1、產后出血,定義,胎兒娩出后24小時內失血超過500ml，剖宮產時超過1000ml稱為產后出血。,現狀和重要性,是我國孕產婦死亡首要原因。 占總分娩數23%，甚至更高。 80.46%發(fā)生在產后2小時以內，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產后2小時是防治產后出血的黃金時間，需留產房嚴密觀察。 短時期內快速、大量失血可導致失血性休克，危及產婦生命。,正常產后子宮止血的機制,妊娠后，為了供應胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質，胎盤發(fā)育，同時其血流量逐漸增加，母血經過蛻膜螺旋動脈而進入胎盤絨毛間隙。第三產程中，胎盤附著處的血流量大約為200ml/min。,當胎盤剝離時，胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生

2、斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時出血量約為200400ml，這是由于機體具有正常保護性止血和凝血機制，主要起作用的是子宮肌纖維強有力的收縮和縮復功能，形成一種對抗破口處血管內壓力的組織壓力，導致出血停止。其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力，可使流血量減少或停止。,此外，胎盤剝離時，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，并在局部激活凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，進一步加速止血過程并使肌纖維放松時也不再出血。,病因,子宮收縮乏力（70%90%） 胎盤因素（10%） 軟產道損傷（20%） 凝血功能障礙（1%）,四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。

3、所有產婦都有發(fā)生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。,一、子宮收縮乏力：,是最常見病因。產后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復，不能關閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。,全身因素：產婦精神緊張、產程延長或滯產、試產失敗等 導致產婦體力衰竭。臨產前后過多使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等藥物。 局部因素：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等導致子宮過度膨脹。多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除后等等導致肌壁損傷。雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮先天發(fā)育異常。 產科因素：合并產科并發(fā)癥如子癇前期、宮腔感染導致子宮肌層水腫、滲血，影響子宮收縮。,二、胎盤因素：,胎盤滯留：胎盤剝離不全，或完全剝離但滯

4、留于宮腔中，導致剝離面血竇關閉不全出血；不規(guī)范操作導致胎盤嵌頓。 胎盤粘連或植入：多次刮宮或手術史，子宮內膜生長不良導致部分或完全性粘連或植入。 胎盤殘留：部分胎盤小葉或副胎盤、部分胎膜殘留宮腔。,三、軟產道損傷,急產、手術助產、軟產道彈性差、巨大兒 分娩等導致產力過強而致會陰、陰道宮頸裂傷 。,四、凝血功能障礙,為產后出血較少見的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。 血液?。ㄑ“鍦p少癥、白血病、凝血因子減少、再障貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌癥。 重癥肝炎、宮內死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或導致DIC ，表現為產后流血不止，不易止血。,診斷：,根據產后24小時內

5、陰道出血量超過500ml診斷即可確立。 產后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數。,失血量的計算：,稱重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計算。 （ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 容積法：利用專用產后結血容器測量。 面積法：血液浸濕面積按10 x10cm為10ml。即1cm為1ml。,監(jiān)測生命體征等估計失血量,占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細血管 尿量 中樞神經系統(tǒng) （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20

6、-30 稍下降 偏低 延遲 減少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿(40 140 40 顯著下降 低 缺少 無尿 嗜睡或昏迷 注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（kg）7 % 或非孕期體重（kg）10%,休克指數估計失血量,休克指數 估計失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070 休克指數=心率/收縮壓（mmHg） （正常值0.54 0.02）,血紅蛋白估計失血量,血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500ml。

7、但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。,臨床表現及治療：,一、子宮收縮乏力,癥狀：在產程中就有產程延長的表現，胎盤剝離延緩而不出血，剝離后出血不止。 出血特征：宮縮時出血少，松弛時出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時有失血性貧血及休克的表現：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。 檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時有血壓下降、脈搏增快。,需要與宮頸裂傷相鑒別,鑒別點 產后宮縮乏力 宮頸裂傷 出血時間 胎盤娩出后不久 胎兒娩出后 出血特點 間歇性、暗紅色 持續(xù)性、鮮紅色 子宮收縮狀況 不良、軟、 良好、硬 子宮底 不清 正常高度 用宮縮劑后 出血

8、減少或停止 出血不改變 陰道檢查液來自宮腔 宮頸無裂傷，,治療：,加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法 原則：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。,1. 按摩子宮及應用子宮收縮劑：,經腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。 腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部。,在按摩的同時，可靜脈緩慢推注縮宮素10u?；蚣∽Ⅺ溄切聣A0.2mg（有心臟病者、妊高癥者慎用）繼而可以縮宮素10-30u+5%葡萄糖500ml靜點以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。因縮宮素有受體飽和，故24小時總量應控制在 60-80U。 卡孕

9、栓：（卡前列酸）2粒粘膜吸收（含化、肛塞） 欣母沛：（卡前列素氨丁三醇）250ug肌注,2.宮腔紗布填塞（或宮腔水囊壓迫）,“Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。2436小時取出，不超過48小時。取時速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術準備，加強抗感染。,宮腔水囊壓迫,子宮B-lynch縫合方法,B-lynch縫合,優(yōu)點 1、 在子宮前后壁縫線加壓子宮，使子宮呈縱向壓縮態(tài)勢，交織于子宮纖維間的子宮壁間血、血竇被動關閉，易于血液凝固形成血栓而止血。 2、操作簡單，安全易行，無需特殊器械和手術技巧。 3、保留生育年齡的生育器官。,3.子宮動脈結扎,按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復

10、時，可實行陰道雙側子宮動脈上行支結扎。若無效則應迅速開腹，結扎子宮動脈。,4.髂內動脈結扎,髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產后出血，結扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。,5、介入：,行右股動脈賽丁格技術穿刺，將介入導管插入雙側髂內動脈或子宮動脈，注入優(yōu)維顯，同步行血管造影，明確出血部位以明膠海綿顆粒作栓塞劑，行雙側髂內動脈或子宮動脈栓塞術，510min止血。,6.子宮切除,適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸

11、時行全子宮切除。 操作注意：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管 。 子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。,二、胎盤因素,胎盤未娩出之前出血應先考慮是否為胎盤因素所致。,1. 胎盤滯留：,胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。常見： (1)宮縮乏力、膀胱膨脹引起胎盤滯留。 (2)胎盤剝離不全:第三產程胎盤尚未剝離時過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。 (3)胎盤嵌頓:胎兒娩出后子宮發(fā)生局限性環(huán)形縮窄及

12、增厚，將已剝離的胎盤嵌頓于宮腔內，多為隱形出血。 處理：立即行人工剝離胎盤術。術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。,2.胎盤粘連：,因多次人工流產、子宮內膜炎或蛻膜發(fā)育不良引起胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。完全粘連一般不出血。 處理：人工剝離胎盤，清宮。,3. 胎盤植入：,因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎植入。臨床上很少見。 根據植入程度不同可分為： （1）僅與子宮肌層接觸。 （2）深入子宮肌層。 （3）深達漿膜層。 根據植入面積不同又可分為： （1）完全性植入 胎盤不剝離 不出血 （2）不完全性植入 胎盤部分剝離

13、剝離面大出血 處理：多需手術切除子宮。,4. 胎盤胎膜殘留：,部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮復，引起出血。 處理：鉗刮術,三、軟產道裂傷,臨床表現：胎兒娩出后，大量陰道出 血， 持續(xù)性，鮮紅色，無凝血塊。 查體：脈搏增快，血壓下降，子宮收縮 好，陰道大量流血，可見裂傷的部位有活動性出血。 處理原則：一方面徹底止血，另一方面按解剖層次縫合。,1. 宮頸裂傷,初產婦常見3點、9點處輕微裂傷，但因此處宮頸組織血管少，以結締組織為主，出血不多，不需特殊處理。 嚴重的裂傷波及子宮下段，亦會大出血。甚至發(fā)生闊韌帶血腫。 懷疑有裂傷，應在嚴格消毒下充分暴露宮頸，卵圓鉗夾住宮頸前唇稍牽拉

14、，沿順時針移動檢查。若出血多裂傷深需要縫合：在撕裂兩側下段用卵圓鉗夾住，從裂口頂端稍上方開始縫合，最后一針距宮頸外口端0.5cm處，以避免以后宮頸口攣縮。,宮頸裂傷修補,2.會陰、陰道裂傷,會陰、陰道粘膜下血管豐富，特別是深層組織受損，可引起嚴重出血。 根據損傷的程度不同，可分為3度：,度：會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，出血不多。 度：裂傷達會陰體肌層，累及陰道后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結構，出血多。度：指肛門外括約肌撕裂?？衫奂瓣幍乐蹦c隔及部分直腸前壁，病情嚴重。,會陰II度裂傷修補,縫合時注意： (1) 縫合時要超過頂端0.5cm，防止血管回縮。 (2) 有活動性出血處要單獨縫

15、扎。 (3) 不能穿過直腸壁。 (4) 分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術后注意有無血腫的形成。,3、軟產道血腫,軟產道血腫應切開血腫，清除積血，徹底止血，縫合，必要時放置橡皮引流。,外陰血腫,四、凝血功能障礙,產科并發(fā)癥及血液系統(tǒng)疾病，首先排除宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷因素。 治療原則：迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。 在治療病因同時，使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血，積極準備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。若發(fā)現DIC，按照DIC處理。,五、子宮破裂,子宮破裂最常見的原因是子宮瘢痕及梗阻性難產。 發(fā)生通常是漸進的，應盡早發(fā)現先兆子宮破裂征象，一旦發(fā)現盡快剖宮產終止妊娠。

16、 子宮破裂產后出血的處理：在輸液、輸血、吸氧搶救休克的同時，無論胎兒是否存活盡快手術。,六、子宮內翻,多見于第三產程處理不當。 處理：迅速復位。,止血功能改善的指標,保持紅細胞壓積（HCT）30%左右 保持纖維蛋白原100mg/dl 保持血小板50109/L,預防：,1.重視產前保健，加強孕期的監(jiān)護管理，對某些嚴重病不宜妊娠者，盡早終止妊娠。 2.正確處理各階段產程，防止產程延長，胎兒娩出后仔細檢查產道及胎盤。 3.產后2小時是預防產后出血的高峰階段，需在產房內2h觀察子宮收縮及陰道出血情況，監(jiān)測產婦生命體征，產婦在產房正常排尿一次方可護送病房。 4.提高產科醫(yī)師責任心，一方面要觀察陰道出血情況，另一方面還要觀察隱性出血及血腫的情況，注意生命體征變化，及早發(fā)現和處理問題。,思考題：,1、產后10分鐘，胎盤娩出前，檢查軟產道無裂傷，出血原因是什么