1、阿片類藥物用藥指導(dǎo),1,代維夠,阿片類藥物用藥指導(dǎo),阿片類藥物用藥指導(dǎo),2,主要內(nèi)容,阿片類藥物用藥指導(dǎo),3,European Association for Palliative Care (EAPC)對(duì)癌痛治療現(xiàn)狀的評(píng)價(jià),“緩解癌痛的關(guān)鍵在于合理應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐的證據(jù)卻匱乏得令人震驚”,“階梯鎮(zhèn)痛是1986年WHO癌痛指南的核心，盡管已獲全球性認(rèn)可，但由于缺乏對(duì)有關(guān)證和知識(shí)的不斷更新，加之阿片類藥物在可獲得性據(jù)方面遭遇的困難，妨礙了癌痛的有效緩解”,“在癌痛治療領(lǐng)域，開展隨機(jī)對(duì)照研究面臨著諸多困難，因此目前缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考”,約1/4新診斷惡性腫瘤的患

2、者、1/3正在接受治療的患者以及3/4 晚期腫瘤患者合并疼痛。,阿片類藥物用藥指導(dǎo),4,臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物,非甾體抗炎藥(NSAID) - COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等 - COX-2抑制劑：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、賽洛昔布等 中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多 阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、 鹽酸二氫埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡 其他輔助用藥 - 皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟美松 - 抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁 - 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等,阿片類藥物用藥指導(dǎo),5,不同患者

3、的“三階梯”止痛治療新設(shè)想,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型 + NSAIDs + 輔助用藥,輕到中度疼痛,中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制,基本原則：1、按階梯給藥；2、口服給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié),阿片類藥物用藥指導(dǎo),6,第一階梯(輕度癌痛)用藥,規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAIDs 可配合使用第二階梯藥物(弱/強(qiáng)阿片類藥物) - 可待因 - 曲馬多 - 羥考酮 - 羥可酮 - 氫嗎啡酮 也可使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物,阿片類藥物用藥指導(dǎo),7,非甾類藥物的臨床應(yīng)用,非甾類藥物是止痛一階梯的核心藥品，二、三階梯的輔助用藥 常見毒性不容忽視（血液系統(tǒng)、胃腸粘膜、骨髓

4、毒性、肝腎毒性、老年人代謝本類藥品的能力下降），尤其是長期應(yīng)用 非甾類藥物增加了心肌梗死、中風(fēng)等發(fā)病率（COX-2抑制劑尤甚），歐洲藥監(jiān)局、新西蘭藥物及醫(yī)療器械安全局、澳大利亞藥監(jiān)局、美國FDA、中國藥監(jiān)局均發(fā)出預(yù)警 同類藥物不易伍用，盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察 與弱、強(qiáng)阿片類藥物伍用的復(fù)合片顯示優(yōu)勢(shì) 非甾體類抗炎藥“比當(dāng)初想象的更加危險(xiǎn)”,阿片類藥物用藥指導(dǎo),8,非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng) 因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物,NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng),阿片類藥物用藥指導(dǎo),9,NSAIDs的胃腸道副作用,英國COX1抑

5、制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人,內(nèi)鏡下 消化道潰瘍,癥狀性潰瘍,出血性潰瘍,美國250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告,致死性 出血性潰瘍,20%,1/70,1/150,1/1200,阿片類藥物用藥指導(dǎo),10,NSAIDs的心血管副作用,NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性 盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察 美國FDA對(duì)長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對(duì)所有該類藥物需加黑框警告,阿片類藥物用藥指導(dǎo),11,對(duì)乙酰氨基酚,特殊的非酸性NSAID 作用機(jī)制可能是COX-3 （COX-3可能

6、是COX-1的裂變體）抑制和類似氧化亞氮的鎮(zhèn)痛作用 主要作用于中樞而發(fā)生止痛和解熱作用，幾乎無消炎效應(yīng) 血漿蛋白結(jié)合率僅為20%40% 不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在大量使用者或原有肝病的患者導(dǎo)致肝損害，與一般使用止痛藥的不良反應(yīng)不同 經(jīng)常與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用,阿片類藥物用藥指導(dǎo),12,對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性,警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積 即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略 通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者 鑒于對(duì)乙酰氨基酚藥品引起肝損害，含對(duì)乙酰氨基酚的處方藥說明書中，增加有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，并加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的警示 對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/d或更低劑

7、量 建議處方： - 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時(shí)1次，4次/日，不宜超過2g/日；退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn) 痛不宜超過10天 - 兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時(shí)；12歲以下的小 兒不超過5次/24小時(shí)。療程不超過5天,阿片類藥物用藥指導(dǎo),13,考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用須非常小心或根本不要使用,By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009,對(duì)乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害慎用于癌癥患者,常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷 肝臟血

8、流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應(yīng)警惕雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶 肝癌患者50%80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常 有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲(chǔ)備力下降 肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變?cè)斐筛窝髁康南陆祷蚋窝饔贉?，間接造成肝功能損傷,癌癥患者的肝功能損害情況,阿片類藥物用藥指導(dǎo),14,有關(guān)NSAID的決定,如果連續(xù)使用兩種NSAID或者糖皮質(zhì)激素都無效，換用其他類鎮(zhèn)痛藥物 如果NSAID有效，但療效受限于毒性反應(yīng)，且這種毒性反應(yīng)又不非

9、常嚴(yán)重，考慮使用另外一種NSAID COX-2抑制劑胃腸道副作用發(fā)生率低，且低血小板凝集，但是尚未證明其是否降低腎臟毒性 抗癌藥物的毒性可能增加傳統(tǒng)的抗炎藥物治療的風(fēng)險(xiǎn) 在選擇NSAID或?qū)σ阴０被忧埃瑧?yīng)該評(píng)估患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有腎臟、消化道（上消化道手術(shù)、放療）、心臟毒性、血小板減少或出、凝血紊亂等高危因素的患者，應(yīng)慎用NSAID類藥物或?qū)σ阴０被?Niejun,阿片類藥物用藥指導(dǎo),15,主要內(nèi)容,阿片類藥物用藥指導(dǎo),16,第二階梯用藥,適宜人群： - 輕至中度疼痛患者 - 規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳 NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加

10、副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果 低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物,強(qiáng)阿片類藥物前移,阿片類藥物用藥指導(dǎo),17,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68.,*最初定義為弱阿片類藥物,WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者,目前的歐洲共識(shí),阿片類藥物用藥指導(dǎo),18,弱阿片類藥物,弱阿片類藥物療效缺乏有力的依據(jù) 鎮(zhèn)痛療效在單獨(dú)應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥與非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合弱阿片類藥物二組之間無顯著差異 沒有證實(shí)在第一與第二階梯藥物之間的療效有明顯的差異 大多數(shù)患者二階梯藥物的疼痛控制的有效期較短 二階梯藥物轉(zhuǎn)換為三階梯藥物鎮(zhèn)痛主要是由于鎮(zhèn)痛不

11、足而非藥物的副作用 弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)” 贊成早期使用低劑量的嗎啡 存在個(gè)體差異-因人而異，有效者應(yīng)該很好應(yīng)用,阿片類藥物用藥指導(dǎo),19,第三階梯用藥,強(qiáng)阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜 之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比， 并無特別過人之處 口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療 嗎啡是WHO治療成人與兒童疼痛的基本藥物目錄中唯一的阿片類鎮(zhèn)痛 一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善,阿片類藥物用藥指導(dǎo),20,NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,

12、阿片類藥物用藥指導(dǎo),21,衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法,短效阿片類：嗎啡即釋片 長效阿片類：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等 慢性癌痛治療，阿片受體激動(dòng)劑類藥物 維持用阿片類藥 首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射， 必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥,衛(wèi)生部辦公廳文件. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號(hào),阿片類藥物用藥指導(dǎo),22,WHO推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片藥物代表治療癌痛,嗎啡在世界上多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格不昂貴 研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)，如：藥代動(dòng)力學(xué)、副作用。有嗎啡解毒藥：阿片受體拮抗劑-納洛酮 起作用時(shí)間與半衰期相等 可隨時(shí)增加劑量

13、 可經(jīng)多種給藥途徑給藥： 口服-止痛時(shí)間長、并發(fā)癥少、無效時(shí)可增加劑量 當(dāng)不能口服時(shí)，可選用以下途徑：經(jīng)直腸、靜脈點(diǎn)滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛網(wǎng)膜腔,阿片類藥物用藥指導(dǎo),23,嗎啡癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥,權(quán)威推薦,阿片類藥物用藥指導(dǎo),24,嗎啡的局限性,生物利用度低：27%（生物利用度越高，越容易達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度） 代謝產(chǎn)物具有活性 嗎啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是嗎啡的45-800倍 在高劑量的嗎啡治療情況下，嗎啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛覺過敏/異常性疼痛和肌痙攣等副反應(yīng) 鎮(zhèn)靜、惡心、頭暈等不良反應(yīng)較為明顯 免疫抑制,阿片類藥物用藥指導(dǎo),25,羥考酮,羥考酮是一種半合成蒂巴因衍生物，強(qiáng)阿片藥

14、物，與受體親和力強(qiáng) 口服用藥吸收較充分，吸收幾乎不受食物種類及胃腸道pH的影響和干擾 具有較高的口服生物利用度(60%-87%)，與其他阿片類藥物相比，其口服生物利用度有明顯優(yōu)勢(shì)* 年齡及性別對(duì)羥考酮控釋片的藥效作用影響不大 血藥濃度與藥效作用之間有較好的相關(guān)性，因此，可通過檢測(cè)血藥濃度來預(yù)見藥物的止痛作用 實(shí)驗(yàn)研究顯示羥考酮無免疫抑制效應(yīng),* PhysiciansDesk ReferebceS. 58th ed. NJ: Medical Economics Company, 2004, 2854-2855.,阿片類藥物用藥指導(dǎo),26,羥考酮與嗎啡,羥考酮和嗎啡之間較少的交叉耐受，最準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)換

15、比率為1.2:1到1:0.8 實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示嗎啡與羥考酮對(duì)機(jī)械、熱和電種刺激產(chǎn)生的疼痛均有鎮(zhèn)痛作用，但羥考酮對(duì)機(jī)械、熱刺激產(chǎn)生疼痛的鎮(zhèn)痛效果要好于嗎啡* 不良反應(yīng)與嗎啡相似，但有研究顯示相比較而言，晚期癌癥患者使用長效羥考酮惡心和嘔吐較少* 羥考酮較少引起幻覺及瘙癢 羥考酮在硬膜外給藥時(shí)不太有效，而嗎啡有較強(qiáng)的脊髓鎮(zhèn)痛效果,* Camilla S, Lona LC, Soren DA, et a1. A comparative study of oxycodone and morphine in a multi modal, tissurdifferentiated experimental p

16、ain modelrJ. Pain, 123, 2006: 28-36.,* Lauretti GR, Oliveira GM, Pereira NL. Comparison of sustained-release morphine with sustained-release oxycodone in advanced cancer patients. Br J Cancer. 2003; 89: 2027-2030.,阿片類藥物用藥指導(dǎo),27,羥考酮對(duì)內(nèi)臟痛療效優(yōu)于嗎啡,阿片類藥物用藥指導(dǎo),28,奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛,2006年中國1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究,

17、有效率（%）,結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛的緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）。混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛、骨轉(zhuǎn)移痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛,阿片類藥物用藥指導(dǎo),29,2012歐洲癌痛的阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南： 低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯的替代藥物,奧施康定適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛 - 強(qiáng)效：作用明顯 - 持續(xù)：從中度疼痛開始無需中途換藥 - 廣譜：對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用 - 舒適：與阿片類藥物復(fù)合制劑(如氨酚羥考酮)相比,鎮(zhèn)痛治療同時(shí)，改善睡眠

18、，提高生活質(zhì)量，患者依從性好 單一阿片制劑，不會(huì)產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質(zhì)性損害， 不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應(yīng)的放化療治療,阿片類藥物用藥指導(dǎo),30,Mandema JW et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56. 梁文權(quán)生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué),奧施康定血藥濃度平穩(wěn)且無“峰谷”現(xiàn)象,阿片類藥物用藥指導(dǎo),31,為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？,NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛 緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯 即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，

19、根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量,配角搶戲變主角,阿片類藥物用藥指導(dǎo),32,貼劑(芬太尼)不宜首選,影響因素較多，不易掌控， 如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響,NCCN成人癌痛指南警示 發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱， 會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放,不作為首選 只能用于阿片耐受患者(二線) 不能口服者可作為首選(一線) 緩慢起效 不易調(diào)整劑量,芬太尼貼劑的欠缺 易脫落，出汗、洗浴需小心 皮膚過敏紅、腫、癢 需要標(biāo)記時(shí)間,阿片類藥物用藥指導(dǎo),33,芬太尼貼劑只能用于阿片類藥物耐受的情況，對(duì)不能口服者應(yīng)作為首選 口服嗎啡日劑量60mg/日，或口服羥考酮：30mg/日，或其

20、它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬铮辽僖恢芑蚋L時(shí)間 FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other

21、severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮貼劑英文說明書 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼貼劑的定位,阿片類藥物用藥指導(dǎo),34,合理考慮阿片類藥物的綜合治療,阿片類藥物作為主要用藥，聯(lián)合非阿片類止痛藥及輔助用藥，可獲得更好的止痛療效，并且減少治療的不良反應(yīng) 疼痛程度是選擇阿片類藥物治療的主要依據(jù) 輕度疼痛的初始治療時(shí)用第一階梯藥物 中至重度癌痛則需阿片類藥物治療 對(duì)已經(jīng)過鎮(zhèn)痛治療的輕度

22、疼痛患者和有第一階梯藥物使用禁忌證的輕度疼痛患者，現(xiàn)在認(rèn)為可直接使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,阿片類藥物用藥指導(dǎo),35,NCCN：不同癌痛的處理措施,阿片類藥物用藥指導(dǎo),36,疼痛類型與治療的選擇,骨疼痛：非甾體類+雙磷酸鹽 內(nèi)臟痛：阿片類（羥考酮）+非甾體類+消化科用藥 神經(jīng)痛：阿片類+輔助鎮(zhèn)痛藥（加巴噴?。?非甾體類 補(bǔ)充類：曲馬多、布桂嗪、糖皮質(zhì)激素、苯二氮卓類、NMDA受體 拮抗劑、有創(chuàng)及非藥物治療 復(fù)合痛：綜合治療 關(guān)鍵： 疼痛的評(píng)估，強(qiáng)阿片類藥物在癌痛治療中有著舉足輕重的 地位,阿片類藥物用藥指導(dǎo),37,主要內(nèi)容,阿片類藥物用藥指導(dǎo),38,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),便秘（發(fā)生率90） 惡心嘔吐

23、（發(fā)生率30） 眩暈（發(fā)生率6） 尿潴留（發(fā)生率5） 皮膚搔癢（發(fā)生率1） 嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（少見） 軀體和精神依賴（少見） 阿片過量和中毒（少見） 精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)（罕見）,短時(shí)間耐受：鎮(zhèn)靜、意識(shí)模糊、 嗜睡、惡心、嘔吐、 搔癢、呼吸抑制、 尿潴留（幾天或1-2周可以消失） 中時(shí)間耐受：瞳孔縮小、 心動(dòng)過緩（數(shù)月至一年） 長時(shí)間耐受：便秘。,阿片類藥物用藥指導(dǎo),39,不良反應(yīng)治療原則及步驟,降低藥物劑量 中重度不良反應(yīng)，可降低25%-50%，并及時(shí)對(duì)癥處理 改變給藥途徑 口服、經(jīng)皮給藥直腸、舌下肌注、皮下 藥物相互轉(zhuǎn)換 20%患者經(jīng)兩至三次藥物轉(zhuǎn)換才可達(dá)到滿意效果 不良反應(yīng)處理 首先

24、強(qiáng)調(diào)預(yù)防 除便秘外，其它不良反應(yīng)一般七天內(nèi)可自行緩解或耐受 對(duì)癥處理是目前臨床最簡單，最有效的方法,阿片類藥物用藥指導(dǎo),40,便秘-止痛藥物使用“瓶頸”,癌癥患者便秘的原因 腫瘤本身因素（直接、間接） 年大體衰，胃腸功能下降 進(jìn)食量少，粗纖維少，活動(dòng)少 惡心嘔吐發(fā)生機(jī)會(huì)多 化療藥物，特別是神經(jīng)毒性藥物 （長春堿類、阿糖胞苷，希羅達(dá)，紫杉醇類） 止吐藥，5-HT3類 阿片類止痛藥 基礎(chǔ)病：糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退等,便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括： 1、正常飲食下排便次數(shù)3天 3、糞便干結(jié) 4、排便困難甚至導(dǎo)致腹脹、 腹痛等癥狀,阿片類藥物用藥指導(dǎo),41,對(duì)癥處理：便秘,預(yù)防：多食含纖維素和潤腸的食物。 用藥

25、同時(shí)給予緩瀉藥：大黃，番瀉葉3-6g/次。 三天內(nèi)未排便就必須給予積極治療。 治療：胃腸動(dòng)力劑：西沙比利5-10mg tid 潤滑性通便劑：液體石蠟10-20ml bid 滲透性通便劑：硫酸鎂30-60ml qd 必要時(shí)灌腸。 必要時(shí)換藥。,阿片類藥物用藥指導(dǎo),42,便秘治療的藥物,輕瀉劑 刺激性瀉藥（大腸性輕瀉劑） 酚酞、大黃、番瀉葉、比沙可啶 滲透性瀉藥（小腸性輕瀉劑） 乳果糖、聚乙二醇 糞便軟化劑 蜂蜜、麻仁潤腸丸 潤滑性瀉藥 容積性瀉藥,促動(dòng)力藥 微生物制劑 麗珠腸樂 其他 鈣通道阻滯劑 前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥,1.Susan C, et al. Cancer contro

26、l, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,阿片類藥物用藥指導(dǎo),43,阿片類藥物導(dǎo)致的惡心、嘔吐,選擇抗嘔吐藥物及給藥時(shí)間 如果一類藥物無效就應(yīng)換用另一類藥物。 5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預(yù)防最有效且副作用小的藥物 臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺防治阿片導(dǎo)致的惡心嘔吐有一定作用。 臨床治療有效的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24小時(shí)有效和完全的無惡心嘔吐，不需要臨時(shí)使用解救

27、藥物，臨床研究必須考慮到空白對(duì)照也有一定的防治作用。,阿片類藥物用藥指導(dǎo),44,對(duì)癥處理2：惡心嘔吐,預(yù)防：偏酸性水果、硬糖、蜜餞可緩解癥狀出現(xiàn)。 治療： 輕度：胃腸動(dòng)力劑：西沙比利5-10mg tid。 中度：多巴胺受體拮抗劑：胃復(fù)安10-20mg im bid。 重度：5-羥色胺受體拮抗劑：格拉司瓊3mg iv q.d-b.i.d。 必要時(shí)換藥。,沒有一種藥物或技術(shù)對(duì)所有病人都有100的效果 可有多種治療方法供選擇并因人而異 一些非藥物的方法也在研究中，如針灸，指壓，經(jīng)皮痛點(diǎn)電針刺激，生姜,阿片類藥物用藥指導(dǎo),45,對(duì)癥處理3：眩暈,預(yù)防：初次用藥從低劑量起用。避免濃烈、辛辣、異味飲食。

28、治療：抗焦慮鎮(zhèn)靜劑：地西泮2.5-5mg tid。 或配合抗組織胺類劑：苯海拉明25-50mg tid。 必要時(shí)換藥。,阿片類藥物用藥指導(dǎo),46,對(duì)癥處理4：尿潴留,發(fā)生率低于5% 可增加尿潴留發(fā)生的因素： 合并使用鎮(zhèn)靜劑，腰麻術(shù)后，合并前列腺增生癥 在腰麻術(shù)后，應(yīng)用阿片類藥物，尿潴留的危險(xiǎn)增至30% 預(yù)防： 小劑量起始，用藥初期24小時(shí)內(nèi)定時(shí)排尿，避免膀胱過度充盈定時(shí)排尿 處理方法： 流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱熱敷或膀胱按摩法幫助排尿。一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿。,阿片類藥物用藥指導(dǎo),47,對(duì)癥處理5：皮膚搔癢,預(yù)防：避免辛辣食物，選擇質(zhì)軟內(nèi)衣，不用強(qiáng)堿肥皂洗澡。 治療：屬于1型變態(tài)反應(yīng)，

29、可以使用抗組織胺類劑：苯海拉明25-50mg tid或異丙嗪12.5-25mg tid。激素劑：地塞米松0.75-1.5mg tid。 必要時(shí)換藥。,Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 1998 2.Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 1997 3.陳淑瓊等。湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2005,22(1):1 4.王新本等，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1997,3(4):218 5.殷訓(xùn)民等，人民軍醫(yī)，2004,47(2):89,阿片類藥物用藥指導(dǎo),48,對(duì)癥處理6：過度鎮(zhèn)靜,少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會(huì)出現(xiàn) 表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡 原因： 長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預(yù)防：初次用量不宜過高，減低用藥劑量，給予綠茶或咖啡口服。 治療： 減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥 給予中樞興奮劑：咖啡因100-200mg q6h或哌醋甲酯5-10mg bid。,阿片類藥物用藥指導(dǎo),49,對(duì)癥處理7：軀體和精神依賴,臨床表現(xiàn)： 停用嗎啡類藥物后，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、出汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等癥狀。又稱戒斷癥狀。 治療