1、.,多重耐藥菌感染防控,.,內容提綱,定義及常見耐藥菌種類 多重耐藥菌院內感染流行病學 耐藥菌危害 我院耐藥菌現(xiàn)狀 耐藥菌傳播途徑 耐藥菌的防控,.,醫(yī)院感染涉及面,醫(yī)院感染涉及面廣：涉及每一個臨床、醫(yī)技甚至后勤科室； 涉及到每一個醫(yī)護人員； 涉及到每一個患者。 全員應掌握的知識：手衛(wèi)生、醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露、多重耐藥菌等。,.,什么是多重耐藥菌？,多重耐藥：對3類或以上抗菌藥物的獲得性不敏感細菌 泛耐藥：對除了1-2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類不敏感 全耐藥：對全部抗菌藥物不敏感,.,碳青酶烯酶,碳青霉烯酶菌株主要發(fā)生在鮑曼不動桿菌(CRAB)、銅綠假單胞菌(CRPA)、部分腸桿菌

2、科細菌（CRE) 可水解各種廣譜-內酰胺類抗生素包括第三代、 第四代頭孢菌素和酶抑制劑復方制劑、頭霉素類、碳青霉烯類等；多數為泛耐藥株，并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥,.,電子顯微鏡下的葡萄球菌,.,醫(yī)院常見耐藥菌種類及縮寫,葡萄球菌屬 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE） 腸球菌屬 耐萬古霉素屎/糞腸球菌（VRE） 腸桿菌屬 產ESBLs肺炎克雷伯菌（ESBLs-KL） 產ESBLs大腸桿菌（ESBLs-E.coli） 耐碳氫霉烯類抗菌藥物的腸桿菌（CRE） 假單胞菌屬 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 不動桿菌屬 多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-A

3、B）,.,MRSA在全球廣泛流行,阿根廷: 43% 智力: 45% 巴西: 34% 墨西哥: 11%,美國: 34%,意大利: 50% 希臘: 34% 英國: 27% 法國: 21% 西班牙: 19%,澳大利亞: 24%,南非: 42%,香港: 74% 日本: 72% 新加坡: 62% 臺灣: 61%,我國？,.,MRSA超級細菌 ？,2007年11 月： JAMA 刊登美國政府調查報告，被稱為“超級病菌 ” MRSA 正在美國國內蔓延，每年預計有超過 9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第 1位， 年致死的人數可能超過艾滋病 2007年11 月：新華社記者內參報告，上海發(fā)現(xiàn)

4、“超級細菌 ”感染患者 2007年11 月：北京2007年11 月：新華社記者內參報告，上海發(fā)現(xiàn) “超級細菌 ”感染患者 2007年11 月：北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案 的通知 2007年12 月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會 中國MRSA 的流行和危害可能超過美國,.,耐藥狀況,日本46人感染“超級細菌” 多重耐藥鮑曼不動桿菌2010年09月06日 日本媒體披露，有46名患者在日本帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌多耐藥鮑曼不動桿菌 其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。 感染者中超過70%的人是60歲以上老人,.,耐藥狀況,

5、巴西發(fā)現(xiàn)新“超級細菌”已導致15人死亡，135人感染 巴西官方10月20日宣布，在全國16所公私立醫(yī)院所發(fā)現(xiàn)另一種“超級細菌”抗藥性細菌“KPC” KPC也就是“產碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，對碳青霉烯類抗生素耐藥 手術后或免疫力低的病人是感染這種細菌的高危人群，而且死亡率達到30%至60%,.,我國多重耐藥菌形勢,多重耐藥菌的種類和數量仍在迅速增加 多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%； 醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍； 每年由于耐藥菌感染損失？元，相關病死人數近5

6、0萬。,.,耐藥菌的來源,30-40%：醫(yī)務人員的手 20-25%：抗菌藥物選擇性壓力 20-25%：社區(qū)獲得性病原菌 20%：來源不明（如環(huán)境污染）,.,耐藥菌的危害,增加疾病負擔 病死率高 27.7/1000人年（MRSA） vs 18.3/1000人年（MSSA） 我國醫(yī)院感染耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4% 延長住院日，影響床位周轉率 增加住院費用 33.75倍 影響醫(yī)療安全和質量 耐藥菌暴發(fā)隱患 醫(yī)院感染風險增加 威脅醫(yī)務人員的安全 職業(yè)安全 家人健康,.,衛(wèi)生部多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）（2011年）,加強多種耐藥菌醫(yī)院感染管理 強化預防與

7、控制措施 加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 嚴格實施隔離措施 遵守無菌操作規(guī)程 加強清潔與消毒工作 合理使用抗菌藥物 建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,.,開展細菌耐藥性監(jiān)測,制定下發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 多重耐藥菌監(jiān)測方案 對多重耐藥菌及其患者進行監(jiān)測 開展多重耐藥菌消毒、隔離、采樣送檢知識培訓 制定多重耐藥菌管理多部門合作制度 指導臨床科室落實多重耐藥菌管理措施,.,.,要求,多重耐藥菌管理有3個核心條款 目前多數按照“危急值”管理處理 登記詳細，未從登記中發(fā)現(xiàn)暴發(fā)跡象 定義清楚，要求檢驗科人員和醫(yī)護人員掌握判定標準,.,.,.,.,臨床科室,多重耐藥菌管理 選擇追蹤病例 規(guī)章制度與防控措施的落實 多

8、部門定期聯(lián)席會議制度 納入危急值管理 同源性分析,.,臨床科室,對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監(jiān)測，及時采集有關標本送檢，并追蹤結果，盡早診斷多重耐藥菌感染患者，以便隔離措施。如診斷為醫(yī)院感染應立即上報感染管理科。 科內及科間告知制度：接到微生物室多重耐藥菌感染信息期醫(yī)囑并在科室多重耐藥菌監(jiān)測登記本進行登記，同時報告科主任并通知本組醫(yī)師、護士長或責任護士。 護士長或責任護士負責對家屬及陪護人員消毒隔離知識宣教 護士長通知并指導病區(qū)保潔員做好多重耐藥菌患者環(huán)境及物品消毒。 患者換床、轉科、送醫(yī)技科室輔助檢查或需要手術治療時應告知相關科室的接診醫(yī)生或護士，做好接觸隔離及終末消毒。,.,需

9、要上報臨床的多重耐藥菌,MRSA CRAB CRE VRE MDR-PA MDR-AB,.,MRSA與VRSA具體隔離措施,.,26,常見耐藥性細菌感染病人的隔離措施,.,圖示：空氣凈化邏輯關系簡單化,空氣凈化方法,通風,集中空調通風系統(tǒng),空氣潔凈技術,紫外線消毒,化學消毒法,不同部門空氣凈化方法,不同情況下空氣凈化方法,空氣凈化方法,通風,集中空調通風系統(tǒng),空氣潔凈技術,紫外線消毒,化學消毒法,不同部門空氣凈化方法,空氣凈化方法,通風,空氣凈化方法,.,物體表面的清潔與消毒,物體表面（地面）的清潔與消毒,地面的清潔與消毒,地面無明顯污染時， 采用濕式清潔。當地面受到患者血液、體液等明顯污染時

10、，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒,室內用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒,感染高風險部門地面和物體表面的清潔與消毒,感染高風險的部門如手術部、產房、導管室、潔凈病房、器官移植病房、ICU、新生兒室、血透、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒,地面的清潔與消毒,地面無明顯污染時， 采用濕式清潔。當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒,地面的清潔與消毒,

11、地面無明顯污染時， 采用濕式清潔。當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒,地面的清潔與消毒,地面無明顯污染時， 采用濕式清潔。當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒,.,物體表面,消毒劑濃度選擇,地面,采用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min 60min,消毒方法同地面或采用1 000mg/L2 000mg/L季銨鹽類消毒液擦拭。,.,醫(yī)用外科口罩要求,過濾效率：對氯化鈉氣溶膠不低于30% 符合：YY04692004醫(yī)用外科口罩要求 細菌過濾效率：不低于95% 呼吸阻力：吸氣不超過49Pa,呼

12、氣阻力不超過29.4Pa 外層阻水、阻塵，中層過濾，內層吸水,.,.,隔離標識,.,泰安市腫瘤防治院2013年1-6月微生物監(jiān)測匯總分析圖,.,泰安市腫瘤防治院2013年1-6月微生物監(jiān)測匯總分析圖,.,風險管理,全院災害風險評估、手術風險評估、麻醉風險評估、跌倒、墜床等風險評估（100%）、感染風險評估等。 風險評估的目的：通過風險評估對醫(yī)院存在的風險進行風險識別、確認和分析。 評估各種風險發(fā)生的可能性和風險級別，回顧和監(jiān)控所有風險管理的過程，以確定和實施風險控制來降低風險，保證醫(yī)療安全。,.,MRSA及VRSA治療對策,MRSA：最常用，也是療效最肯定的抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉

13、寧等。其次，對于以上藥物有禁忌癥，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌藥物，如夫西地酸鈉 VRSA: VCM（萬古霉素）和氨基糖苷聯(lián)合用藥，其次是使用壁霉素（替考拉寧等）替代,.,Ab:鮑曼不動桿菌,聯(lián)合用藥： -內酰胺類+氟喹諾酮類 -內酰胺類+氨基糖苷類,.,銅綠假單胞菌,半合成青霉素 第三代頭孢菌素 氨基糖苷類 氟喹酮類,.,耐藥菌患者與非耐藥菌患者平均住院日比較,來源：某院2012年1月12月監(jiān)測數據,.,耐藥菌的主要傳播方式 ：接觸傳播,耐藥菌患者,衛(wèi)生表面,醫(yī)療表面,易感患者,工作人員手,痰,皮屑,排泄物,飛沫,.,微生物采樣結果分析,環(huán)境被耐藥菌污染嚴重 醫(yī)療表面：呼吸機 監(jiān)護

14、儀 聽診器 公共區(qū)域 ：鍵盤 鼠標 電話 水龍頭 病人床單位 潔具,.,微生物采樣結果分析(續(xù)）,環(huán)境被耐藥菌污染 醫(yī)療表面 公共區(qū)域 病人床單位 潔具 手細菌培養(yǎng) 醫(yī)生、護士、保潔人員的手上檢出致病菌 手衛(wèi)生依從性不容樂觀,.,如何阻斷耐藥菌傳播？,耐藥菌患者,衛(wèi)生表面,醫(yī)療表面,易感患者,工作人員手,.,控制耐藥菌傳播的重要措施,及早發(fā)現(xiàn)定植或感染患者 保護易感者 單間或床旁隔離 提高手衛(wèi)生依從性 重視環(huán)境清潔消毒,.,措施：及早發(fā)現(xiàn)帶菌者,提高送檢率 及時送檢 陽性結果危急值管理 MRSA VRE CRE MDR/PDR-AB/PA ESBLs,.,措施：保護易感患者,易感患者 病情危重 氣管插管 氣管切開 中心靜脈置管 手術 免疫缺陷 避免同病室或床位鄰近 盡早去除侵入性設施,.,措施：單間或床旁隔離,隔離標識 工作人員100%知曉 物品專用 正確使用隔離衣 一次性使用 保護自己 保護患者 感染性廢物處理,.,措施（4）正確洗手&提高手衛(wèi)生依從性,接觸患者前,接觸患者后,清潔/無菌操作前,接觸患者環(huán)境后,接觸污染物后,洗手的五個重要時刻,.,耐藥菌防控難點,空間結構先天缺陷 手衛(wèi)生設施相對滯后 醫(yī)務人員耐藥菌防控意識相對薄弱 防控措施需要經濟投入 手衛(wèi)生依從性差 消毒隔離及個人防護意識淡漠,.,小 結,耐藥現(xiàn)象非常嚴重，特別是泛耐藥的不動桿菌