1、1,.,牙周病的主要癥狀和臨床病理,PERIODONTAL Cardinal Symptom & Pathology,2,.,目 錄,1.牙齦的炎癥和出血 2.牙周袋的形成 3.牙槽骨吸收 4.牙齒松動和移位 5.牙周病的活動性,3,.,牙齦炎-牙周炎的發(fā)展過程 菌斑 牙齦炎 牙周炎,細(xì)菌毒素,機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng),組織破壞,牙槽骨吸收, 牙周袋形成,4,.,牙周病的主要癥狀,1.牙齦的炎癥和出血 2.牙周袋的形成 3.牙槽骨吸收 4.牙齒松動和移位,5,.,一、臨床病理 根據(jù)牙周疾病進(jìn)展的最新知識： 初期病損（initial lesion） 早期病損（early lesion） 確立期病損（es

2、tablished lesion） 晚期病損（advanced lesion）,第一節(jié) 牙齦的炎癥和出血,6,.,晚期 以上病損加重,視為牙周病早期,特點(diǎn):結(jié)合上皮根方移位,牙糟嵴有輕度吸收, 淺牙周袋形成, 附著水平和探診深度變化,7,.,正常齦,初期齦炎病損,早期齦炎病損,確立期齦炎病損,牙周炎,8,.,二、臨床表現(xiàn) （一）牙齦出血 齦溝液量的增多和齦溝探診出血。,牙齦的炎癥和出血,早期：牙齦表面無明顯改變，齦溝探診30后出血。,9,.,二、臨床表現(xiàn) （二）牙齦顏色 呈鮮紅或暗紅色，也可變淺或蒼白。 （三）牙齦外形 齦緣變厚，牙乳頭圓鈍，不再緊貼，點(diǎn)彩消失，表面光亮。 炎癥和滲出為主.，纖

3、維增殖為主.。 （四）牙齦質(zhì)地 松軟脆弱，缺乏彈性。 慢性炎癥：牙齦堅(jiān)硬肥厚，探診仍有出血。,牙齦的炎癥和出血,10,.,正常牙齦：粉紅色；菲薄、點(diǎn)彩；致密堅(jiān)韌。,炎癥牙齦：鮮紅或暗紅色；牙齦松軟肥大；松軟脆弱， 缺乏彈性。,牙齦纖維性增生： 牙齦堅(jiān)韌肥大，因?yàn)榇耐鈧?cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)，但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變,11,.,牙齦增生 Gingival Enlargement,炎 性 增 生,藥物性增生,牙齦的炎癥和出血,12,.,二、臨床表現(xiàn) （五）齦溝液 齦溝液滲出增多是牙齦炎癥的重要指征之一 （六）探診深度及附著水平 探診深度(pocket deep)： 牙周探針探測齦溝或牙周袋的深度。

4、附著水平(attachment level)： 結(jié)合上皮附著于牙面的位置，健康牙齦附著 水平位于釉牙骨質(zhì)界處。 如果附著水平向根方移位，稱為附著喪失 (attachment loss) 。,牙齦的炎癥和出血,13,.,二、臨床表現(xiàn) （六）探診深度及附著水平 附著水平是否變化是區(qū)別牙齦炎和牙周炎的關(guān)鍵標(biāo)志之一。 牙齦炎：齦溝探診深度可超過3mm，附著水平 沒有發(fā)生變化，稱齦袋或假性牙周袋。 牙周炎：探診深度超過3mm，袋底位于釉牙骨 質(zhì)界的根方，附著水平向根方移位， 稱牙周袋。,牙齦的炎癥和出血,14,.,探診深度和附著水平 （1）牙齦有退縮，探診深度為4.5mm， 附著喪失（釉牙骨質(zhì)界至袋底）

5、為6mm （2）探診深度為9mm，附著喪失為6mm,15,.,Same pocket deep, different attachment level 探診深度相同，附著水平不同,牙齦的炎癥和出血,16,.,附著水平相同，牙周袋深度不同,牙齦的炎癥和出血,17,.,炎癥期，臨床探診深度大于組織學(xué)深度,牙齦的炎癥和出血,18,.,第二節(jié) 牙周袋的形成（Periodontal Pocket）,牙周袋：是病理性加深的齦溝，是牙周炎最重要 的病理改變之一。 牙齦炎時(shí)，牙齦的腫脹或增生使齦緣位置向牙冠方向移動，結(jié)合上皮位置未向根方遷移，此為假性牙周袋，或稱齦袋。 牙周炎時(shí)，結(jié)合上皮向根方增殖，其冠方部分

6、與牙面分離形成牙周袋，這是真性牙周袋。,19,.,一、牙周袋形成的機(jī)制,20,.,（一）軟組織壁: Soft tissue of pocket 袋內(nèi)細(xì)菌通過袋上皮進(jìn)入CT，炎 細(xì)胞浸潤，牙周袋結(jié)合上皮長度變短， 袋內(nèi)壁上皮增生, 釘突網(wǎng)狀增生伸入 CT內(nèi)并向根方延伸，上皮潰瘍。 袋內(nèi)壁有化膿性炎癥。 牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變p107表7-1,二、牙周袋病理,21,.,表7-1 牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變,臨床表現(xiàn) 組織病理學(xué),牙齦呈暗紅色 慢性炎癥期局部血循環(huán)阻滯 2. 牙齦質(zhì)地松軟 結(jié)締組織和血管周圍的膠原破壞 3. 牙齦表面光亮，點(diǎn)彩消失 牙齦表面上皮萎縮,組織水腫 4. 有

7、時(shí)齦色粉紅，且致密 袋的外側(cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)， 但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變 5. 探診后出血及有時(shí)疼痛 袋內(nèi)壁上皮變性、變薄，并有潰瘍 上皮下方毛細(xì)血管增生、充血。 探痛是由于袋壁有潰瘍 6有時(shí)袋內(nèi)溢膿 袋內(nèi)壁有化膿性炎癥,22,.,牙周袋，EA結(jié)合上皮， A的放大，可見結(jié)合上皮沿著吸收的根面 可見袋內(nèi)壁潰瘍； 根方移位，上皮內(nèi)可見大量炎癥細(xì)胞,23,.,袋壁上皮釘突網(wǎng)狀增生伸入CT，圖A：牙周炎內(nèi)壁可見致密的炎細(xì)胞和上皮增生，圖B：可見萎縮的上皮（a）；和上皮增生（p），CT中炎細(xì)胞聚集（i）；可見殘存的CT纖維（c）。,A,B,24,.,A B,TEM牙周袋內(nèi)壁上皮，可見細(xì)胞間隙間的細(xì)菌；

8、B細(xì)菌，IS 細(xì)胞間隙；L白細(xì)胞將要吞噬細(xì)菌；,牙周袋斷面（SEM）：嚴(yán)重牙周炎牙周袋斷面可見細(xì)菌穿過上皮和結(jié)締組織；A，牙周袋內(nèi)壁，B上皮斷層。C結(jié)締組織斷層；彎箭頭為細(xì)菌正在穿過上皮；白箭頭為細(xì)菌正通過破壞的不連續(xù)的基底膜進(jìn)入CT，CF結(jié)締組織纖維；D聚集的細(xì)菌（桿，球，絲等菌）；*為球桿菌在CT中；,25,.,（二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋內(nèi)的牙根面。 1結(jié)構(gòu)改變 （1）牙骨質(zhì)表面脫礦：Sharpey纖維破壞，導(dǎo)致牙 骨質(zhì)脫礦、軟化，易發(fā)生根面齲。 （2）牙骨質(zhì)高度礦化：牙根暴露于口腔時(shí)，脫礦 的牙根面可發(fā)生唾液源的再礦化。 2化學(xué)改變 袋內(nèi)根面的牙骨質(zhì)脫礦，鈣、磷含量降低， 而暴

9、露于口腔中的牙根面則鈣、磷、鎂、氟等 均可增多。,牙周袋病理,26,.,3細(xì)胞毒性改變 細(xì)菌及內(nèi)毒素均可進(jìn)入牙骨質(zhì)深達(dá)牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界。 牙周袋底可見五個區(qū)域： （1）牙結(jié)石覆蓋牙骨質(zhì)區(qū)。 （2）附著菌斑覆蓋牙石。 （3）非附著菌斑圍繞附著菌斑向根方延伸。 （4）結(jié)合上皮附著區(qū) （5）結(jié)合上皮根方可有結(jié)締組織纖維部分破壞區(qū)。,牙周袋病理,27,.,（三）袋內(nèi)容物 牙周袋內(nèi)含有菌斑、軟垢、齦溝液、食物碎 渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細(xì)胞等，白細(xì)胞 壞死分解后形成膿液。 袋壁軟組織經(jīng)常受根面齦下牙石的機(jī)械刺 激，引起袋內(nèi)出血。 袋內(nèi)容物具有較大的毒性。,28,.,三、牙周袋的類型 1. 根據(jù)牙周袋的

10、形態(tài)、袋底位置與相鄰組織的關(guān) 系，分為： 假性牙周袋或齦袋（Gingival Pocket） 牙周袋（Periodontal Pocket） 2.根據(jù)牙周袋底位于牙槽嵴頂?shù)奈恢?，分為?骨上袋：袋底位于牙槽嵴頂?shù)墓诜剑撬轿铡?骨下袋：袋底位于牙槽嵴頂?shù)母?，骨垂直吸收?29,.,齦袋骨上袋 骨下袋,30,.,A. Simple pocket B. Compound pocket C. Complex pocket,單面袋 復(fù)合袋 復(fù)雜袋,3. 按牙周袋累及牙面的情況：,31,.,第三節(jié) 牙槽骨吸收 一、牙槽骨吸收的機(jī)制,菌斑 LPS等細(xì)菌產(chǎn)物 巨噬細(xì)胞,宿主細(xì)胞,免疫細(xì)胞, 淋巴細(xì)胞,

11、成骨細(xì)胞等 TNF IL-1 PGE2 IL-6 激活膠原酶, 破壞I型膠原 誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞增殖分化 破骨細(xì)胞形成,抑制骨形成 牙槽骨吸收,32,.,二、 牙槽骨吸收的病理 （一）炎癥 慢性炎癥向深部牙周組織擴(kuò)展達(dá)到牙槽骨附近時(shí)，骨表面和骨髓腔內(nèi)分化出破骨細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞，發(fā)生陷窩狀骨吸收，或使骨小梁吸收變細(xì)，骨髓腔增大。 破骨細(xì)胞和單核細(xì)胞是與骨吸收有關(guān)的兩種細(xì)胞。破骨細(xì)胞主要去除骨的礦物部分，單核細(xì)胞在降解有機(jī)基質(zhì)方面起作用。,33,.,炎癥向牙周支持組織擴(kuò)散的途徑 Pathways of inflamation from the gingiva into the supporti

12、ng periodontal tissues in periodontitis,牙槽骨吸收的病理,34,.,炎性浸潤破壞膠原纖維向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收,牙槽骨吸收的病理,35,.,（一）炎癥 在距炎癥中心較遠(yuǎn)處，可有骨的修復(fù)性再生。在被吸收的骨小梁的另一側(cè)，也可見到有類骨質(zhì)及新骨的沉積。 在牙周炎過程中，骨吸收和修復(fù)性再生常在不同時(shí)期、不同部位出現(xiàn)。 新骨的形成可緩解牙槽骨的喪失速度，也是牙周治療后骨質(zhì)修復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)。,牙槽骨吸收的病理,36,.,牙周炎時(shí)骨吸收與生成,Ca-calculus，R-steoclastic resorption，P-imflamation N-new

13、bone，F(xiàn)-fibrosis，B-lamellated bone,牙槽骨吸收的病理,37,.,（二）創(chuàng)傷 在受壓迫側(cè)的牙槽骨發(fā)生吸收；在受牽引側(cè)則發(fā)生骨質(zhì)新生。 一般認(rèn)為合創(chuàng)傷引起的常為牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎癥則多引起水平吸收。 垂直性骨吸收也可發(fā)生于無創(chuàng)傷卻有菌斑及慢性牙周炎的牙齒。 垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎癥所致，只是垂直性骨吸收發(fā)生在兩個鄰牙的牙槽骨間隔較寬處。,牙槽骨吸收的病理,38,.,(A,下頜前磨牙),(B)受拉側(cè)牙周膜緊張, 新骨形成,(C)受壓側(cè)骨吸收, 同時(shí)有扶壁骨產(chǎn)生, 骨邊緣唇樣變,對側(cè)向力的反應(yīng),39,.,三、牙槽骨破壞的形式 （一）水平型

14、吸收（Horizontal resorption ） 最常見，牙槽嵴頂呈水平吸收-骨上袋 （二）垂直型吸收（Vertical or Angular resorption ） 角形吸收，牙槽嵴頂呈垂直或斜行吸收 骨下袋,40,.,（二）垂直型吸收 骨下袋根據(jù)骨質(zhì)破壞剩余的骨壁數(shù)分為： 一骨壁袋：牙周袋破壞嚴(yán)重，僅剩下一側(cè)骨壁。 二骨壁袋：骨袋僅剩下兩個骨壁。 三骨壁袋：袋的一個壁是牙根面，其他三面都是 骨質(zhì)。 四骨壁袋：牙根四周均為垂直吸收形成的骨下 袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨 壁與牙根不貼合。 混合壁袋：垂直吸收各個骨壁高度不同。,牙槽骨破壞的形式,41,.,骨壁袋,一骨壁袋,二骨壁袋,

15、三骨壁袋,四骨壁袋,混合壁袋,42,.,上頜不同程度垂直性骨吸收 磨牙間可見水平吸收,垂直吸收,波及根分叉,43,.,左上側(cè)切牙壁骨袋、左上切牙混合壁袋,44,.,一壁袋,45,.,骨上袋和骨下袋的區(qū)別 骨上袋 骨下袋 袋底位置 牙槽嵴頂?shù)墓诜?牙槽嵴頂?shù)母?，骨與軟組 織相鄰 骨破壞方式 水平式 垂直型（角形） 鄰面越隔纖維 水平排列在相鄰兩牙 斜形排列。從袋底的牙骨質(zhì) 袋底根方的牙槽骨嵴 沿著骨面斜形越過嵴頂，附 頂 著到鄰牙的牙骨質(zhì) 頰舌面纖維 從袋底根方的牙根面 從袋底的牙骨質(zhì)沿骨斜面走 向著牙槽嵴頂走行 向冠方，越過嵴頂與骨外膜 會合,46,.,（三）凹坑狀吸收 osseous cr

16、ater 指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央與齦谷相應(yīng)的部分破壞迅速，而頰舌側(cè)骨質(zhì)仍保留，形成彈坑狀或火山口狀缺損,正常牙槽嵴 凹坑狀吸收,47,.,（四）其他形式的骨變化 由于各部位牙槽骨吸收不均勻，使原來整齊 而呈薄刃狀的骨緣成為參差不齊。,反波浪形吸收,槽狀吸收,48,.,反波浪形骨吸收,49,.,扶壁骨 唇形變,50,.,外生骨疣,扶壁骨,其他形式的骨變化,51,.,四、牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn) 牙槽骨吸收的方式和程度，通過X線片觀察，但X線顯示的是近遠(yuǎn)中骨質(zhì)情況，頰舌側(cè)骨板因牙與骨質(zhì)重疊而顯示不清。 牙周炎的骨吸收最初 表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前?消失或嵴頂模糊。 牙槽骨早期的垂直吸收， 可造成

17、與牙根之間楔形影像。,52,.,牙槽骨吸收通常分為三度： 度：牙槽骨吸收在牙根的頸1/3以內(nèi)。 度：牙槽骨吸收超過根長13，但在根長 23以內(nèi)。 度：牙槽骨吸收占根長23以上。,53,.,X線片上難以 確定是幾壁骨袋， 只有在手術(shù)翻開 牙齦后才能確定。,54,.,不以全口曲面斷層片代替牙片,55,.,一、牙松動 原因： 1. 牙槽嵴吸收； 2. 合創(chuàng)傷； 3. 牙周膜急性炎癥； 4. 牙周翻瓣手術(shù)后； 5. 女性激素水平變化。 二、牙病理性移動 原因：牙周支持組織破壞 合力的改變,第四節(jié) 牙松動和移位 Pathologic Tooth Migration,56,.,牙的病理性移動,57,.,第五節(jié) 牙周病的活動性 （periodontal disease activity） 牙周炎病變呈靜止期（quiescence）和加 重期（exacerbation）交替呈現(xiàn)。 靜止期：炎癥輕，沒有或少有骨和結(jié)締組織 的附著喪失。 活動期:間隔2-3個月,牙周附著喪失大于2m