1、水電解質(zhì)紊亂的處理,1,PPT學(xué)習(xí)交流,正常水、鈉代謝,體液容量及分布,60%,細(xì)胞內(nèi)液40%,細(xì)胞外液20%,血漿5%,組織間液15%,2,PPT學(xué)習(xí)交流,體液的電解質(zhì)成分,Cl,Na,Na,Cl,K,HPO4,血漿,細(xì)胞間液,細(xì)胞內(nèi)液,K,Ca Mg,K,Ca Mg,HCO3 HPO4,HCO3 HPO4,HCO3,SO4,SO4,SO4,Pr,Pr,有機(jī)酸,有機(jī)酸,Na,Ca,Mg,3,PPT學(xué)習(xí)交流,體液的電解質(zhì)成分,電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別 細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之 細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-

2、和蛋白質(zhì)離子,4,PPT學(xué)習(xí)交流,細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié),體內(nèi)液體交換,5,PPT學(xué)習(xí)交流,體內(nèi)液體交換,血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié),6,PPT學(xué)習(xí)交流,體液的滲透壓,決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目,正常血漿滲透壓（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18,7,PPT學(xué)習(xí)交流,水的平衡,飲水10001300 食物 700 900 代謝水 300,尿 10001500 肺 350 皮膚 500 腸道 150,2500,2500,8,PPT學(xué)習(xí)交流,水平衡調(diào)節(jié)方

3、式,下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓 腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量,9,PPT學(xué)習(xí)交流,抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖,下丘腦 神經(jīng)垂體,細(xì)胞外液滲透壓增加,血管緊張素II增加,疼痛、情緒緊張,滲透壓-R,容量-R,細(xì)胞外液滲透壓降低,血容量增加,動(dòng)脈血壓升高,頸動(dòng)脈竇壓力 -R,ADH,腎小管,H2O,10,PPT學(xué)習(xí)交流,醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖,腎臟 近球細(xì)胞,循環(huán)血量減少,腎動(dòng)脈壓下降 致密班鈉負(fù)荷減少 交感神經(jīng)興奮,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血管收縮,腎上腺,細(xì)胞外液中 K 多 Na 少,醛固酮,腎小管,Na H2O重吸收,循環(huán)血量增加,11,PPT學(xué)習(xí)交流,其

4、他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的物質(zhì),心房肽（atriopeptin） （心房利鈉因子 atrial natriuretic peptide，ANP） 減少腎素的分泌 以及醛固酮的分泌 對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) 拮抗醛固酮 的保鈉作用,水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5,12,PPT學(xué)習(xí)交流,水鈉代謝障礙的分類,低 血鈉 正常 多,低 體液 正常 多,低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）,高容量性低鈉血癥 （水中毒）,等容量性低鈉血癥（SIADH）,低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）,高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）,高容量正常鈉血

5、（水腫）,13,PPT學(xué)習(xí)交流,口渴強(qiáng)烈,晚/重：循環(huán)衰竭,細(xì) 胞 外 液,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,體液量,滲透壓,血 漿,細(xì)胞 外液,細(xì) 胞 內(nèi) 液,早/輕：ADH,CNS功能障礙 （腦出血）,脫水熱,晚/重：醛固酮,高滲性脫水,臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水,14,PPT學(xué)習(xí)交流,體液量,滲透壓,血 漿,細(xì) 胞 外 液,細(xì) 胞 內(nèi) 液,血 漿,細(xì)胞 外液,細(xì) 胞 內(nèi) 液,腦細(xì)胞水腫,循環(huán)衰竭,脫水貌,尿 少 尿鈉少,低滲性脫水,臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水,15,PPT學(xué)習(xí)交流,不同類型脫水的比較,16,PPT學(xué)習(xí)交流,基本知識(shí),17mmol Na+=1 g鈉鹽 日需量： 水量：2000ml 氯化鈉量：4.

6、5g 氯化鉀量：3-6g 尿量40ml/h 高滲鹽水滴速100150ml/h 晶膠比：32：1,17,PPT學(xué)習(xí)交流,補(bǔ)液量計(jì)算,依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比： 喪失1體重，補(bǔ)液400-500ml 依據(jù)血鈉濃度： 補(bǔ)水量（ml）血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4 日補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量,18,PPT學(xué)習(xí)交流,脫 水 時(shí) 的 補(bǔ) 液 原 則,高滲性脫水,等滲性脫水,低滲性脫水,單純失水者：補(bǔ)水或5葡萄糖 失水失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NS 慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖,補(bǔ)等滲或高滲液,補(bǔ)偏低滲的鹽溶液,19,PPT學(xué)習(xí)交流,患者，男性，40歲，吐、

7、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。 體格檢查：體溫 38.2，血壓 110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜干燥。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+ 155mmol/L，血漿滲透壓320mOsm/L，尿比重1.020。 給予 5%葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，2天后體溫、尿量正常，口不渴。 眼窩凹陷，皮膚彈性明顯降低，無(wú)力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏 110次/分，血壓 72/50mmHg，血Na+ 120mmol/L，血漿滲透壓 255mOsm/L，血K+ 3.0mmol/L，尿比重1.010，尿鈉8mmol/L。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重),細(xì)胞外 2

8、%,血清鉀（3.5-5.5mmol/L）,細(xì)胞內(nèi)98% (150mmol/L),鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布,21,PPT學(xué)習(xí)交流,鉀代謝腎臟調(diào)節(jié),腎小球：濾過(guò)鉀 近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）,分 泌 鉀,主細(xì)胞,血K+,血Na+,Na+,K+,K+,Na+,Na-K 泵活性,膜對(duì)鉀的通透性,鉀的電化學(xué)梯度,閏細(xì)胞,K+,H+,H+,K+,重 吸 收,H+,K+,Na+,K+,H+（）,醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀,遠(yuǎn)曲小管和集合管：,22,PPT學(xué)習(xí)交流,低鉀血癥,低鉀血癥的主要原因有： 鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食 鉀排出增多，如消化液丟

9、失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等 鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 臨床上缺鎂常伴同缺鉀,定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀,23,PPT學(xué)習(xí)交流,低鉀血癥,臨床表現(xiàn) 低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān) 血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無(wú)力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常 除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退 嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死,24,PPT學(xué)習(xí)交流,低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系,25,PPT學(xué)習(xí)交流

10、,低鉀血癥治療,補(bǔ)鉀應(yīng)注意： 見尿補(bǔ)鉀 輕度低鉀盡量采用口服途徑 外周靜脈補(bǔ)氯化鉀0.3% 嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無(wú)力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀速度：氯化鉀 40mmol/h 補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀,血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100400mmol/L,26,PPT學(xué)習(xí)交流,27,PPT學(xué)習(xí)交流,28,PPT學(xué)習(xí)交流,29,PPT學(xué)習(xí)交流,30,PPT學(xué)習(xí)交流,患者，女性，22歲，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后行持續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均每天靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2000ml。術(shù)后2周，患

11、者精神不振，全身乏力，面無(wú)表情，嗜睡，食欲減低，腱反射遲鈍。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+ 2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl- 103mmol/L。 輔助檢查：ECG顯示，、aVF、V1、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V3 有u波。 立即開始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至 4.6mmol/L，上述表現(xiàn)恢復(fù)正常。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,高鉀血癥,定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn),高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過(guò)低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物,32,PPT學(xué)習(xí)交流,高鉀血癥,高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀

12、血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀 進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性 當(dāng)血鉀5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰 血鉀6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失 血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏,33,PPT學(xué)習(xí)交流,高鉀血癥治療,輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L) 減少鉀的攝入 停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 加用袢利尿劑增加鉀排泄 嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6mmol/L） 應(yīng)考慮采取血液凈化治療 10%葡萄糖酸鈣 胰島素+5

13、0%葡萄糖滴注 吸入大劑量2受體激動(dòng)劑 碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療,34,PPT學(xué)習(xí)交流,35,PPT學(xué)習(xí)交流,36,PPT學(xué)習(xí)交流,37,PPT學(xué)習(xí)交流,38,PPT學(xué)習(xí)交流,39,PPT學(xué)習(xí)交流,純水的丟失,例1，一位76歲高齡的男性患者，表現(xiàn)為意識(shí)不清，粘膜干燥，皮膚皺縮，發(fā)熱，呼吸急促，以及血壓142/82mmHg，不伴有直立位血壓改變，其血鈉濃度為168mmol/L，體重68kg。 其診斷為高鈉血癥是由于純水的補(bǔ)充不足導(dǎo)致，因而決定給予5%葡萄糖來(lái)糾正高鈉血癥。根據(jù)體重估計(jì)的體內(nèi)總水量34升（0.5

14、*68）。,40,PPT學(xué)習(xí)交流,純水的丟失,根據(jù)公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以減低血清鈉濃度4.8mmol/L(0-168 34+1)=-4.8，治療目標(biāo)是讓血清內(nèi)濃度24小時(shí)內(nèi)下降大約10mmol/L。因此，24小時(shí)該病人就需要補(bǔ)充2.1升（104.8），另外平均補(bǔ)充1.5升的24小時(shí)內(nèi)生理需要量，這樣總共需要24小時(shí)補(bǔ)充2.1+1.5=3.6升，也就是說(shuō)補(bǔ)液速度為150ml/小時(shí)。 另外需要檢測(cè)血糖濃度，發(fā)現(xiàn)高血糖就要使用胰島素，高血糖可惡化高鈉血癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的臨床狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變，開始可以間隔6-小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，可以指導(dǎo)病人的液體治療。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,低張含

15、鈉液體的丟失,一位58歲的女性病人，手術(shù)后腸梗阻，進(jìn)行鼻胃管引流，她神志模糊，皮膚皺縮，輕度直立體位性低血壓，其血鈉濃度158mmol/L，血鉀濃度4.0mmol/L，體重63kg，高鈉血癥是由于低張液體的丟失導(dǎo)致的。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,低張含鈉液體的丟失,因此決定輸入0.45%的鹽水，12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液目標(biāo)降低血鈉濃度5mmol/L，病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是不足的，因此不得不在開始給予0.9%鹽水?dāng)U充血容量，其總體水分估計(jì)為31.5升，（0.5*63）。 估計(jì)的0.45%鹽水對(duì)血清鈉濃度的影響是-2.5mmol/升，（77-15831.5+1）=-2.5，由于治療目標(biāo)是在12小時(shí)內(nèi)，把血鈉濃度

16、降低5mmol/L，需要補(bǔ)液2升（52.5）。 另外還需要補(bǔ)充1升的繼續(xù)丟失量如胃液及其他液體，這樣總液體3升將在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，也就是補(bǔ)液速度250ml/小時(shí)。,43,PPT學(xué)習(xí)交流,低張含鈉液體的丟失,治療12小時(shí)以后，病人的血清鈉濃度降為155mmol/L，病人盡管還有些發(fā)熱、嗜睡，但是其血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。 她的體重64kg，估計(jì)的總體水容量為32L（0.5*64），醫(yī)生對(duì)血鈉的糾正速度比較滿意，于是決定進(jìn)一步給予0.2%濃度的氯化鈉，下一步的治療目標(biāo)，為24小時(shí)降低血鈉濃度10mmol/L。補(bǔ)充1升的這種溶液，估計(jì)可以降低血清鈉濃度3.7mmol/L（34-15532+1=-3.7）。因此血鈉濃度下降