1、顱內(nèi)高壓的護(hù)理,概念,顱內(nèi)壓：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力 正常顱內(nèi)壓：成人：0.691.96KPa 兒童：0.490.98KPa 顱腔內(nèi)容物,腦組織,腦脊液,血液,定義,顱內(nèi)壓增高：顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘繉?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96KPa（200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤(pán)水腫三大病征等一系列生命體征的改變,顱內(nèi)壓增高的原因,顱內(nèi)壓增高的原因,Diagram,腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測(cè),側(cè)臥位腰椎穿刺,顱內(nèi)壓增高的病理生理,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)靜脈壓增高,腦組織移位,腦疝,腦干受壓,腦水腫,死亡,腦血流量減少,腦組織缺血缺氧,呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)

2、高壓“三主癥” 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤(pán)水腫 生命體征的變化 意識(shí)障礙,顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受到刺激和牽拉，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛，并有陣發(fā)性加劇，以晨起時(shí)頭痛為主,迷走神經(jīng)激惹嘔吐多呈噴射狀常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí),視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻視盤(pán)充血、邊緣模糊、中央凹陷變淺或消失視網(wǎng)膜靜脈怒張、迂曲、撥動(dòng)消失，動(dòng)、靜脈比例失調(diào)嚴(yán)重時(shí)乳頭周圍可見(jiàn)火焰狀出血,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高患者還可有展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、黑朦、智力減退、表情淡漠、血壓升高、脈搏徐緩，兒童顱高壓常有頭圍增大、顱縫分離、頭皮靜脈擴(kuò)張、前囟門隆起張力增高等。,其他臨床表現(xiàn),一過(guò)性黑朦、頭暈、猝倒,復(fù)視,嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張

3、,生命體征的變化,血壓,脈搏,呼吸,升高,緩脈,深慢,Cushing綜合征：血壓升高（收縮壓增高、脈壓增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢,下降,休克,淺、慢而不規(guī)則呼吸,可突然停止,意識(shí)障礙,輔助檢查,一般處理方法,生命體征的監(jiān)護(hù),保持呼吸道通暢,補(bǔ)液維持酸堿平衡,檢查去除病因,（一）、非手術(shù)治療,冬眠低溫療法：降溫1/h為宜，一般35d 降溫原則：先藥后物 復(fù)溫原則：先物后藥-“先用后?！?治療原則,處理原發(fā)病如對(duì)占位性病變手術(shù)切除，腦積水采用腦脊液分流術(shù)等。 對(duì)病因未查明或一時(shí)不能解除病因者應(yīng)采用降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的措施：如脫水治療、激素治療、冬眠低溫治療等,護(hù)理診斷,頭痛 與顱內(nèi)壓增高

4、有關(guān)。 體溫過(guò)高 與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)。 思維過(guò)程改變 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與嘔吐、 長(zhǎng)期不能進(jìn)食有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：腦疝，忌腰穿,護(hù)理措施,一般護(hù)理 、體位 ：床頭抬高1530，以利V回流，減輕腦水腫 、吸氧 、飲食與補(bǔ)液 4、休息：忌排便用力、低頭,護(hù)理措施,嚴(yán)密觀察病情 密切觀察病人生命體征的變化、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的改變、有無(wú)“三主征”的出現(xiàn)。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。,護(hù)理措施,1、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 （1）脫水治療 （2）控制引流速度和量：500mL/d；有阻塞擠出忌鹽水沖洗；無(wú)菌操作：換引流袋先夾閉防空氣、腦脊液逆流和逆

5、行感染。 （3）激素應(yīng)用 （4）冬眠低溫療法或亞低溫療法 （5）輔助過(guò)度換氣,2.疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。,（1）護(hù)理目標(biāo)：通過(guò)脫水治療，降低顱內(nèi)壓，使病人的頭痛癥狀減輕。 （2）護(hù)理措施 1）傾聽(tīng)病人的主述，評(píng)估疼痛原因及疼痛的程度。 2）甘露醇20%、250ml、30min,每日4次，靜脈快速滴注，用藥后觀察療效。 3）白蛋白10g，每日2次。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在剛使用脫水藥物的1h內(nèi)疼痛略有緩解，但隨后疼痛癥狀又逐漸加重。,3.知識(shí)缺乏（家屬） 與病情發(fā)生、發(fā)展、需手術(shù)治療有關(guān)。,（1）護(hù)理目標(biāo)：家屬能理解病情的發(fā)生，發(fā)展及手術(shù)的重要性，并能描述術(shù)后一般恢復(fù)過(guò)程。 （2）護(hù)理措施 1

6、）評(píng)估家屬對(duì)疾病發(fā)生，發(fā)展等知識(shí)的了解情況。 2）告訴家屬監(jiān)測(cè)設(shè)備及頻繁評(píng)估檢查的必要性。 3）簡(jiǎn)單介紹各種藥物的作用。 4）介紹目前病人的病情，手術(shù)的必要性及術(shù)中，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后的一般恢復(fù)過(guò)程及康復(fù)所需的時(shí)間。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：家屬能理解手術(shù)的重要性，積極配合術(shù)前的各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，在全麻下行硬腦膜下血腫清除術(shù)。,4.有受傷的可能 與病人意識(shí)障礙逐漸加重有關(guān)。,（1）護(hù)理目標(biāo)：病人無(wú)意外事故發(fā)生。 （2）護(hù)理措施 1）給予有護(hù)架的病床，防止病人發(fā)生墜床事故。 2）對(duì)病人的四肢給以保護(hù)性約束，但昏迷躁動(dòng)者忌強(qiáng)制約束 3）將病人的頭偏向一邊以防病人頻繁嘔吐導(dǎo)致誤吸。 4）向家屬說(shuō)明

7、給予病人保護(hù)性約束的必要性，以配合治療。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：家屬和護(hù)理人員協(xié)力，保證病人的安全。,（二）手術(shù)后護(hù)理,1低效型呼吸形態(tài) 與病人全麻術(shù)后、昏迷等有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人無(wú)肺炎及肺不張發(fā)生，保持呼吸道通順，護(hù)膝平穩(wěn)。 （2）護(hù)理措施 1）將病人頭部抬高30，頭偏向一邊，保持舒適體位。 2）氣管插管內(nèi)用生理鹽水持續(xù)濕化，保證痰液有效咳出。 3）每2h翻身、拍背。 4）氣管插管拔除后予超生霧化吸入，20min/次 ，每日2次，并加強(qiáng)吸痰。 5）給予低濃度、低流量持續(xù)吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治觥?（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生肺炎及肺不張，術(shù)后第 2d拔除氣管插管。,2有顱內(nèi)壓增高，腦疝

8、發(fā)生的可能 與病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)后出血和腦水腫有關(guān)。,（1）護(hù)理目標(biāo)：予適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，安全度過(guò)腦水腫期，防止腦疝發(fā)生。 （2）護(hù)理措施 1）給予安靜、舒適、安全的環(huán)境。 2）正確使用脫水藥物，同時(shí)控制每日入水量。 3）保證抗癲癇藥物的使用，防止癲癇的發(fā)生而加重腦水腫。 4）嚴(yán)密觀察病人的心率，血壓、瞳孔、意識(shí)的變化情況。 5）不隨意搬動(dòng)病人頭部，以防血腫再次產(chǎn)生。 6）保持硬腦膜外引流管的通暢，觀察引流的色、質(zhì)、量及流出的速度。 7）保持氣道通常，予吸氧。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在病程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高、無(wú)腦疝的形成。,3有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)及術(shù)后放置各種導(dǎo)管以及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,（1

9、）護(hù)理目標(biāo)；病人體溫正常，無(wú)肺炎、傷口感染、尿路感染等并發(fā)癥。 （2）護(hù)理措施 1）觀察病人體溫的變化，病人術(shù)后第1天體溫39攝氏度，給予物理降溫，急查血常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞升高，根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。 2）加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察有無(wú)口腔粘膜潰破。 3）加強(qiáng)翻身、拍背、防止肺炎發(fā)生。 4）注意保護(hù)病人頭部?jī)蓚?cè)的手術(shù)切口，每2小時(shí)1次改變頭部位置，受壓部位給予氣圈保護(hù)，保持傷口干燥，每日更換敷料。觀察病人頭頂部血腫的吸收情況，防止皮膚破損及局部感染。 5）合理使用抗生素。 6）保持引流管的通暢，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)；術(shù)后第2天，病人的體溫有所降低，為38攝氏度，術(shù)后第3天，病人的體溫

10、為37。5攝氏度，術(shù)后第4天后病人體溫平穩(wěn)，未發(fā)生肺炎、傷口感染以及尿路感染。,4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)期 與病人手術(shù)后臥床、出汗較多有關(guān)。,（1）護(hù)理目標(biāo)；病人皮膚清潔，感覺(jué)舒適，未出現(xiàn)皮膚破損等并發(fā)癥。 （2）護(hù)理措施 1）保持床單位的清潔干燥，每日更換床單1次。 2）每日用熱水擦洗2次，并予皮膚皺折處涂以撲粉。 3）予氣墊床，枕部及骶尾部墊氣圈，加強(qiáng)翻身，骨突處予紅花油按摩。 4）保持較好的溫濕度，室溫在20攝氏度左右。 5）觀察皮膚情況，特別是雙側(cè)手術(shù)傷口的保護(hù)，防止頭頂部頭皮血腫處皮膚破損。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)；病人皮膚清潔、干燥、未出現(xiàn)皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥，手術(shù)傷口I/甲愈合。,5自

11、理缺陷害 與病人手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期昏迷，中期及后期身體虛弱，無(wú)法進(jìn)行日常生活自理有關(guān)。,（1）護(hù)理目標(biāo)；病人在護(hù)士及家屬的協(xié)助下，達(dá)到部分至全部生活自理。 （2）護(hù)理措施 1）手術(shù)后初期，病人昏迷，提供病人全部補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)，做好皮膚、頭發(fā)、口腔護(hù)理及各種引流管的護(hù)理，加強(qiáng)翻身拍背，給予流質(zhì)飲食。 2）了解病人每日活動(dòng)及自理能力受限程度。 3）術(shù)后2小時(shí)拔除氣管插管后，病人神志轉(zhuǎn)清，向病人及家屬說(shuō)明早期活動(dòng)的重要性，并幫助病人活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、握拳等，盡早恢復(fù)功能。術(shù)后第4天，協(xié)助病人從床上坐起，術(shù)后第6天協(xié)助病人下床活動(dòng)。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)；術(shù)后不同時(shí)期，根據(jù)病人的病情，采用不同的護(hù)理系統(tǒng)，

12、為病人提供護(hù)理，出院時(shí)，病人生活基本自理。,6疼痛 與氣管插管拔除后咽喉疼痛及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。,（1）護(hù)理目標(biāo)；病人疼痛減輕，耐受程度提高，能掌握一些減輕疼痛的技巧。 （2）護(hù)理措施 1）傾聽(tīng)病人主訴，評(píng)估疼痛原因及疼痛程度。 2）保持室溫20攝氏度，濕度5060，環(huán)境安靜舒適。 3）術(shù)后第3天起進(jìn)食微冷、軟、滑的流質(zhì)飲食，以及清涼喉片，以減輕咽喉部疼痛。 4）每日2次霧化吸入，連續(xù)3天，使咽喉部紅腫盡快消退。 5）避免壓迫頭部傷口，受壓部位予氣圈減壓，以減輕傷口壓痛。 6）各類操作盡量輕柔。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能耐受傷口疼痛。,7知識(shí)缺乏與術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺乏有關(guān)。,（1）護(hù)理目標(biāo) ：病人能了解康復(fù)知識(shí)的內(nèi)容，并能主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 （2）護(hù)理措施 1）與病人交談，了解病人的心理顧慮，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。 2）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，先在床上活動(dòng)，協(xié)助下床活動(dòng)，以后可進(jìn)行一些力所能及的家務(wù)及