1、前列腺癌的超聲診斷,Ultrasoundiiyi 2006.9,前列腺的解剖,前列腺位于膀胱頸部下方，包繞尿道的前列腺部，外形如栗子，尖向下底朝上。 正常前列腺左右徑4cm，上下徑3cm，前后徑2cm。，體積約12ml，重約20g，由30-50個(gè)管泡狀腺集合而成，有15-30條排泄管開(kāi)口于精阜的兩側(cè)。,前列腺的解剖,前列腺大小和重量隨年齡而變化，隨青春期的發(fā)育而增長(zhǎng)，24歲時(shí)達(dá)高峰，進(jìn)入老年后逐漸退化、萎縮。,前列腺的解剖,前列腺周圍有包膜包圍。包膜有四個(gè)薄弱處：左右射精管開(kāi)口處、兩側(cè)神經(jīng)血管叢穿入前列腺處、前列腺與膀胱頸連接處、前列腺膜尖部（無(wú)包膜）。在前列腺癌時(shí)有重要意義！,前列腺的分葉及

2、分區(qū),1.按解剖分區(qū)法（傳統(tǒng)的分葉法Lowsley 1912年）：將前列腺分為左右側(cè)葉，后葉，中葉和前葉，左右側(cè)葉最大，位于前列腺的兩側(cè)，是前列腺增生的好發(fā)部位，側(cè)葉增大，容易壓迫尿道，引起排尿困難。后葉位于前列腺的后部，易為肛檢捫到，很少發(fā)生增生，卻是前列腺癌的好發(fā)部位。中葉位于精阜上方，尿道與射精管之間。中葉增生時(shí)，向上發(fā)展突入膀胱，時(shí)尿道內(nèi)口的后唇隆起，容易影響排尿。前葉甚小，無(wú)臨床重要性。,前列腺的分葉及分區(qū),2.按內(nèi)外腺劃分法（Franks等 1954年）：按前列腺的腺體對(duì)性激素的敏感性分為內(nèi)腺和外腺兩組帶區(qū)。前者對(duì)性激素（包括男性激素和女性激素）敏感，是前列腺增生的好發(fā)部位，后者對(duì)

3、女性激素不敏感，僅對(duì)男性激素敏感，是前列腺癌的好發(fā)部位。,前列腺的分葉及分區(qū),3.按區(qū)帶劃分法（McNeal 1968年）： 尿道周圍組織包繞近段前列腺尿道周圍，為一薄層，僅占前列腺組織的1，移行區(qū)位于精阜上方的近段前列腺尿道周圍組織，在正常前列腺，僅占腺組織的5，以上了二者是良性前列腺增生的好發(fā)部位。,前列腺的分葉及分區(qū),中央?yún)^(qū)位于精阜平面以上，近段前列腺尿道的后方，二側(cè)射精管之間，射精管通入中央?yún)^(qū)，約占腺體組織的25。周緣區(qū)主要位于前列腺的后下側(cè)，包繞前列腺的后面及兩側(cè)，上起前列腺底部后緣，下至前列腺膜尖部，約占前列腺組織的70，為前列腺癌的好發(fā)部位。,前列腺的分葉及分區(qū),前列腺除上述腺組

4、織之外尚有非腺體組織，只要為前纖維肌質(zhì)，位于前列腺前部，一般部發(fā)生病變。,內(nèi)外腺劃分法與區(qū)帶劃分法之間的關(guān)系,探測(cè)方法,1.探測(cè)前準(zhǔn)備 經(jīng)腹壁探測(cè)前列腺，不要求過(guò)分充盈膀胱，膀胱內(nèi)有半量或更少的一些的尿液就足夠，充盈太多反而使探測(cè)不便，且前列腺增生的患者，過(guò)度充盈膀胱會(huì)誘發(fā)尿潴留。經(jīng)直腸內(nèi)探測(cè)時(shí)，膀胱內(nèi)有少量尿液就足夠，充盈太多雖然能進(jìn)行前列腺檢查，但不能了解膀胱的全貌。 經(jīng)直腸檢查前需排空大便。,探測(cè)方法,2.恥骨上經(jīng)腹壁探測(cè)法 仰臥位，探頭橫置于恥骨上區(qū)，側(cè)動(dòng)探頭，使聲束逐漸從膀胱三角區(qū)移向前列腺，可觀察到一系列的前列腺橫切面聲像圖，然后探頭旋轉(zhuǎn)90度，作矢狀掃查，即可得到一幅膀胱底部和前

5、列腺的縱切聲像圖。,探測(cè)方法,3.經(jīng)直腸探測(cè)法 取截石位、左側(cè)臥位、膝胸位或坐位。以左側(cè)臥位最常用，截石位用于前列腺穿刺時(shí)。,探測(cè)方法,4.經(jīng)尿道探測(cè)法 僅在經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)中附帶進(jìn)行，以了解殘留前列腺的厚度。,探測(cè)方法,5.經(jīng)會(huì)陰探測(cè)法 取膝胸位或左側(cè)位為宜，在會(huì)陰部或肛門前緣探測(cè)，作矢狀切、冠狀切和斜冠狀切，其中冠狀切面圖是其他幾種途徑探測(cè)說(shuō)不能獲得的切面圖，加之不需特殊儀器，故受到重視。直腸Miles氏手術(shù)后，由于肛門閉鎖，不能行直腸法探測(cè)前列腺者，尤為實(shí)用。其不足之處是得到的圖像不夠清晰。,前列腺正常聲像圖,前列腺橫切面聲像圖 正常前列腺橫切面圖呈左右對(duì)稱的栗子形，包膜回聲呈形態(tài)整

6、齊的增強(qiáng)光帶，內(nèi)部回聲為散在的細(xì)小光點(diǎn)，均勻分布。一般不顯示尿道，但有時(shí)可顯示尿道周圍組織，呈甚低回聲，可清晰顯示移行區(qū)和周緣區(qū)，正常比例為1：1。前列腺基底部的兩側(cè)，各有一個(gè)低回聲區(qū)，是為精囊腺，由此切面再向上作橫切掃查，前列腺消失，僅見(jiàn)精囊回聲，位于膀胱后方兩側(cè)，不可認(rèn)為是輸尿管積水。前列腺后方常見(jiàn)到圓形增強(qiáng)回聲，周圍繞有一圈環(huán)形低回聲，此是肛門橫切面回聲。,前列腺正常聲像圖,前列腺縱切面聲像圖 恥骨上經(jīng)腹壁前列腺縱切面圖，往往不能顯示整個(gè)前列腺，其尖端容易受恥骨聲影遮蓋。正常前列腺呈橢圓形或慈菇形，其尖端向后下方。正中矢狀切面圖可見(jiàn)尿道內(nèi)口的微微凹入，前列腺經(jīng)線應(yīng)該在此標(biāo)準(zhǔn)切面上測(cè)量（上

7、下經(jīng)前后徑）。將聲束掃查方向移向兩側(cè)，在膀胱底部的后方見(jiàn)到左右精囊腺的回聲，呈條狀低回聲區(qū)，其上端略尖入山羊角。,前列腺正常聲像圖,前列腺正常值 經(jīng)腹途徑往往前后徑偏大（所以一定要在縱切面上測(cè)量），上下徑由于顯示不完整，經(jīng)常偏?。ㄋ晕覀兛梢赃m當(dāng)將測(cè)量經(jīng)線延長(zhǎng)，通過(guò)經(jīng)直腸探測(cè)法比較，上下徑經(jīng)常與左右徑相當(dāng)），只有左右徑最可靠（但膀胱不能過(guò)度充盈）。正常測(cè)值： 經(jīng)腹途徑 左右徑4.130.62cm，上下徑2.880.52cm，前后徑2.750.44cm（張武，1985）。,前列腺正常聲像圖,前列腺正常值與年齡有很大關(guān)系，在二三十歲的年輕人，前列腺的左右徑經(jīng)常會(huì)很大，甚至可以超過(guò)5cm，但其他徑線

8、不大。前列腺的測(cè)值和體積是隨著年齡而增大的，不能單憑前列腺的測(cè)值判斷是否有前列腺增生，需結(jié)合其他聲像圖表現(xiàn)和患者的癥狀。,前列腺癌,前列腺癌的病理分期： Jewett-Whitmore-Prout(A、B、C、D，1986，修正)分期系統(tǒng)： A期（期）：前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌。 A1：組織學(xué)檢查，腫瘤3個(gè)高倍視野。 A2：組織學(xué)檢查，腫瘤3個(gè)高倍視野。 B期（期）：直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺內(nèi)，此期占15。 B1:孤立結(jié)節(jié)局限于前列腺一葉之內(nèi)（或直徑1.5cm）。 B2：多個(gè)結(jié)節(jié)，侵犯范圍超過(guò)一葉（或直徑1.5cm）。,C期（期）：腫瘤侵犯鄰近器官，如精囊，此期占40-50。 C1：腫瘤突

9、破前列腺被膜，但沒(méi)有侵犯精囊。 C2：腫瘤侵犯精囊或盆壁。 D期（期）：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，此期占35-40。 D1：腫瘤侵犯腹主動(dòng)脈分叉以下的盆腔淋巴結(jié)。 D2：腫瘤侵犯腹主動(dòng)脈分叉以上的淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。,前列腺癌的臨床表現(xiàn),前列腺癌早期無(wú)任何癥狀，癌腫發(fā)展到晚期出現(xiàn)局部癥狀和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。局部癥狀有尿道梗阻癥狀，類似與前列腺增生所致的排尿障礙，但血尿的發(fā)生率多于前列腺增生。還有約40的患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀，晚期病例出現(xiàn)腰、髖、臀部等處的疼痛。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中骨轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的癥狀，有時(shí)可以是唯一表現(xiàn)（前列腺隱匿癌），骨盆和腰椎是最長(zhǎng)累及的部位。,前列腺癌的臨

10、床分類,前列腺潛伏癌（latent carcinoma）：指生前沒(méi)有前列腺疾病的癥狀和體征，死后尸檢中病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)于前列腺的腺癌。多發(fā)生于中央?yún)^(qū)和周緣區(qū)，常為分化良好的腺癌。病理分期多為A期。,前列腺癌的臨床分類,前列腺偶發(fā)癌(incidental carcinoma)：以良性前列腺增生為主要癥狀，在切除的前列腺增生組織中病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌。病理分期為A期（A1,A2期），主要依據(jù)癌腫的體積來(lái)劃分。偶發(fā)癌多發(fā)生于移行區(qū)，為高分化腺癌，生長(zhǎng)速度緩慢，很少發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。,前列腺癌的臨床分類,前列腺隱匿癌（occult carcinoma）：無(wú)前列腺疾病的癥狀和體征，但在淋

11、巴結(jié)活檢或骨穿時(shí)病理檢查證實(shí)為前列腺癌，可經(jīng)前列腺穿刺活檢得到證實(shí)?；颊哐迩傲邢偎嵝粤姿崦福≒AP）和/或前列腺特異抗原（PSA）水平增高，其臨床病理分期一定是D期。,前列腺癌的臨床分類,前列腺臨床癌：臨床檢查（指檢、超聲、CT、MRI等）診斷為前列腺癌，并經(jīng)穿刺活檢和病理學(xué)檢查證實(shí)，也可以血清PAP或PSA的升高來(lái)協(xié)助診斷，病理分期為B期至D期。,前列腺特異抗原（prostate-specific antigen PSA）測(cè)定,血清PSA的放射免疫檢驗(yàn)是一種敏感的前列腺癌的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷法，具有很高的敏感性，是前列腺癌最重要的腫瘤標(biāo)志物。,血清PSA,前列腺特異抗原（PSA）是一種單鏈糖蛋

12、白，可以分解精囊腺分泌的精液凝固蛋白，使凝固的精液再次液化。PSA由前列腺上皮細(xì)胞在雄激素的刺激下合成，正常情況下，由于上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整，與血循環(huán)之間存在由幾層細(xì)胞構(gòu)成的屏障，絕大多數(shù)PSA只能通過(guò)導(dǎo)管分泌到前列腺腺泡中，很少進(jìn)入血液。,血清PSA,在患有前列腺癌時(shí)，分泌性上皮細(xì)胞的極性和上述屏障遭到破壞，大量PSA滲漏到血液中，導(dǎo)致PSA水平增高。,血清PSA,血清PSA測(cè)定：血清PSA（Hyhritech法，單克隆法），正常值為10 ng/ml時(shí)對(duì)前列腺癌有診斷價(jià)值。,血清PSA,但各種良性病變?nèi)纾呵傲邢僭錾Y，前列腺炎，以及任何引起前列腺組織明顯損傷的操作，如前列腺直腸法、前列腺穿刺活

13、檢、經(jīng)尿道前列腺切除、前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管等都會(huì)引起PSA的升高。,血清PSA,某些藥物（如保列治）的服用，可使血清PSA的水平降低。因此，在檢測(cè)血清PSA之前一段時(shí)間（一般為10-14天），必須避免前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管和經(jīng)直腸前列腺超聲檢查及穿刺活檢，并停服5-還原酶抑制劑（如保列治）。,PSA密度（PSA density PSAD）測(cè)定,PSA的產(chǎn)生與前列腺大小有關(guān)，正常前列腺每毫升組織使血清PSA上升0.12 ng/ml。,PSA密度（PSA density PSAD）測(cè)定,前列腺增生患者，由于前列腺體積增大，血清PSA隨前列腺體積增大而上升，必然導(dǎo)致血清PSA的升高。PSAD為血清

14、PSA除前列腺容積，正常值為0.12。當(dāng)血清PSA4 ng/ml時(shí)，若PSAD0.12,則前列腺癌的可能性為10，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。,PSA預(yù)計(jì)值,PSA預(yù)計(jì)值（PPSA）=前列腺容積0.12，當(dāng)PSAPPSA時(shí)，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。,移行區(qū)PSAD,移行區(qū)PSAD：為血清PSA與前列腺移行區(qū)容積的比值。當(dāng)PSA在4-10 ng/ml之間時(shí)，若移行區(qū)PSAD0.35，則前列腺癌的可能性大。,PSA速度（PSA velocity PSAV）,當(dāng)患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的檢查后，仍不能確定前列腺癌的情況下，作長(zhǎng)期隨訪，比較血清PSA在一年中的上升的速度，稱為PSAV，若連續(xù)幾年P(guān)SAV0.75或20，即使PSA在正

15、常范圍，前列腺癌的可能性仍很大。,游離PSA（free PSA fPSA）,血清PSA大部分以結(jié)合狀態(tài)存在，小部分以游離態(tài)存在，正常fPSA/PSA20，fPSA/PSA降低時(shí)，前列腺癌的可能性大。,年齡特異性PSA（age specific PSA）,隨著年齡的增大，前列腺體積增大，故血清PSA隨之增高。故年齡不同，PSA的參考值亦不同，4049歲，PSA2.0 ng/ml;5059歲,PSA3.0 ng/ml;6069歲,PSA4.0 ng/ml;7079歲PSA5.0 ng/ml。,前列腺癌的超聲探測(cè)方法,經(jīng)腹部探測(cè)法（操作簡(jiǎn)單，但癌腫檢出率低） 經(jīng)直腸探測(cè)法（最實(shí)用，癌腫檢出率高） 分

16、為：端射式掃查，雙平面掃查，徑向掃查加機(jī)械支架。前兩者最常用。 經(jīng)尿道探測(cè)法（少用） 經(jīng)會(huì)陰探測(cè)法（少用）,探頭種類,經(jīng)腹凸陣探頭（左）端射式探頭（右）,探頭種類,雙平面探頭,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),1.內(nèi)部回聲：前列腺內(nèi)部出現(xiàn)邊界模糊不清的低回聲，其中周緣區(qū)占68%，中央?yún)^(qū)占8%，移行區(qū)占24%。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),少數(shù)內(nèi)部出現(xiàn)點(diǎn)狀、斑狀、團(tuán)狀不規(guī)則的強(qiáng)回聲，伴或不伴聲影。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),結(jié)節(jié)型或結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型表現(xiàn)為低回收區(qū)，邊界較清晰，浸潤(rùn)型腺癌無(wú)明顯邊界，易漏診，,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌的超聲分型，左圖結(jié)節(jié)型

17、，中圖結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型，右圖浸潤(rùn)型,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),3.彩色血流圖：前列腺癌血流較豐富，在癌灶的低回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)明顯血流增多時(shí)，對(duì)診斷更有幫助。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),彩色直方圖（BCR）:將在屏幕上圖像內(nèi)所選定的區(qū)域，自動(dòng)計(jì)算出彩色信號(hào)占選定區(qū)域面積的百分比 （black and white color ratio),BCR=彩色信號(hào)面積(Ac)/ 選定區(qū)域面積(Ab)100。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌患者，BCR18.32,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),前列腺癌時(shí)BCR高于正常前列腺和前列腺增生。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),3.硬度增加：對(duì)可疑部位，用探頭輕壓，癌性結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓之不變形。 4.左右

18、不對(duì)稱：前列腺兩側(cè)葉大小和形態(tài)不對(duì)稱，但出現(xiàn)此表現(xiàn)時(shí)已屬于晚期。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),5.邊界回聲異常：晚期病例邊界不整齊，高低不平。早期病例在病變區(qū)往往可見(jiàn)到前列腺邊界局部隆起，這是由于前列腺癌大部分發(fā)生于周緣區(qū)且距邊緣3cm以內(nèi)的原因。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),6.鄰近組織浸潤(rùn)：腫瘤浸潤(rùn)前列腺包膜、精囊、膀胱頸部、膀胱三角區(qū)、前列腺周圍淋巴結(jié)等部位。 7.前列腺增大和凸向膀胱：前列腺增大程度不如前列腺增生，如使用過(guò)雌激素資料的患者，前列腺體積往往不大，甚至縮小，因此凸向膀胱也不明顯。,前列腺癌的聲像圖表現(xiàn),8.下尿路梗阻綜合癥：前列腺癌造成膀胱頸部及后尿路梗阻不如前列腺增生嚴(yán)重，且病程也沒(méi)

19、有前列腺增生長(zhǎng)。,前列腺癌的聲像圖分期系統(tǒng),UA期：病變小于1cm，局限性，不侵犯包膜。 UB期：病變局限根據(jù)侵犯范圍分： UB1期，腫瘤直徑1-1.5cm； UB2期：腫瘤直徑1.5cm,浸潤(rùn)范圍1.5cm,浸潤(rùn)范圍50。 UC期：腫瘤侵犯包膜，引起包膜回聲中斷：UC1期，病變浸潤(rùn)腺體50。,早期前列腺癌聲像圖（A期、B期）,腫塊通常為低回聲結(jié)節(jié)，多位于周緣區(qū)，病變較大者可呈等回聲、高回聲或混合回聲。 多數(shù)腫塊邊界不清，較大結(jié)節(jié)可有包膜外隆起， CDFI及BCR：可見(jiàn)腫塊局部血流明顯增加。,進(jìn)展期前列腺癌聲像圖,前列腺不規(guī)則增大，包膜凹凸不平，其強(qiáng)回聲帶連續(xù)性中斷，兩側(cè)不對(duì)稱。 腫塊內(nèi)部回聲

20、強(qiáng)弱不均，移行區(qū)與周緣區(qū)分界不清。 精囊、膀胱頸部或直腸等毗鄰器官侵犯聲像圖特征：如精囊頸部增寬，兩側(cè)不對(duì)稱等。,經(jīng)直腸超聲（TRUS）,盡管進(jìn)展期前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)典型，但對(duì)于各種早期前列腺癌，經(jīng)直腸超聲（TRUS）有時(shí)仍不能很好地發(fā)現(xiàn)病變，尤其是移行區(qū)的結(jié)節(jié)，有時(shí)無(wú)法與前列腺增生結(jié)節(jié)相鑒別，因此超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢顯得尤為重要，很多情況下可以省去病人手術(shù)的痛苦，也能對(duì)可疑病人作出確定的診斷。,經(jīng)直腸超聲（TRUS）,超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢分為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢，適應(yīng)癥為：（1）直腸指檢（DRE）：前列腺可觸及硬結(jié)，前列腺質(zhì)地變硬，前列腺左右不對(duì)稱 ；（2）PSA增高而不能用其他原因解釋；（3）TRUS前列腺檢查有異常發(fā)現(xiàn)：前列腺低回聲結(jié)節(jié)，前列腺局部血流異常豐富，前列腺超聲造影異常發(fā)現(xiàn)；（4）其他:如治療后評(píng)價(jià),進(jìn)行前列腺癌分級(jí)等。,經(jīng)直腸超聲（TRUS）,由于前列腺癌的多中心性，故前列腺穿刺應(yīng)多點(diǎn)穿刺，穿刺點(diǎn)數(shù)的選擇各家醫(yī)院不同，有8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)等，同時(shí)可對(duì)可疑區(qū)域增加穿刺點(diǎn)數(shù)。,前列腺癌的診斷步驟,PSA升高（10ng/ml） DRE:觸及硬結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)彈性 TRUS：發(fā)現(xiàn)可疑回聲區(qū) TRUSG Biopsy,前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),PSA升高（10ng/ml） DRE:觸及硬結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)彈性