1、急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction )，1，專業(yè)參考，心肌梗死(MI )，心肌缺血壞死。 冠狀動脈供血急劇減少，心肌嚴重持續(xù)缺血，缺氧心肌壞死。 臨床表現(xiàn)嚴重持續(xù)性胸痛，發(fā)熱，心肌酶催化劑譜增高，有特異性進行性ECG變化的心律不齊、休克、心力衰竭，專業(yè)參考，病因及發(fā)病機制，基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄，側(cè)支循環(huán)在建立心肌供血不足的基礎(chǔ)上，進一步供血急劇減少， 1h心肌梗死也可能中斷、專業(yè)參考、泡細胞球、脂紋、輕度病變、動脈瘤、纖維斑、復(fù)合病變/破裂、動脈粥樣硬化的過程、adaptedfromstarhcetal.circulation 1995； 9

2、2:1355-1374 .動脈粥樣硬化的發(fā)展過程、專業(yè)參考、引起常見血液供給進一步惡化的情況1、血供給為：噬菌斑破裂、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、重癥心律不齊3、左室負荷激增， 心肌耗氧量增加：疲勞、興奮、血壓驟增4，血液密合性增高：飽食(高脂肪食)血脂增高、血粘度、血小板密合性增高血栓形成專業(yè)參考，臨床表現(xiàn)與MI的大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)，前兆：1.其中不穩(wěn)定狹心癥最明顯，尤其頻發(fā)、劇烈、長、專業(yè)參考，二、癥狀一、心前區(qū)皮肉之苦特點：重、長、汗、恐。 注意：不典型部位AP，老年人無痛性MI (休克，HF) 2，全身癥狀：發(fā)熱(1周，38)

3、 3，消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛，專業(yè)參考，4，心律不齊(2.4時間內(nèi)常見，約7595% )前壁MI :室性； 伴AVB時梗死面寬，病情重壁：布氏警告性室性心律不齊，頻發(fā)室早(5次/分)，對室早或短陣室快，多源性室早，R-ON-T室早可能發(fā)生室顫，突然地死亡。、專業(yè)參考5、低血壓和休克表現(xiàn)：皮肉之苦緩解后收縮壓仍為80mmHg焦慮、皮膚濕冷、脈搏細速、多汗、少尿、意識遲鈍的原因：心肌壞死、CO下降*神經(jīng)發(fā)射、周圍血管擴張、專業(yè)參考6、心力衰竭原因：心肌梗死后心臟收縮功能明顯收縮的違和感表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心力衰竭右心力衰竭、BP下降、專業(yè)參考、3、生命體征、1，心臟生命體征：心臟擴大心率快，

4、心包擦音，心尖部收縮期雜音或收縮中末期彩音乳頭肌功能不全，各種心律不齊2，血壓下降3，心力衰竭、心律失常，休克征象，專業(yè)參考，實驗室及其另一方面，ECG: 1，特征性變化：廣而深的q波病理性q波壞死ST段上升為弓背上型損傷t波跌倒缺血，專業(yè)參考2，動態(tài)變化數(shù)小時內(nèi)：高t波，四肢非對稱數(shù)小時后： ST段上升，弓背數(shù)小時上：病理性q波，逐漸加深，r波數(shù)天下： ST段逐漸下降倒置數(shù)周后： t波倒置成“v”形，專業(yè)參考，心肌梗死ECG定位，前間壁： V1V3前側(cè)壁： V5V7，AVL廣泛前壁： V1V5下壁：AVF高側(cè)壁：AVF正后壁： V7V8，專業(yè)參考，心肌標記和動態(tài)變化*，專業(yè)參考，五，五并發(fā)癥

5、，1，乳頭肌功能故障或斷裂輕者： HF頑固性HF重癥病例：急性肺水腫， 死亡2，心臟破裂游離壁破裂心包血，壓塞死亡間隔穿孔VSD 3，栓塞： a栓塞：腦、腎、脾、四肢，v栓塞：肺動脈栓塞，專業(yè)參考：4，室壁瘤臨床表現(xiàn)和征象：心界左側(cè)擴大，心尖搏動寬，異常搏動心尖區(qū)收縮期雜音(粗) ECG:ST持續(xù)上升或恢復(fù)心室造影臨床結(jié)果：頑固性HF，頑固性心律不齊專業(yè)參考，5，心肌梗死后綜合征表現(xiàn)： MI后數(shù)周，心包炎、肺炎、胸膜炎、發(fā)熱、胸痛癥狀反應(yīng)歷程：機體對壞死物質(zhì)的抗變態(tài)反應(yīng)、專業(yè)參考、治療、原則：通過保護和維持心臟功能挽救瀕死心肌， 防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍提高處理嚴重并發(fā)癥的成活率，防止SD

6、方法TH ABC，專業(yè)參考監(jiān)護和一般護理，1、休息：身心休息2、吸氧：間斷，繼續(xù)3、監(jiān)護(CCU) 4，絕對臥床1.2周，2.3周后下床活動5，低鹽低脂飲食6，大便的用力避免排便，專業(yè)參考，保持大便流暢度：腹部馬殺雞、1 .消除皮肉之苦涼丁50100mg嗎啡510mg皮下注射可在3060mg硝酸甘油中藥的再灌注治療下非常有效地緩和皮肉之苦，專業(yè)參考、二、再灌注治療下發(fā)病6小時以內(nèi)， 再灌注閉塞冠脈，再灌注心肌，縮小MI范圍，改善預(yù)后)，血栓溶解療法：靜脈：尿激酶，2.0萬靜推，100150萬靜滴(3.0分以內(nèi))冠脈： 4萬推，3050萬(3060分鐘)目前無主張。重組組織型纖維蛋白原活化劑(r

7、-TPA ) :靜壓42mg，42mg靜滴(30-90分)，專業(yè)參考，2 ) 血栓溶解方案1 .阿司匹林300mg .多托科夫300mg口服肝素4000U靜脈注射3.ns 2.0 ml aiton立8mg靜脈注射4.ns100 ml aiton立42mg靜脈注射5.NS250ml肝素12500U靜脈注射(APTT調(diào)節(jié))，專業(yè)參考，3 )血栓溶解禁忌癥1 年齡7.0歲，7.5歲3，近期手術(shù)、活動出血史4，共特羅爾困難高血壓160/110mmHg 5，發(fā)病6 h，但住院時ST仍升高，肝腎功能嚴重受損7，半年內(nèi)有腦血管疾病史，有專業(yè)參考，4 )有再通指標，而直接指標冠狀動脈ECG上ST段在2小時內(nèi)上

8、升，50% 2，胸痛2小時內(nèi)基本消失的3，2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律不齊的4，血清酶催化劑峰早(1.4時間以內(nèi))，CK在1.6時間以內(nèi)(CK-MB 8H，CK 11H )的4項中有2項以上再開通，但2、 三項組合不適合的專業(yè)參考，三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形心臟支架移植術(shù)(PTCA S )，有血栓溶解失敗后或血栓溶解禁忌癥的類型：急診PTCA修復(fù)性PTCA血栓溶解失敗后延遲PTCA2周內(nèi)選擇ptca3月內(nèi)，專業(yè)參考，四、消除心律不齊， VPB或警告性VPB利多卡因、氨基碘酮VT :利多卡因、氨基碘酮同步直流律Vf :非同步直流復(fù)律心動過緩：阿托品AVB合并血液動力學障礙：起搏(一般不需要)急速室上性：藥物

9、、同步直流律、專業(yè)參考、三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)形成心臟支架移植術(shù)(PTT ) 適用于血栓溶解失敗后或有血栓溶解禁忌癥的類型：急診PTCA修復(fù)性PTCA血栓溶解失敗后延遲PTCA2周內(nèi)選擇PTCA 3個月內(nèi)，專業(yè)參考，5，特羅爾休克，補充血液容量的升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏，專業(yè)參考，6 .心力衰竭處理(1)，一般處理血壓正?；蜻^高時：血管舒張治療：硝酸甘油、硝普鈉金屬釷、ACEI利尿劑：速尿陽性肌力藥物：在2.4時間內(nèi)謹慎使用洋地黃中毒，可選擇美力農(nóng)、多巴酚丁胺，為專業(yè)參考，6 .心力衰竭處理(2) 血壓低和休克時：多巴胺血壓70mmHg可選擇去甲腎上腺素或阿拉胺擴張血管藥：升壓藥和云同步加硝普鈉金屬釷陽

10、性肌力藥：多巴胺或多巴胺，以米力農(nóng)優(yōu)先，必要時用洋地黃中毒主動脈內(nèi)氣囊緊急PTCA或CABG，專業(yè)參考，七，其他處理：促進心肌細胞球代謝，極化液療法-阻斷劑、CCB、ACEI抗凝血療法、專業(yè)參考、預(yù)后、無并發(fā)癥較差，專業(yè)參考、預(yù)防、動脈粥樣硬化和冠心病者以長期藥物治療，有少量阿斯匹林或噻氯大頭針治療抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死采用他汀類藥物類藥物保護內(nèi)皮細胞球功能，普及抗炎和降脂治療，早期發(fā)現(xiàn)心肌梗死知識治療，專業(yè)參考，保健指導(dǎo)11 .活動指導(dǎo)急性期(1周內(nèi))絕對臥床指導(dǎo)患者復(fù)發(fā)后絕對臥床， 日常生活需要護士和家人的協(xié)助，沒有并發(fā)癥的課從第2周開始，在床上活動，第3周離床站立，從室內(nèi)走到走廊，二班自立，需要護士和家人的陪伴，第4周以后在室外適當活動，有并發(fā)癥的人取決于病情。專業(yè)參考、心理護理、患者：緩解焦慮、悲哀的、憂郁、否認、恐懼，緩解緊張感安慰患者獲得家屬支持，護士、專業(yè)參考、保健指導(dǎo)2、鎮(zhèn)靜止痛皮肉之苦時告知患者放松心情，不屏氣，根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥或鎮(zhèn)靜劑，皮