1、、胸部和肺部檢查，第一節(jié)胸部的體表標記，chest，指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。 胸骨肋骨骨性心臟支架脊柱胸膜肌胸廓皮膚，胸部體表標識牌骨骼標識牌自然凹陷窩人工線或分區(qū)，一，骨性標識牌skeletal landmarks，胸骨sternum柄manubrium sternum體body劍突xiphoid process，胸骨角(louis角)、標記：肋骨與肋間的順序(第2肋骨)氣管分支心房上緣上下縱隔邊界第4或第5胸椎水平、肋骨肋間的肩胛骨肩胛骨下角棘突第7頸椎棘突、第7頸椎12對肋骨肩胛骨肋間角、后胸廓、1前正中線2胸骨線(sterner ) 3胸骨旁線(parasternal line)

2、4鎖骨中線(midclavicular line) 5腋地面鋒(anterior axillary line) 6腋后線(posterior axillary line) 7腋中線(midaxillary line ) 8后正中線(posterior midline) 9肩胛骨線(scapular line )，3、自然凹陷和解剖區(qū)域1胸骨上窩(suprasternal fossa) 2鎖骨上窩(supraclavicular fossa) 3鎖骨下窩(infraclavicuular ) 6肩胛骨下區(qū)7肩胛骨間區(qū)、第二節(jié)胸壁、胸壁、一、胸壁、一)靜脈、上下腔靜脈閉塞時可見胸壁靜脈充盈、怒張。

3、 (2)皮下氣腫、皮下積存氣體時，稱為皮下氣腫。 可見：肺、氣管、胸膜受傷時，(3)胸壁壓痛(4)肋間隙，(2)胸廓、前后徑小于左右徑比率1:1.5，正常胸廓，(1)胸廓前后徑明顯小于左右徑細長型患者慢性消耗性疾病，胸廓前后徑擴大和左右徑比1:1 copd老年人矮粗僥病連珠3雞胸4肋橫隔膜溝(harrisons groove )，(4)胸廓側變形， 膨?。捍罅啃厍环e液氣胸嚴重代償性肺氣腫可平平整整或沉入：肺不張肺間質纖維化廣泛性胸膜增厚粘連的肺和胸膜，一、視診內(nèi)容：呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律，(一)呼吸運動； 呼吸運動以胸式呼吸肋間肌運動為主的呼吸腹部呼吸與以橫隔膜運動為主的呼吸男性小盆友：以腹

4、部呼吸為主的女性：以胸式呼吸為主，胸式呼吸弱，腹部呼吸腹部呼吸弱，胸式呼吸加重呼吸困難呼吸困難(二)呼吸頻率和深度，正常成人安靜狀態(tài)下，呼吸頻率1220次/分呼吸與脈搏的比例為1:4，呼吸遲緩：呼吸頻率12次/分，麻醉劑等鎮(zhèn)靜劑顱內(nèi)壓過高，呼吸加快：呼吸頻率20次/分，發(fā)熱，皮肉之苦，甲狀腺機能亢進，心力衰竭等體溫升高1，呼吸增加4次/分。呼吸淺：呼吸肌麻痹癥、嚴重鼓腸、腹水和肥胖、肺部疾病、(肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸)、(2)呼吸深： kussmaul呼吸、(3)節(jié)律潮式呼吸(cheyne-stokess respiration )之間的呼吸暫停(biots respiration )

5、的反應歷程：呼吸中樞興奮性下降見于中樞神經(jīng)疾病，特征：呼吸運動呈波狀增大或減少，與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺、淺、淺、慢、潮式呼吸，特征：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)律的呼吸每次深度相等，屏氣，二，觸診胸廓擴張度語音震顫胸膜摩擦感， 雙手指胸廓下部前側胸壁大拇哥為劍突，為胸廓擴張度、胸廓擴張度(thoracic expansion )，即呼吸運動度側呼吸運動度減弱：大量胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、大葉性肺炎等兩側呼吸運動度減弱：見肺氣腫、兩側胸膜炎、支氣管肺炎等聲音震顫(vocal fremitus )，讓受試者發(fā)出聲音，聲波沿著支氣管、支氣管、肺泡傳到胸壁而產(chǎn)生的振動，可以用手掌觸摸，也被稱為觸覺

6、語言震顫(tactile fremitus )，簡稱語言震顫。聲振增強： (1)肺部炎性浸潤：肺部實變，肺梗塞；(2)肺組織內(nèi)有較大空洞靠近胸壁、通向支氣管時，聲振減弱： (1)肺泡內(nèi)氣過多：慢性阻塞性肺??； (2)支氣管閉塞：胸腔積液、積氣(4)胸膜顯著增厚(5)胸膜皮下氣腫、(3)胸膜摩擦感(pleural friction fremitus )，原理：胸膜因炎癥、血纖蛋白沉積等原因引起胸膜變粗，呼吸時壁層與臟層胸膜摩擦，觸診時可感覺到。 特征：吸氣末最顯著，呼吸停止最常見部位：胸廓下前側，可見：小室里肌肉性胸膜炎肺梗死胸膜腫瘤尿毒癥嚴重脫水，可分為三、叩診、叩診音種類(二)正常肺部叩診音

7、(三)肺下界叩診(四)肺下界移動范圍，無聲同期聲濁音鼓音，正常(二)肺部異常叩診音，正常肺部叩診音無聲，無聲區(qū)出現(xiàn)濁音、同期聲、清音或鼓音時異常，提示肺、胸膜或胸壁有病理變化，濁音或同期聲：肺組織含氣量減少肺內(nèi)含氣的病變胸腔積液，胸膜肥厚胸壁疾?。核[， 腫瘤鼓聲：肺內(nèi)空洞形成(腔徑大于34cm，靠近胸壁)氣胸清音：肺氣腫可見(3)肺下界叩診，雙側肺下界基本相同，安靜呼吸時鎖骨中線第6肋間隙肋線第8肋間隙肩胛骨下折角線第10肋間隙存在大姨媽差，臨床意義： (1)肺下界下降：肺氣腫腹腔內(nèi)臟1檢查方法：2正常值： 68cm表示胸膜平滑肺組織彈性良好，3臨床意義：移動范圍在4cm以下，為了減弱移動度

8、，在減弱肺組織萎縮肺組織炎癥水腫的局部胸膜粘連胸腔大量積液，當瓦斯氣體積液和胸膜廣泛粘連時，患側肺下界和移動范圍被推出麻痹癥橫隔膜神經(jīng)時肺下界遷移率消失，4、聽診內(nèi)容正常呼吸音(normal breath sound )異常呼吸音(abnormal breath sound )附加音(adventitious sounds ) 聲共振胸膜摩擦音，正常呼吸音，單支氣管呼吸音，雙支氣管肺泡呼吸音，雙肺泡呼吸音。 3肺泡呼吸音(vesicular breath sound) 4氣管呼吸音(tracheal breath sound )支氣管呼吸音：氣管部支氣管肺泡呼吸音：主氣管分支構造肺泡呼吸音：小

9、支氣管細支氣管和肺葉部、正常呼吸音的分布， 支氣管呼吸音(bronchial breath sound )發(fā)生機制：支氣管湍流的特點：“ha-ha”音呼氣強、高，insp. exp .部位：喉部、胸骨上窩、背部第67頸椎和1，2胸椎附近、肺泡呼吸音發(fā)生機制：氣流的變化肺泡彈性變化的特征：fu-fu吸氣強，高，insp. exp .部位：大部分肺野， 是支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound )，特征：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音兼?zhèn)鋬烧咝再|的insp. exp .部位：肩胛骨間區(qū)第3、4胸椎和胸骨角(胸骨兩側第1、2肋間隙)， (2)異常呼吸音1異常肺

10、泡呼吸音2異常支氣管呼吸音3異常支氣管肺泡呼吸音，1異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音變?nèi)?，或者胸廓活動被限制的呼吸肌疾病呼吸運動支氣管閉塞通氣量壓迫性肺泡彈性腹部疾病消失時，肺泡呼吸音增強運動代謝亢進呼吸運動重癥貧血通氣量酸中毒肺泡彈性部分肺部疾病，等。 (4)斷斷續(xù)續(xù)的呼吸音(齒輪呼吸音)的反應歷程：小支氣管狹窄，肺泡氣不均一或者進入小炎癥巢的呼吸音不連續(xù)，不規(guī)則間歇性肺結核肺炎注意和間歇性肌肉收縮附加音的區(qū)別， (5)粗糙呼吸音的反應歷程：支氣管狹窄或不規(guī)則氣流在呼吸音的紊亂和支氣管炎肺炎的早期進出2異常支氣管呼吸音，在正常肺泡呼吸音的部位支氣管呼吸音(管樣呼吸音)支氣管和病變部位共通：肺組

11、織實變肺內(nèi)大空洞壓迫性肺不全，3異常支氣管肺泡呼吸音，在正常肺泡呼吸音范圍內(nèi)可聽到支氣管肺泡呼吸音。 發(fā)生機制：范圍狹窄的實變部分，在支氣管肺炎肺結核的大葉性肺炎的初期或胸腔積液上肺膨脹不完整，(3)等聲(rale )雖然在正常的胸部聽不見，但常見于伴隨呼吸音出現(xiàn)的附加聲(adventitious sound )。 干濕噪聲，1干濕噪聲dry rales(rhonchi )，樂性等聲的產(chǎn)生反應歷程：通過狹窄的支氣管腔的空氣湍流導致的聲音流動通過支氣管時管內(nèi)粘稠分泌物振動或移動而產(chǎn)生的聲音分類：鼾聲、干濕噪聲，特征：持續(xù)時間長聲音高，呼吸局部比較固定地存在：是局限性支氣管狹窄的特征，見于支氣管結

12、核和腫瘤。2濕潤聲(moist rale )，發(fā)生反應歷程瓦斯氣體穿過帶稀薄分泌物(滲出物、粘液、膿液、血液等)的支氣管和空洞，引起液體振動和泡沫破裂的聲音呼吸時，氣流粘連在小支氣管和肺泡壁上發(fā)生爆裂聲分類：粗濕聲(coarse rales ) 主支氣管內(nèi)或空洞內(nèi)形成的“氣管性肺泡性羅音”或“痰鳴音”中濕音(medium rales ) :中水泡音為中口徑的支氣管細濕音(fine rales ) :小水泡音為小支氣管捻音(creptives )，特征：持續(xù)時間短，斷斷續(xù)續(xù)臨床意義：局限性濕潤聲是局限性病灶靠近肺邊緣或聽到肺尖大而粗的濕潤聲是空洞的確切征象雙側肺下野濕潤聲表示肺淤血，支氣管肺炎濕潤聲表示肺野充盈病變寬(四)語音共鳴(vocal resonance )， 又稱聽覺語音檢查方法：與觸覺語顫相似，但在聽診器中有臨床意義：觸覺語顫和：肺組織實質性肺內(nèi)巨大腔壓迫性肺功能衰竭增強：支氣管閉塞胸腔積液胸膜肥厚肺氣腫語音共鳴增強