1、.,1,內(nèi) 容,糖尿病概述 口服降糖藥物的使用 低血糖及其處理,.,2,我國幾次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況,1. 全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報(bào)告. 中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84,.,3,糖尿病患病率隨年齡增加而增加（20

2、02年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）,中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84,.,4,我國糖尿病流行情況有以下特點(diǎn)：,在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7% 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關(guān)。同時(shí)，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū) 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加,.,5,IFG空腹血糖減損;IGT糖耐量減損;IPH單純負(fù)荷后高血糖,空腹血糖,負(fù)荷后血糖,6.

3、1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IPH,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,NGT,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血 ,.,6,2型糖尿病 （95%）,1型糖尿病,其他類型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,.,7,血糖異常分型,.,8,糖尿病的管理：血糖控制應(yīng)重視血糖總體達(dá)標(biāo),.,9,Diet,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,2型糖尿病的藥物治療-血糖達(dá)標(biāo),.,10,內(nèi) 容,糖尿病概述 口服降糖藥物的使用 低血糖及其處理,.,11,口服降糖藥的作用部位,磺脲類 格列奈,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血

4、糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉脂肪,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,.,12,Michael T.et al.Clinical Medicine 65(3):385-411,單一OHA作用方式及降糖能力,.,13,生活方式干預(yù)和二甲雙胍,加基礎(chǔ)胰島素 (最有效),加磺脲類(最便宜),加TZD (無低血糖),加TZD,強(qiáng)化胰島素*,加基礎(chǔ)胰島素*,加磺脲類,強(qiáng)化胰島素 + 二甲雙胍 +/ TZD,加基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素c,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,* 每3個(gè)月復(fù)查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6個(gè)月復(fù)查一次 * 根據(jù)療效

5、和費(fèi)用，較好的選擇,ADA的治療流程,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,.,14,中國人體型比不上西方人肥胖,我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2 引自”中國2型糖尿病防治指南（2007）“,.,15,中國T2DM理想的治療模式,HbA1c,糾正胰島素 作用障礙,改善細(xì)胞 功能,.,16,.,17,.,18,口服降糖藥物分類,.,19,二甲雙胍：藥物動(dòng)力學(xué),小腸吸收 吸收半量時(shí)間 0.9 - 2.6h 血漿半衰期 1.7 - 4.5h 生物利用度 50 - 6

6、0% 不與蛋白結(jié)合 在尿中以原型排出，12h內(nèi)清除90%,.,20,適應(yīng)癥,T2DM：單藥使用， 肥胖伴胰島素抵抗的2型糖尿病病人的首選藥物 T2DM：與其他口服降糖藥物聯(lián)和使用 T1DM，T2DM：與胰島素聯(lián)和應(yīng)用,.,21,副作用,胃腸道反應(yīng)：主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉 發(fā)生在服藥早期，輕度、短暫、可自行消失 與食物同服或飯后服用可減輕 乳酸酸中毒 發(fā)生率極低 , 僅為 0.03/年 多發(fā)生在有腎功能損害的患者中 當(dāng)排除有禁忌征的病人時(shí)，發(fā)生率接近于零,.,22,其他注意事項(xiàng) 長期應(yīng)用VitB12可降低，葉酸吸收可降低； 需注意血象，必要時(shí)補(bǔ)充；補(bǔ)鈣可減輕B12吸收不足 少數(shù)皮膚過敏反應(yīng) 極少數(shù)

7、血管炎伴局限性肺炎,.,23,雙胍類降糖藥禁忌癥,糖尿病并發(fā)急性、慢性并發(fā)癥 腎功能不全, Scr1.4mg/dl 嚴(yán)重心功能衰竭、心肌梗死 肝功能損害或酗酒者 缺氧性疾病 慢性胃腸疾病、消瘦、黃疸者 靜脈使用造影劑當(dāng)天,.,24,二甲雙胍的用法,0.25g ，每日2-3次 1-2周后 0.5g ，每日3次 飯中或飯后服用,.,25,二甲雙胍的用法,降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量 0.5g ，最佳劑量 1.5-2.0g ， 最大劑量 2.5g(國外) 治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒,.,26,ADA. Medical Management of Non-Insulin-D

8、ependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,磺脲類藥物：作用機(jī)制,.,27,磺脲類藥物分代,第一代： 甲苯磺丁脲（D860、甲糖寧) 氯磺丙脲 第二代： 格列本脲（優(yōu)降糖） 格列吡嗪 （美吡噠、瑞易寧） 格列齊特（達(dá)美康，緩釋達(dá)美康） 格列喹酮（糖適平) 新一代： 格列美脲（亞莫利）,.,28,幾種常用磺脲類降糖藥的特點(diǎn),格列本脲（優(yōu)降糖）：降糖作用強(qiáng)；半衰期長（10小時(shí)） 易發(fā)生低血糖反應(yīng) 格列吡嗪（美吡噠）：半衰期短（4小時(shí)） 降餐后血糖效果好 格列齊特（達(dá)

9、美康）：半衰期長 抑制血小板聚集 格列喹酮（糖適平）：肝膽排泄，半衰期短 合并糖尿病腎病適用,.,29,磺脲類藥物的臨床應(yīng)用,非肥胖的2型糖尿病病人伴胰島素分泌低下者的一線用藥 其他降糖藥物不能滿意控制血糖的患者的合并用藥 單用無效或繼發(fā)失效時(shí)可加用雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑脘二酮、胰島素,.,30,服藥時(shí)間,飯前30分鐘較好，尤期是短效者 服藥次數(shù) 1 - 3次/日均可 小劑量時(shí)，可早餐前一次服，療效持久,.,31,低血糖 體重增加 消化道反應(yīng) 皮膚過敏 其他方面（膽汗淤積、白細(xì)胞、血小板減少、再障、溶貧） 對(duì)磺胺過敏者，不宜用,磺脲類藥物的副反應(yīng),.,32,磺脲類藥物禁忌（慎用）,1型糖尿

10、病患者 胰島功能低下 伴有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者 嚴(yán)重感染及各種應(yīng)激因素存在時(shí) 肝腎功能不好者（老年多病） 有黃疸、造血系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者 磺脲類過敏者； 肥胖者,.,33,磺脲類降糖藥使用注意事項(xiàng),確定用磺脲類藥物治療后，根據(jù)所選用藥物的特點(diǎn)分次口服，短效者（如美吡達(dá)）每天2-3次，中效者（如達(dá)美康）每天1-2次，長效者（如優(yōu)降糖，格列美脲）可在早餐前服一次，用藥量較大時(shí)可分次服。給藥應(yīng)從小量開始，一般在餐前口服。根據(jù)血糖和尿糖情況每7-14天調(diào)整一次劑量，直到出現(xiàn)滿意的血糖控制。 如果用到最大量效果仍不好，可以換用作用更強(qiáng)的磺脲類藥物或聯(lián)合其他類藥物或使用胰島素治療。,.,34,餐時(shí)血糖

11、調(diào)節(jié)劑,作用特點(diǎn) 促進(jìn)胰島素分泌，作用快而短暫（24小時(shí)內(nèi)） 快速降低餐后血糖 藥物： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈， Repaglinide） 氨基酸衍生物（那格列奈， Nateglinide）,.,35,餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑作用機(jī)理,作用機(jī)制：快速促進(jìn)胰島素分泌 與磺脲類差別 藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)有所不同， 作用更快，持續(xù)時(shí)間更短 恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著， 低血糖發(fā)生率低，對(duì)體重的影響小,.,36,瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué),血糖峰值：30分鐘左右 半 衰 期：30-60分鐘 血漿胰島素水平升高：餐后30-90分鐘 餐后血糖下降開始時(shí)間：45分鐘 持續(xù)時(shí)間：約4小時(shí),.,37,諾和龍改善2型糖

12、尿病患者一相分泌,上海瑞金醫(yī)院中華內(nèi)分泌代謝雜志2005年6月第21卷第3期,.,38,300 250 200 150 100 50 0 50,胰島素 (pmol/L),時(shí)間 (小時(shí)),0123456789101112,那格列奈 120 mg (n=51),格列本脲10 mg (n=50),安慰劑 (n=51),唐力調(diào)節(jié)胰島素分泌模式,.,39,品種及劑量,瑞格列奈（諾和龍) 0.5 - 4mg 3/日 那格列奈（唐力） 30 - 120mg 3/日 餐前即刻口服，不進(jìn)餐不服藥,.,40,餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑副作用,低血糖 視覺異常 胃腸道反應(yīng) 肝酶升高 過敏反應(yīng),.,41,不同的胰島素促泌劑的清除

13、途徑,.,42,0,* 瑞格列奈 vs. 磺 脲 類 : p 0.03,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,瑞 格 列 奈,格 列 苯 脲,格 列 齊 特,格 列 吡 嗪,磺 脲類 聯(lián) 合用 藥,*,發(fā)生低血糖的比率(%),低血糖,.,43,胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）,作用機(jī)制 刺激PPAR- ，增加胰島素的利用 , 改善胰島素抵抗 藥物 羅格列酮、吡格列酮,.,44,PPAR,RXR,PPAR激活劑,基因轉(zhuǎn)錄,蛋白合成,視黃酸,增加對(duì)胰島素的反應(yīng) 增加葡萄糖攝取 降低脂肪酸釋放,Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3

14、(Suppl 1):S11S19.,激活PPAR- 可增加胰島素活性,.,45,適用范圍,2型糖尿病患者 胰島素抵抗為主型患者尤為適用。,.,46,劑量及用法,羅格列酮：4 - 8mg/日，分1-2次口服 吡格列酮：15 - 45mg/日，1/日,.,47,不良反應(yīng)及注意點(diǎn),貧血 水腫 使用中觀察肝功能 女性使用避孕藥者，可能避孕失效 嚴(yán)重心衰者忌用 起效較慢，2-3周后血糖開始下降 多囊卵巢者使用，可能受孕,.,48,噻唑烷二酮類降糖藥,4周顯效，8-12周達(dá)到最大療效 定期檢查肝功能 監(jiān)測血紅蛋白、體重和水腫 心功能不全病人慎用,.,49,葡萄糖酐酶抑制劑,作用機(jī)制 抑制小腸上皮細(xì)胞葡萄糖

15、酐酶 抑制或減少飲食中碳水化合物吸收 藥物 阿卡波糖（拜糖平） 伏格列波糖(倍欣),.,50,a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,正常糖吸收的模式,糖吸收延遲的模式,十二指腸,空腸,回腸,大腸,十二指腸,空腸,回腸,大腸,快速的消化吸收,緩慢的消化吸收,糖,糖,飯后血糖不升得過高 且不殘留糖質(zhì)而完全吸收,血 糖,血 糖,飯后急驟 的血糖升高,時(shí)間,時(shí)間,糖,.,51,阿卡波糖：藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),主要作用部位在小腸絨毛刷狀緣 僅12的活性抑制劑經(jīng)腸道吸收入血，由腸道降解或以原形從腸道排出，僅有輕度胃腸道不良反應(yīng)，一般可以耐受 對(duì)肝、腎影響小，輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量，無全身嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,.

16、,52,阿卡波糖的適應(yīng)癥,IGT人群（拜唐蘋：唯一的IGT用藥） 2型糖尿病:輕中度，可與飲食治療配合應(yīng)用,可與其它降糖藥聯(lián)合使用，減少其它藥物劑量， 有助于控制餐后血糖，減少血糖波動(dòng) 1型糖尿?。簻p少胰島素劑量，減少血糖波動(dòng),.,53,阿卡波糖：禁忌或慎用,對(duì)阿卡波糖過敏者 18歲以下患者 妊娠及哺乳期婦女 慢性胃腸功能紊亂者 嚴(yán)重肝腎功能損害者,.,54,劑量及用法,1.拜唐蘋（阿卡波糖，Acarbose） 50-100mg 3/日 2.倍欣（伏格列波糖，Voglibose) 0.2-0.3mg 3/日 餐前即刻或吃第一口飯時(shí)嚼服,.,55,與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 20

17、04;5:7-9,.,56,不良反應(yīng),腹脹、脹氣、腹瀉、排氣過多 一般不產(chǎn)生低血糖 與SU、胰島素聯(lián)用產(chǎn)生低血糖時(shí) 口服葡萄糖 或靜注葡萄糖,.,57,單個(gè)干預(yù)措施的優(yōu)缺點(diǎn),DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,.,58,降糖藥的應(yīng)用原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 磺脲類、胰島素促泌劑從小劑量開始 同類口服降糖藥不聯(lián)用 口服降糖藥聯(lián)用一般不超過3種 口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素,.,59,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,促進(jìn)胰島素分泌制劑 （磺酰脲類、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑） -糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類,.,60,T2DM聯(lián)合療法的原則,掌握指征：單一藥物不能滿意控制血

18、糖，聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療糖尿病藥物 發(fā)揚(yáng)不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)，減輕不同類型藥物的不足之處 生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)）改進(jìn)為最基本治療 提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性 一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥 考慮費(fèi)用-效果因素 全面控制危險(xiǎn)因子高血壓、高血脂、肥胖等,.,61,巧用OHA降糖機(jī)制差異，合理互補(bǔ),Stonehouse AH,et al. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2095-105.,.,62,口服降糖藥物進(jìn)展,增加靈活性：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 增加順應(yīng)性：長效制劑及各種控釋或緩釋制劑 如瑞益寧、緩釋達(dá)美康、緩釋二甲雙胍 聯(lián)合制劑：二甲

19、雙胍與多種口服藥物聯(lián)合 如優(yōu)降糖與二甲雙胍的聯(lián)合、羅格列酮與二甲雙胍的聯(lián)合 新的不同作用機(jī)制的藥物 如GLP-1類似物、DPP-4抑制劑等,.,63,內(nèi) 容,糖尿病概述 口服降糖藥物的使用 低血糖及其處理,.,64,降糖藥物與低血糖,.,65,強(qiáng)化血糖控制增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重低血糖人數(shù)/年（%）,傳統(tǒng)治療,強(qiáng)化治療,英國前瞻性糖尿病研究的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率,Diabetes Care. 2001; 24(8): 1342-7.,.,66,.,67,正常血糖調(diào)節(jié),正常血糖波動(dòng)范圍：3.3-7.8mmol/L 升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。 腎上腺素、胰高糖素、GH、糖皮質(zhì)激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換 胰島素 糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、 神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),.,68,血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng),.,69,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）,低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。,.,70,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）,低血糖 腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血行瘀斑；