3）骨折好發(fā)部位是股骨頸。,27,專業(yè)知識,七.診斷,發(fā)生與年輕人又無明顯的可引起i繼發(fā)性骨質(zhì)疏松之疾病的骨質(zhì)疏松稱為青年特發(fā)性骨質(zhì)疏松。此型骨質(zhì)疏松可以是局部的或廣泛的病因不明，可能是多種因素綜合的結果。,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,具備原發(fā)病的診斷或有用藥史等，同時有骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)和骨密度表現(xiàn),28,專業(yè)知識,八.治療,1.治療內(nèi)容：,清除引起骨礦丟失的繼發(fā)原因 防治額外的骨礦丟失 糾治已丟失的骨量 防治跌倒，減少骨折發(fā)生 對已骨折或致殘的患者進行康復治療，以提高其

18、生活質(zhì)量,29,專業(yè)知識,八.治療,2.治療原則與主要措施：,對因治療：不同病因，各有其特異的治療 抑制骨轉換率：適用于骨轉換率增高者，常選用骨吸收抑制劑以防止骨量進一步丟失，主要的藥物有雌激素類、降鈣素和氨基二磷酸鹽等。 增加骨量：可選用骨形成刺激劑。臨床上可用的有氟化物等 抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)生，常選用骨礦化促進劑以糾正低鈣血癥。 其他治療：增加皮膚日光照射，進行適合自己的體力活動。對于骨痛可選用一般止痛藥和降鈣素或阿爾法D。,30,專業(yè)知識,八.治療,3. 基本治療,停止吸煙飲酒。 適當運動。 均衡飲食：蛋白質(zhì)，維生素D、K、C,礦物質(zhì)如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨

19、骼需要的。均衡及充足的飲食可供給身體各種營養(yǎng)素。適合人體補鈣的食物包括牛奶、骨、綠色蔬菜、海帶、芝麻。進食蛋白質(zhì)或鈉鹽過多增加尿鈣排量，多吃蔬菜水果可減少尿鈣排出。 每日攝入鈣應不少于1000mg元素鈣，由于國人的飲食習慣，食物一般只供給元素鈣400500mg/d，故尚需補充500600 mg/d的元素鈣，例如1片/d鈣爾奇D。 保持不胖不瘦體型，體重指數(shù)男24kg/m2、女23 kg/m2為宜。瘦者易發(fā)生骨質(zhì)疏松。,31,專業(yè)知識,八.治療,4.臨床上常用的藥物及應用,1.雌激素替代療法(HRT): 雌激素能有效地減少骨吸收，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者；但又明顯的不良反應，主要有誘發(fā)月經(jīng)、體

20、液潴留和乳腺疼痛，和乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病存在著聯(lián)系，并能夠引發(fā)心肌梗塞、中風、深靜脈血栓形成。同孕激素聯(lián)用可降低其致癌的危險性。 常用雌激素有：尼爾雌醇 、異黃酮 、7-甲基異炔諾酮 等,3.降鈣素 ：CT 能夠降低血鈣,促進骨鈣沉積,抑制破骨細胞活性,從而抑制骨吸收,降低骨轉換。適用于骨轉換率高，特別伴有骨痛的患者。常用的有益鈣寧，10IU，每周兩次，皮下注射；少數(shù)患者可出現(xiàn)面部或軀體皮膚潮紅及惡心、嘔吐等胃腸道不適反應。,2.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) ：選擇性作用于雌激素受體亞型，主要作用是抑制破骨細胞活性，降低錐體骨折發(fā)生率，而髖骨和其它非脊椎骨的骨折發(fā)生率未能減少。臨床應

21、用的如他莫昔芬 、雷諾昔芬 。不引起乳腺癌。,32,專業(yè)知識,八.治療,5.氟化物：是骨形成的有效刺激劑，可增加錐體和髖部骨密度。 臨床常用的有特樂定。,4.雙膦酸鹽類藥物:是一類人工合成化合物, 它在體內(nèi)主要集積在活性骨的表面, 與羥基磷灰石有強的結合作用, 在體內(nèi)和體外均顯示出強的抑制骨吸收作用。是治療骨質(zhì)疏松的首選藥物。骨質(zhì)疏松越嚴重越優(yōu)先考慮雙膦酸鹽類。 應用于臨床的藥物主要有依屈膦酸鹽(Etidronate,羥乙膦酸鈉) 、氯屈膦酸鹽、帕屈膦酸鹽、阿屈膦酸鹽等,6.鈣劑和維生素D：每日攝入鈣量10001500mg可單獨或協(xié)助雌激素增加骨密度。同時可補充一定量的維生素D，每日400-500U，以促進鈣吸收。,33,專業(yè)知識,八.治療,7.他汀類藥物：增加骨形態(tài)形成蛋白(BMP)-2 mRNA基因表達，有刺激成骨作用，服用他汀類藥物婦女非暴力骨折的發(fā)生率顯著下降，腰椎和腰部BMD增加顯著，因此被認為是最具潛力的骨形成促進藥物。,8.骨髓基質(zhì)干細胞治療：骨髓基質(zhì)干細胞具有向脂肪細胞和成骨細胞分化的雙向分化潛能特點，為治療骨質(zhì)疏松癥研究提供了新的途徑。,9. 成