1、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后護(hù)理,心臟搭橋，俗稱冠脈搭橋術(shù)，是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，使血液繞過(guò)狹窄位而到達(dá)遠(yuǎn)端。用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動(dòng)脈，以改善心肌血供的手術(shù)。 手術(shù)方法為用移植的血管（常為大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈）在主動(dòng)脈及梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端建立一條血管通路。,標(biāo) 題,內(nèi)文,內(nèi)文,循環(huán)系統(tǒng),管道管理,呼吸系統(tǒng),術(shù)后護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,心理護(hù)理,循環(huán)系統(tǒng) 的護(hù)理,血壓監(jiān)測(cè),心功能監(jiān)測(cè),體溫監(jiān)測(cè),膚色、皮溫監(jiān)測(cè),CVP監(jiān)測(cè),心電圖監(jiān)測(cè),連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化 常規(guī)術(shù)后立即作12導(dǎo)聯(lián)心電圖 每天至少作一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖 監(jiān)護(hù)儀選擇II導(dǎo)聯(lián) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變,一、心電

2、圖的監(jiān)測(cè)重要,波形了解心肌缺血波形特點(diǎn)？,搭橋術(shù)后心肌缺血的常見(jiàn)原因： 1.搭橋效果不好、血管通暢度不好 2.吻合口狹窄 3.移植血管急性堵塞 4.冠脈痙攣,心 率： 容量不足 心動(dòng)過(guò)速 血管擴(kuò)張劑 補(bǔ)充容量 措施 受體阻滯劑 最理想6080次/分,心 律： 心房顫動(dòng)(atriafibrillation,af)最常見(jiàn) 術(shù)中對(duì)心房的刺激 容量不足 手術(shù)創(chuàng)傷 心肌缺血 低血鉀 酸中毒 心肌再灌注 停用受體阻滯劑 治療 可達(dá)龍 75mg iv 或 300mg/50ml iv泵入,原因,二、血壓監(jiān)測(cè) 控制平均動(dòng)脈壓為7090mmHg，并保持平穩(wěn)。收縮壓低于80mmHg或降至原先值的2/3時(shí)屬低血壓，應(yīng)

3、結(jié)合意識(shí)、尿量、末梢循環(huán)的變化，予以相應(yīng)的處理。 血壓最好控制在100-14060-90mmHg，合并高血壓患者應(yīng)控制在120-14080-90mmHg為宜。 術(shù)后血壓高的患者應(yīng)持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（公斤體重*0.3mg50ml）或硝普鈉（公斤體重*0.3mg50ml）。,血壓低容量不足、心排血量低 處理：正性肌力藥物、縮血管、鈣劑、強(qiáng)心劑 血壓高高血壓病史、低溫、躁動(dòng) 處理：鎮(zhèn)靜、降溫、血管擴(kuò)張劑 血壓波動(dòng)血容量不足、心功能不全 處理：補(bǔ)足血容量、充分鎮(zhèn)靜、改善心功能,三、心功能監(jiān)測(cè) 1.密切觀察病人的心率,控制病人心率在6080次/分 2.查血?dú)夥治龊蜕?，維持血鉀4.05.5mmol/L

4、 3.術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)格嚴(yán)格監(jiān)控液體輸液、輸血量及速度，準(zhǔn)確記錄輸入液量，液體的總量以出量入量，種類(lèi)以等滲液體為宜，特殊的血管活性藥物以微量注射泵按要求泵入。,四、CVP監(jiān)測(cè),正常 5-12cmH2O 每30-60min測(cè)量一次，根據(jù)其變化了解右心功能和循環(huán)血量的情況，決定補(bǔ)液速度 心功能好： 積極補(bǔ)液，參照尿量及各種引流量 心功能不好：注意補(bǔ)液速度，參照CVP值 補(bǔ)什么：根據(jù)病人情況 晶體：林格氏液、NS、GS 、補(bǔ)充電解質(zhì) 膠體：血漿、白蛋白、成分血,五、體溫監(jiān)測(cè),六、膚色、皮溫的觀察,密切觀察病人皮膚的顏色、溫度、濕度、動(dòng)脈搏動(dòng)，以及唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情況;特別是對(duì)于取大隱靜脈的

5、病人,注意觀察足背搏動(dòng)。 取血管肢體的觀察： 1.加壓繃帶的松緊度 2.觀察肢體末梢的動(dòng)脈搏動(dòng) 3.肢端顏色：蒼白；發(fā)紺 4.肢端溫度 5.腫脹程度 措施：抬高，促進(jìn)回流、觀察 局部傷口情況,呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,氣管插管的管理： 患者氣管插管時(shí)比較痛苦，躁動(dòng)時(shí)氣管插管易脫落 、移動(dòng)或滑入一側(cè)支氣管，而發(fā)生窒息或肺不張等 意外，因此回室后應(yīng)首先聽(tīng)診雙肺呼吸音、調(diào)整確 定氣管插管深度，妥善固定經(jīng)鼻氣管插管，每小時(shí) 核實(shí)一次氣管深度及雙肺呼吸音情況，在清醒后到 拔管前這一階段適當(dāng)固定四肢、鎮(zhèn)靜。,保持呼吸道通暢的管理,由于患者在氣管插管期間不能自主排痰，加上上呼吸道 失去了對(duì)吸入氣體過(guò)濾、溫化、濕化功能

6、，導(dǎo)致痰痂形成 ，及時(shí)行氣管內(nèi)吸痰是協(xié)助患者排痰的有效、可行的方法 ，吸痰過(guò)程中，容易出現(xiàn)缺氧和支氣管痙攣，吸痰的時(shí)機(jī) 、持續(xù)時(shí)間成為關(guān)鍵。采用恒溫32-35，持續(xù)呼吸道濕 化予吸痰前后給予100%氧氣吸入3min，首先吸凈大氣的痰 液，必要時(shí)可在吸氣時(shí)向管內(nèi)注入1-3ml無(wú)菌化痰稀釋液， 用簡(jiǎn)易呼吸氣囊脹肺3-5次，充分吸出分泌物，吸痰管插入 的深度不宜超出氣管插管，以免千萬(wàn)呼吸道粘膜損傷，吸 痰次數(shù)根據(jù)呼吸道分泌物粘稠度、量而定，吸痰時(shí)間控制 10-15s內(nèi)；吸痰動(dòng)作要輕柔、迅速，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。,帶機(jī)病人需同時(shí) 記錄呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)、實(shí)際呼吸次數(shù)和SaO2，Q30min 停機(jī)帶管病人需記

7、錄呼吸次數(shù)和 SaO2，Q1h 拔管后病人需記錄呼吸次數(shù)和 SaO2，Q1h 每次需同時(shí)記錄呼吸次數(shù)（平穩(wěn)、急促、呼吸困難、深大、淺快、人機(jī)對(duì)抗、有無(wú)自主呼吸等）,回觀察室后半小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯Y(jié)果報(bào)告醫(yī)生；出現(xiàn)呼吸性酸堿紊亂時(shí)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，予補(bǔ)充碳酸氫鈉；代謝性堿中毒時(shí)給予醋氮酰胺（輕度）或精氨酸（嚴(yán)重者）。處理完畢后1小時(shí)左右復(fù)查。穩(wěn)定的帶機(jī)病人6小時(shí)左右復(fù)查一次。,管道的護(hù)理,心包、縱膈、胸腔引流管 1.每隔15-30分鐘定時(shí)擠壓引流管1次，保持引流管通暢，當(dāng)引流量多、色深紅時(shí)要增加擠壓次數(shù)，尤其是在使用止血藥時(shí)，要防止凝血塊堵塞引流，引起心包填塞。 2.經(jīng)常檢查

8、各接頭是否漏氣，隨時(shí)觀察引流液的量、色、質(zhì)等，若成人大于100ml/h，引流液呈鮮紅色,有較多血凝塊，伴有血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能，立即通知醫(yī)師并配合處理。,尿管 妥善固定，保持其通暢，并記錄每小時(shí)的尿量，觀察尿液色、量、質(zhì)，防止逆流。 尿量低于2ml/h.kg時(shí)，通知醫(yī)生。,基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后患者身上布滿各種管道和導(dǎo)聯(lián)線，四肢行約束 帶約束，約束帶應(yīng)松緊適宜，接觸皮膚的部分要平 整無(wú)皺褶。做好晨晚間護(hù)理，及時(shí)去除膠布痕跡及 消毒液殘留痕跡，每2h對(duì)受壓部位按摩1次，以上皮 膚破損。每日兩次口腔護(hù)理，以生理鹽水雷棉球擦 拭口腔，棉球不可過(guò)濕。同時(shí)觀察口腔粘膜顏色、 有無(wú)潰瘍。每日兩次會(huì)陰護(hù)理，及時(shí)清理排泄物， 排便后以柔軟濕巾擦干凈。,心理護(hù)理,目的： 患者患病后，由于生理功能的紊亂，大都存在情緒穩(wěn)定性降低，暗示感受性增高，對(duì)自身行為控制能力降低等現(xiàn)象。因此，病人容易出現(xiàn)消極反應(yīng)，心理護(hù)理的目的就是要通過(guò)美好的語(yǔ)言、愉快的情緒、友善的態(tài)度、優(yōu)美的環(huán)境、使緊張的心理狀態(tài)得到松馳，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。,實(shí)施： 1.告知手術(shù)結(jié)果 2.幫助病人緩解疼痛 3.幫助病人克服抑郁反應(yīng) 4.鼓勵(lì)病人積極對(duì)待人生,術(shù)后常用藥物準(zhǔn)備：,西地蘭注射液 0.4mg支 硝酸甘油 2mg/支 氯化鈣 10ml