1、急危重患者的手術(shù)護(hù)理,授課內(nèi)容,急危重癥的定義及臨床表現(xiàn),定義：急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。,六衰,腎功能衰竭：分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。,腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成等。,各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭。,呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭。,心力衰竭： 如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。,肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。,急危重癥的定義及臨床表現(xiàn),有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種臨床表現(xiàn)：,一,二,三,四,Asphy

2、xia 窒息及呼吸 困難，常見(jiàn) 胸部穿透?jìng)?氣胸或上R梗 阻。,Bleeding 大出血與 休克，短 時(shí)間內(nèi)急 性出血量 大于800ml。,Cardiopalmus 心悸,Coma 昏迷,五,Dying (die) 正在發(fā)生的 死亡，心臟 停搏時(shí)間不 超過(guò)8 10分 鐘。,急危重癥的定義及臨床表現(xiàn),快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥的“八癥”：,1、體溫（T）： 體溫超過(guò) 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音。3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）：正常收縮壓 100

3、 mmHg或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg,一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱之為高血壓。5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔（A）：正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕

4、冷提示休克。,急危重癥患者的搶救措施,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：,急危重癥患者的搶救措施,急危重癥患者的手術(shù)護(hù)理：,1、建立靜脈通道：一般選擇1820號(hào)Y型或直式靜脈留置針，至少建立兩路通道，其中有一路是直式留置針，直式留置針更通暢，速度更快，有利于快速輸液。,2、術(shù)前備血：一般是用空留置針接采血針頭，建立靜脈通道的同時(shí)采血，即節(jié)約時(shí)間又減輕患者痛苦。如若建立的靜脈通道處，無(wú)法采血，可直接從頸外靜脈或股靜脈處采血，盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。,3、合理搭配人力資源：若搶救發(fā)生在日間，科內(nèi)人員充沛，接待急診的護(hù)士需迅速通知護(hù)士長(zhǎng)，組織人員共同搶救。如果發(fā)生在夜間需有經(jīng)驗(yàn)的

5、老師需臨時(shí)組織搶救小組。,4、開(kāi)放性外傷的傷口處理：早期清創(chuàng)是預(yù)防感染和促進(jìn)傷口愈合的重要措施。應(yīng)盡量爭(zhēng)取時(shí)間，越早越好，一般不應(yīng)遲于傷后8小時(shí)，清洗和修整傷口，除去污垢和異物，切除嚴(yán)重挫滅而失去活力的組織。但要盡量保留有活力的組織。,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,急危重癥患者的搶救措施,急危重癥患者的手術(shù)護(hù)理：,6、密切觀察病情：密切觀察患者的尿量，和各種引流的劑量、顏色。及時(shí)判斷患者，沒(méi)有被診斷出來(lái)的復(fù)合傷，或是病情發(fā)生的突變。,7、預(yù)防低體溫 急危重的創(chuàng)傷患者，大量失血，休克、血壓低。更應(yīng)該注意患者術(shù)中的保暖，盡量減少暴露，除必要的消毒范圍內(nèi)，應(yīng)全部覆蓋。,術(shù)中護(hù)理,8、手術(shù)配合：手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)預(yù)見(jiàn)

6、性配合手術(shù)。器械護(hù)士主動(dòng)、敏捷、準(zhǔn)確的傳遞器械。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化，確保手術(shù)患者安全，保證供給術(shù)中所需一切物品。,5、心里護(hù)理 在搶救的同時(shí)，努力使患者增強(qiáng)自信心，以積極勇敢的事例，鼓勵(lì)患者要敢于接受現(xiàn)實(shí)，積極的面對(duì)人生?；颊叻e極的配合，平和的心態(tài)可以減少出血，提高機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)能，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有很大的幫助。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,1、頸外靜脈穿刺：,頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可以在直視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便 易行，既安全又可迅速刺入靜脈，并發(fā)癥少。所以頸外靜脈穿刺為需大量補(bǔ)液而周圍靜脈使用困難的病人，靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)用具有血管刺激性抗癌藥物，搶救危重病人，中心靜脈壓

7、測(cè)定和介入治療等開(kāi)辟了一個(gè)簡(jiǎn)便安全的途徑。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,1、頸外靜脈穿刺：,行徑：起始于胸鎖乳突肌前緣，平對(duì)下頜角處，經(jīng)胸 鎖乳突肌的表面斜向后下，至該肌深面或頸后三角，穿頸深筋膜注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈 或靜脈角。以胸鎖乳突肌后緣為標(biāo)志，將頸外靜脈分為上、下兩段，上段位于胸鎖乳突肌表面， 肌后緣以下為下段。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,1、頸外靜脈穿刺：,頸外靜脈上段較表淺，直徑達(dá)0.60.2mm是較理想的穿刺部位。穿刺時(shí)病人取仰臥位肩下稍墊起，頭盡量后仰偏向左側(cè)；有文獻(xiàn)報(bào)道穿刺點(diǎn)通常在下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)聯(lián)線中上1/3處。實(shí)際操作過(guò)程中應(yīng)在穿刺前先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)以下部分，待頸外靜脈上段

8、充分充盈顯露后以其中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺針與靜脈平行進(jìn)針。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,2、靜脈留置針穿刺：,小兒進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)應(yīng)由兩人協(xié)助。2歲以下的小兒可選擇頭皮靜脈，因?yàn)槠は轮旧?，血管清晰，常選擇24號(hào)針頭，針頭與皮膚平行。兩歲以上的小兒，根據(jù)血管多選擇22號(hào)留置針，選擇四肢靜脈時(shí)，需用夾板固定，以防脫落。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,2、靜脈留置針穿刺：,全身及四肢浮腫的患者，肉眼多不能明視靜脈，較難穿刺，可采用注射前指壓靜脈法，在穿刺點(diǎn)上端約5cm處束緊，拇指順血管方向向前推壓，使組織間隙的水腫液排開(kāi)，靜脈即可顯露，可進(jìn)行穿刺。,肥胖者可用探索法，按解剖位置，用右手食指在表皮上觸到血管彈性，順著血管走向穿

9、刺。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,2、靜脈留置針穿刺：,長(zhǎng)期多病消瘦患者，靜脈注射次數(shù)多，血管壁脆弱彈性差，肌肉松弛皮下活動(dòng)度大，靜脈穿刺時(shí)要繃緊皮膚，壓迫穿刺點(diǎn)兩端，抓住血管的活動(dòng)去向，以助針?shù)h準(zhǔn)確刺入血管。,脫水及休克患者,需充分壓迫局部給予熱敷，待血管充盈后，采用挑起緩慢進(jìn)針?lè)?。進(jìn)針后先使針頭向上挑起沿血管走向，由淺至深進(jìn)入管腔，見(jiàn)有回血即可注入少量液體，此時(shí)不宜放松壓迫，待官腔隨著注入的液體而擴(kuò)大后，針頭沿靜脈的方向刺入所需深度，送入套管后妥善固定。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,3、股靜脈穿刺：,股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)。股三角位于股前部上1/3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。底邊為腹

10、股溝韌帶，外側(cè)邊為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊為長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣。股三角的尖位于縫匠肌與長(zhǎng)收肌相交處，此尖端向下與收肌管的上口相連續(xù)。股三角的前壁是闊筋膜，其后壁凹陷，自外向內(nèi)依次為髂腰肌，恥骨肌和長(zhǎng)收肌及其表面的筋膜。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,3、股靜脈穿刺：,股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)。股三角位于股前部上1/3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。底邊為腹股溝韌帶，外側(cè)邊為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊為長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣。股三角的尖位于縫匠肌與長(zhǎng)收肌相交處，此尖端向下與收肌管的上口相連續(xù)。股三角的前壁是闊筋膜，其后壁凹陷，自外向內(nèi)依次為髂腰肌，恥骨肌和長(zhǎng)收肌及其表面的筋膜。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,3、股靜脈穿

11、刺：,操作的解剖學(xué)要點(diǎn)：1、部位選擇 。穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2-3CM處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5-1.0CM。2、病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。3、穿經(jīng)層次：需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達(dá)股靜脈。,常見(jiàn)穿刺法的運(yùn)用,3、股靜脈穿刺：,穿刺方法：1、在腹股溝韌帶中部下方2-3CM處，觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，確定股動(dòng)脈走行。方法是左手食、中、無(wú)名指并攏，成一直線，置于股動(dòng)脈上方。臨床上經(jīng)常因過(guò)度肥胖或高度水腫的患者，致股動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到時(shí)，穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方2-3CM處，穿刺點(diǎn)不可過(guò)低，以免穿透大隱靜脈根部。2、能摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，手指感覺(jué)摸實(shí)動(dòng)脈的走行線，以股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5CM與腹股溝皮折線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，胖人穿刺點(diǎn)下移1-2CM。3、右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上（很重要），針體與皮膚成30-45度角，胖人角度宜偏大。4、沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針