1、護(hù)理文件制作中存在的問(wèn)題原因的分析和整理措施，2016-8內(nèi)科的劉蘭秀、概要，護(hù)理文件是護(hù)理工作人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。 護(hù)理文書(shū)是實(shí)施看護(hù)者病情觀察和護(hù)理措施的原始文字，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。概要、護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是醫(yī)院的重要資料，也是我們護(hù)理水平和質(zhì)量的表現(xiàn)。 護(hù)理文件是患者住院費(fèi)用的原始證明和對(duì)患者診治過(guò)程有重要法律依據(jù)的文件，也是臨床教育和科研的重要資料。護(hù)理文件寫(xiě)作的基本要求、寫(xiě)作規(guī)范和要求：寫(xiě)作必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)必須使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)使用對(duì)外漢語(yǔ)，普通的外語(yǔ)縮略詞和沒(méi)有正式

2、對(duì)外漢語(yǔ)原名的癥狀、生命體征、疾病名等可以使用外語(yǔ)。標(biāo)記規(guī)范和要求：護(hù)理文件標(biāo)記應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字清楚，文字清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)言通暢，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，不產(chǎn)生歧義和誤解。 否則，很難成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。 實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士病歷，通過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格，由注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審核簽名。 正確選擇護(hù)理記錄：訴說(shuō)病危者病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者觀察必要的癥狀、生命體征及其他特殊情況的人。 護(hù)理文件編制的基本要求、編制時(shí)間要求：因急診病人不能及時(shí)編制病歷，有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)按事實(shí)填寫(xiě)清楚。 住院初次護(hù)理評(píng)價(jià)單應(yīng)在患者住院后4小時(shí)內(nèi)完成，大小夜班住院患者應(yīng)由本班護(hù)士負(fù)責(zé)完成。 遺漏記

3、錄：重要內(nèi)容遺漏需要補(bǔ)記，與上次位置相鄰，必須標(biāo)明補(bǔ)記時(shí)間。 護(hù)理文件編制的基本要求是，目前護(hù)理文件編制中常見(jiàn)的問(wèn)題有： 1、點(diǎn)不圓、線不直溜溜、接線錯(cuò)誤。 2、體溫表不清潔，經(jīng)常會(huì)被刮削、重新涂抹。 3 .描繪失真或缺失。 例如，一些護(hù)士對(duì)患者的呼吸次數(shù)是根據(jù)脈搏來(lái)估計(jì)的，體溫、脈搏與實(shí)際不一致，未按要求測(cè)量的發(fā)熱患者物理性地冷卻后，30分鐘后的體溫等未被描繪。 體溫表，目前護(hù)理文件常見(jiàn)問(wèn)題，4，項(xiàng)目填寫(xiě)不完整，記錄不準(zhǔn)確。 例如，血壓、大便、體重等沒(méi)有及時(shí)記錄等。 5、計(jì)量單位不統(tǒng)一。 尤其出現(xiàn)在“血壓”和“尿量”一欄。 6、24小時(shí)出入量填寫(xiě)不正確，與實(shí)際不符。體溫表，目前護(hù)理文書(shū)中常見(jiàn)

4、的問(wèn)題有： 1、臨時(shí)醫(yī)囑中存在護(hù)士漏簽名現(xiàn)象。 主要是由于藥物不足、拒絕治療等原因，醫(yī)生的指示可能沒(méi)有簽名，執(zhí)行醫(yī)生的指示后，簽名遺漏。 2、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)師指示的，不能由誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)的簽名，由處理醫(yī)師指示的人簽名到最后。 3、臨時(shí)醫(yī)師指示皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間斯坦共和國(guó)時(shí)無(wú)規(guī)范：青霉素皮試11:30醫(yī)師指示，簽名時(shí)間記錄為11:40。醫(yī)囑單，目前護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題，4、護(hù)士簽名雜亂，醫(yī)囑單頁(yè)面不整齊。 5、醫(yī)生指示不正確，過(guò)于籠統(tǒng)，由護(hù)士盲目的執(zhí)行。 例如，長(zhǎng)期醫(yī)生說(shuō)“吸氧”時(shí)，有臨時(shí)醫(yī)生的指示“經(jīng)口為你安10”等。 護(hù)士記錄護(hù)理記錄時(shí)不詳細(xì)，不具體。醫(yī)囑、現(xiàn)護(hù)理文件常見(jiàn)問(wèn)題、1、住院患者首次護(hù)理評(píng)價(jià)書(shū)填

5、寫(xiě)落后。 病人住院后必須在4小時(shí)內(nèi)完成。 2、在相應(yīng)的“”內(nèi)打“”時(shí)填寫(xiě)合格評(píng)價(jià)書(shū)時(shí)有錯(cuò)別字脫字等現(xiàn)象。 3、初次護(hù)理評(píng)價(jià)單項(xiàng)目記錄不明，項(xiàng)目不足，項(xiàng)目遺漏。 例如，沒(méi)有過(guò)敏史，沒(méi)有既往史記錄的患者有藥物和食物過(guò)敏，但沒(méi)有詳細(xì)的記錄等。 初次護(hù)理評(píng)價(jià)書(shū)、當(dāng)前護(hù)理文件中常見(jiàn)的問(wèn)題有4，在初次護(hù)理評(píng)價(jià)書(shū)中填寫(xiě)患者年齡_月_日年齡_歲時(shí)，應(yīng)注意年齡為充實(shí)年齡。護(hù)士在填寫(xiě)時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者報(bào)告的年齡與住院證的年齡不符，應(yīng)及時(shí)訂正，避免某病歷多發(fā)年齡不符。 5、患者主訴、基本情況評(píng)價(jià)等填寫(xiě)內(nèi)容與醫(yī)生寫(xiě)的病歷、醫(yī)生的指示不一致。 首次看護(hù)評(píng)價(jià)書(shū)，現(xiàn)在看護(hù)文件中常見(jiàn)的問(wèn)題有： 1、語(yǔ)言使用不規(guī)范，語(yǔ)言不通，書(shū)寫(xiě)不

6、規(guī)范，隨意縮寫(xiě)。 “語(yǔ)言不清楚”“丁卡”“神清”等。 2、護(hù)理記錄不及時(shí)，不完整，不連續(xù)，有回憶記錄。 例如，夜間肌肉注射鎮(zhèn)痛劑，無(wú)效果評(píng)價(jià)，第二天早上上班時(shí)記錄。 護(hù)理記錄單，目前護(hù)理文件常見(jiàn)問(wèn)題，3，記錄不準(zhǔn)確，缺乏真實(shí)性。 護(hù)士沒(méi)有用自各兒觀察患者，當(dāng)然要參考前面班級(jí)的記錄，提前記錄想要寫(xiě)的操作。 4、護(hù)理記錄泛化，無(wú)專業(yè)特點(diǎn)。 護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)人病情，記錄重點(diǎn)不突出，缺乏有價(jià)值的，記錄上沒(méi)有出現(xiàn)觀察要點(diǎn)。 例如，腦出血患者沒(méi)有肢體肌力的記述等。 護(hù)理記錄單，目前護(hù)理文件常見(jiàn)問(wèn)題，5、醫(yī)療合作不合，記錄不符點(diǎn)定。 醫(yī)生和護(hù)士的護(hù)理記錄有時(shí)間和內(nèi)容等不一致。 例如，醫(yī)生記錄的引

7、流量為200mL，護(hù)士記錄為150mL等。 兩者不一致或不符點(diǎn)時(shí)，容易懷疑護(hù)理記錄的真實(shí)性。 6 .必要的記錄內(nèi)容不足。 未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)師指示護(hù)理記錄沒(méi)有說(shuō)明原因：沒(méi)有特殊藥品(如化療藥物、白蛋白、甘露醇等)的觀察記錄。 護(hù)理記錄書(shū)，目前護(hù)理文件中常見(jiàn)的問(wèn)題有7，筆跡顏色不統(tǒng)一，同一病歷中出現(xiàn)多種顏色的筆跡。 護(hù)理記錄單都是用藍(lán)黑墨水和碳素墨水寫(xiě)的(夜班、夜班)。 8、24小時(shí)出入液量的記錄、總結(jié)錯(cuò)誤。 出入液量的記錄，夜班護(hù)士每隔24小時(shí)在次日上午7點(diǎn)總結(jié)，標(biāo)記同色的雙重線，前一天的體溫表的該欄記錄。 護(hù)理記錄單，目前護(hù)理文件中常見(jiàn)的問(wèn)題有9、手術(shù)科護(hù)理記錄單填寫(xiě)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。 根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)

8、記錄專業(yè)共性觀察的內(nèi)容。 例如輸尿管、胃內(nèi)減圧管、胸腔引流管等各種引流管； 切開(kāi)調(diào)味汁、患肢外周血行、壓迫皮膚、靜脈置管等情況。 一般描述流利、良好、正常等客觀、準(zhǔn)確的病情。 例1 .留置針“穿刺”“流利”“拔針”例2 .尿管“留置”“流利”“拔管”以上有：輸液滲透、堵塞等異常時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄在“其他”欄，護(hù)理記錄單是目前護(hù)理文書(shū)中常見(jiàn)的問(wèn)題，10、記錄不客觀，記錄有主觀推斷。 描寫(xiě)“血壓高”“體溫高”等“腹痛”并沒(méi)有描述皮肉之苦的性質(zhì)和部位。 這些個(gè)不能客觀地反映患者的實(shí)際情況。 如呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，無(wú)變化，生命體征穩(wěn)定，睡眠好，飲食差，一般情況好，非特殊患者不舒服，請(qǐng)醫(yī)生診察后，記錄未作特

9、別處理，并回答“暫時(shí)未作特別處理，繼續(xù)觀察病情變化護(hù)理記錄單、護(hù)理文件編制中常見(jiàn)問(wèn)題的原因分析，1、醫(yī)療與醫(yī)療之間交流醫(yī)生和護(hù)士分別記錄編制內(nèi)容，編制時(shí)間、內(nèi)容等不一致。 個(gè)別醫(yī)生發(fā)出醫(yī)生指示的時(shí)間概念不明確，實(shí)際上疏忽發(fā)出醫(yī)生指示的時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 比如，頭部外傷患者、護(hù)士的護(hù)理記錄意識(shí)清楚，而醫(yī)生病歷記錄意識(shí)模糊患者的住院時(shí)間為8:05分，醫(yī)生習(xí)慣醫(yī)生的指示為8:00，護(hù)士簽名時(shí)有困難，特別是危重病人護(hù)理記錄書(shū)的填寫(xiě)。、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題的原因分析，2、習(xí)慣性代替合法性，醫(yī)生上午9點(diǎn)在醫(yī)囑下拔輸尿管，停止放置輸尿管，但護(hù)士根據(jù)自各兒臨床經(jīng)驗(yàn)下午服藥后拔輸尿管更合適，出現(xiàn)

10、醫(yī)囑與護(hù)理記錄不符的現(xiàn)象3、病情觀察不嚴(yán)格部分護(hù)士工作例如，患者的引流液的顏色、性狀、量等，護(hù)士不是觀察患者，當(dāng)然無(wú)法分辨想要記錄的患者的意識(shí)狀態(tài)、護(hù)士是意識(shí)清楚還是意識(shí)模糊等。護(hù)理文書(shū)編寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題的原因分析、4、護(hù)士法制觀念淡薄、無(wú)自我保護(hù)意識(shí)的護(hù)士對(duì)制作護(hù)理記錄的法的效力缺乏一盞茶認(rèn)識(shí)，不認(rèn)識(shí)其是重要的法律依據(jù)，因此護(hù)理記錄不嚴(yán)格。 5、出現(xiàn)了責(zé)任心不強(qiáng)的個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏敬業(yè)精神和慎重態(tài)度、對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)、抱著幸運(yùn)心理、漏記、做錯(cuò)事的現(xiàn)象。 6 .一些護(hù)理人員素質(zhì)下降的護(hù)士觀察患者的能力和筆記水平參差不齊，無(wú)法記錄觀察客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確的對(duì)患者實(shí)施護(hù)理的情況。護(hù)理文件常見(jiàn)問(wèn)

11、題的改善措施，1、改變觀念、提高法律意識(shí)的護(hù)士，要清楚認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，具有法律效果。 因此，必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文件。 2、醫(yī)療與醫(yī)療之間有很多溝通醫(yī)療通過(guò)溝通，使護(hù)理記錄一致。 特別是救治結(jié)束后，最好坐在一起回顧，補(bǔ)充一下。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題的改進(jìn)措施，3、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力4、加強(qiáng)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)各科要組織護(hù)士培訓(xùn)，每個(gè)護(hù)士了解規(guī)范護(hù)理文書(shū)，提高工作預(yù)見(jiàn)性，防患于未然。護(hù)理文書(shū)寫(xiě)作中常見(jiàn)問(wèn)題的改進(jìn)措施，5、制定質(zhì)量管理細(xì)則，根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律，患者有權(quán)利在就診時(shí)拷貝知曉、監(jiān)督權(quán)、病歷，必須從法律角度規(guī)范護(hù)理文書(shū)的寫(xiě)作，包括科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完全性、醫(yī)療文書(shū)和、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題的改進(jìn)措施6、健全質(zhì)量管理組織的協(xié)調(diào)建立護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理制度，即協(xié)調(diào)總務(wù)質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格書(shū)面，護(hù)士長(zhǎng)密切聯(lián)系，調(diào)查補(bǔ)充不足。 在質(zhì)量控制方法，形成了自我控制、相互控制、科學(xué)控制等環(huán)節(jié)。 “自習(xí)”是筆者的自我管理，主要是自我品質(zhì)的檢查和品質(zhì)缺陷的自我糾正，“相互控制”是班間的相互控制，“課管理”即課總務(wù)品質(zhì)管理管理出科護(hù)理文件的品質(zhì)，嚴(yán)格要求沒(méi)有被檢查的護(hù)理文件不出科的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)量管理工作團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)編寫(xiě)有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)