1、.,急診PCI操作及規(guī)范,程自平,.,.,急性心肌梗死再灌注治療,.,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好,.,藥物溶栓的缺點(diǎn),20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）仍然閉塞 再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI級(jí) 血管再通的中位數(shù)為45分鐘 缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo) 0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血,.,急診PCI的方式,直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 補(bǔ)救（rescue，salvage）PCI：溶栓失敗后行PCI 即刻（immediate）PCI：溶栓成功對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI 延遲（delayed，defe

2、rred）PCI：溶栓后1-7天行PCI,.,急診PCI的優(yōu)勢(shì),應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴(kuò)大了治療范圍 即刻了解冠狀動(dòng)脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI 級(jí)血流 心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低 心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低 高?；颊叽婊盥瘦^高 致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低 縮短住院天數(shù),.,急診PCI適應(yīng)癥,.,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí)，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)延誤時(shí)間（D2B-D2N）預(yù)計(jì)小于1小時(shí)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5

3、等6個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)行直接PCI組的復(fù)合終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了42，再梗死的發(fā)生率降低了68，中風(fēng)的發(fā)生率降低了56。特別對(duì)于發(fā)病3h、年齡75歲、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診PCI的獲益更明顯。,.,急診PCI術(shù)前用藥,.,抗血小板（基石）,阿司匹林300mg(非腸溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg 沒(méi)有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶片制劑可以獲益 氯吡格雷術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300 mg負(fù)荷劑量；行直接PCI或術(shù)前6 h以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量,.,與300 mg氯吡格雷負(fù)荷量相比

4、，600 mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降34，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。 新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強(qiáng)，因此能夠縮短準(zhǔn)備手術(shù)所需要的時(shí)間，在急診PCI使用中具有優(yōu)勢(shì)。 在強(qiáng)化抗血小板治療的同時(shí)，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI中的作用目前尚無(wú)明確答案，但2013ACCF/AHA Guidelines推薦對(duì)于預(yù)期進(jìn)行直接PCI的STEMI 患者，在進(jìn)導(dǎo)管室前給予靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能是合理的。(IIb、B),.,抗凝,2012 ESC Guidelines：必須應(yīng)用一種可 以注射的抗凝藥物。,.,比伐盧定優(yōu)于肝素+GPb/a受體拮抗劑

5、依諾肝素優(yōu)于普通肝素 若無(wú)比伐盧定和依諾肝素時(shí)，必須使用普通肝素 嚴(yán)重腎功能障礙患者(肌酐清除率30 ml/min)建議優(yōu)先選用普通肝素 磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于直接PCI治療。（ III、B）,.,調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines,2014中國(guó)專家共識(shí),2012ESC STEMI Guidelines,所有STEMI患者，急診室或PCI術(shù)前，只要沒(méi)有禁忌證和不能耐受史，均應(yīng)立即啟動(dòng)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀鈣 80mg/d。,.,BRB/ACEI,2013ACCF/AHA Guidelines： STEMI患者沒(méi)有

6、下列情況時(shí)，應(yīng)該在第一個(gè)24 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服阻滯劑：HF跡象、低輸出狀態(tài)證據(jù)、漸增性心源性休克風(fēng)險(xiǎn)，或其它使用口服阻滯劑的禁忌癥（PR 間隔超過(guò)0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘，或反應(yīng)性氣道病） (I、B) 對(duì)于所有前壁位置、HF 或射血分?jǐn)?shù)(EF)0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌癥，在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑 (I，A),.,急診PCI術(shù)中,術(shù)中抗凝 GP IIb/IIIa受體拮抗劑 IABP的使用 血栓抽吸及遠(yuǎn)端輔助裝置 球囊擴(kuò)張還是支架植入 靶血管及非靶血管的鑒別及處理,.,術(shù)中抗凝,1.普通肝素： PCI術(shù)前用過(guò)普通肝素者，PCI

7、術(shù)中必要時(shí)追加普通肝素 應(yīng)用普通肝素劑量的建議：與GPb/a受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70 ukg，使活化凝血時(shí)間(ACT)200s；如未與血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100 U/kg，使ACT達(dá)到250-350 s或300-350s。（I、C）,.,術(shù)中抗凝,2.低分子肝素： 若PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素：例如PCI術(shù)前8-12 h接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3 mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8 h內(nèi)接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，無(wú)需追加依諾肝素 不推薦普通肝素與低分

8、子肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用,.,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,行直接PCI的患者無(wú)論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議予以替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢、無(wú)復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療 通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過(guò)病變后或球囊擴(kuò)張前，可通過(guò)指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥。推薦劑量500750pug/次，每次間隔35min，總量15002250pdg。,.,IABP的應(yīng)用,.,IABP的應(yīng)用,急性心肌梗死的高危患者，IABP聯(lián)合急診PCI：增加舒張期冠脈血流，減輕心臟后負(fù)荷，有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，減少心肌耗氧，改善患者預(yù)后。 IABP應(yīng)用越早越好，獲益：預(yù)見(jiàn)性補(bǔ)救性。 對(duì)于STE

9、MI合并心源性休克，各指南均對(duì)IABP做推薦：,.,IABP的應(yīng)用,IABP的適應(yīng)證 1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS） 2.難治性不穩(wěn)定性心絞痛 3.血流動(dòng)力不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變 、嚴(yán)重多支病變或重度左心室功能不全） 4.PCI失敗需過(guò)渡到外科手術(shù),.,IABP的應(yīng)用,.,IABP的應(yīng)用,IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn),臨床標(biāo)準(zhǔn)： 精神狀況改善，四肢溫暖 組織灌注好：尿量30ml/h 無(wú)心衰（無(wú)啰音、無(wú)S3 無(wú)惡性心律失常）,血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 心臟指數(shù)2.0L/（minm2） 心律70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥,.,血栓抽吸與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,Diver CE快速交換血栓抽吸

10、導(dǎo)管,Guardwire Plus裝置,.,血栓清除裝置的分類,1.普通抽吸導(dǎo)管： 2.機(jī)械抽吸導(dǎo)管： 3.血栓保護(hù)裝置：,.,血栓保護(hù)裝置,1.遠(yuǎn)端濾過(guò)： 2.近端阻塞： 3.遠(yuǎn)端阻塞：,.,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)TAPAS研究表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善，1年全因死亡減少38，心源性死亡下降46，再梗死事件降低49，心肌再灌注指標(biāo)改善與預(yù)后改善相關(guān)。 2008年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與常規(guī)直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使術(shù)后6個(gè)月死亡減少39，而機(jī)械性抽吸使術(shù)后5個(gè)月死亡增加89，采用血栓保護(hù)裝置對(duì)術(shù)后4個(gè)月死亡率無(wú)影響。專門對(duì)

11、普通抽吸導(dǎo)管策略薈萃分析(9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)2417例患者, STEMI912 h)顯示,與常規(guī)直接PCI相比,采用普通抽吸導(dǎo)管策略可以使心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí)和心肌染色分級(jí)(MBG)3級(jí)比率分別提高7.3和64、遠(yuǎn)端栓塞率降低60、術(shù)后1個(gè)月死亡減少45。,.,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2014最新METE分析顯示：人工血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)PPCI（16項(xiàng)研究，n=10743。其中，血栓抽吸組5374例，占50.02；單純PPCI組5369例，占49.98）比較顯示：人工血栓抽吸裝置顯著降低MACE、再梗死和靶血管再次血運(yùn)重建，且有降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。機(jī)械血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)PCI比較（8

12、項(xiàng)研究，n=1833。其中，血栓抽吸組927例，占50.57；單純PPCI組906例，占49.43）與傳統(tǒng)PCI相比：兩者在MACE、全因死亡、再梗死和靶血管再次血運(yùn)重建方面均無(wú)差異，未增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。,.,結(jié)論及指南推薦,2012ESC和2013ACCH/AHA指南均認(rèn)為STEMI患者急診PCI時(shí)實(shí)施人工血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa,B)，但不應(yīng)作為常規(guī)應(yīng)用 對(duì)缺血時(shí)間短且血栓負(fù)荷大，血管較大較直，病變位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸裝置。 血栓保護(hù)裝置和機(jī)械血栓抽吸未能使STEMI患者獲益，故不推薦 與單純血栓抽吸相比，血栓抽吸后聯(lián)合抽吸導(dǎo)管內(nèi)灌注替羅非班，可以增加PCI術(shù)后罪犯血管TIM

13、I血流3級(jí)的比例，而不增加出血事件,.,血栓抽吸導(dǎo)管注意事項(xiàng),將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，應(yīng)當(dāng)首先使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，反復(fù)抽吸，間斷造影，直至確認(rèn)抽吸干凈 抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時(shí)就需要開(kāi)始施加負(fù)壓，除了閉塞段，遠(yuǎn)段血管也要進(jìn)行血栓抽吸 回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)要保持負(fù)壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管近端，甚至脫落至其他血管，造成災(zāi)難性后果 血栓抽吸過(guò)程中如停止回血或回血緩慢，提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，應(yīng)在負(fù)壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；,.,血栓抽吸導(dǎo)管注意事項(xiàng),5.撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸指引導(dǎo)管內(nèi)血液，避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞 6.抽吸后可以經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘

14、油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來(lái)解除IRA痙攣，行血管造影評(píng)估抽吸結(jié)果，幫助評(píng)估IRA病變段的直徑和長(zhǎng)度，選擇適合尺寸的支架。必要時(shí)可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張。,.,靶血管及非靶血管的鑒別及處理,.,靶血管的鑒別,.,非靶血管的處理,急診PCI時(shí)對(duì)非梗死相關(guān)血管的處理尚有爭(zhēng)議 目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)的STEMI指南和PCI指南一致推薦，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，直接PCI僅應(yīng)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）；而對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈（N-IRA），應(yīng)在病情穩(wěn)定一周后，酌情行擇期PCI或繼續(xù)藥物保守治療 對(duì)于N-IRA，在直接PCI時(shí)其功能性狹窄程度往往被高估。因此，指南僅推薦對(duì)心源性休克（存在多支血管真正狹窄或

15、高度不穩(wěn)定病變時(shí)）以及在開(kāi)通IRA后仍存在持續(xù)性缺血者行N-IRA的PCI,.,球囊擴(kuò)張VS支架植入,.,支架植入優(yōu)于單純擴(kuò)張,大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張（PTCA）可以使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，但PTCA術(shù)后冠脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管急性閉塞，術(shù)后再狹窄率也高，而植入支架可以明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率 2013ACCH/AHA STEMI Guidelines： STEMI 患者直接PCI時(shí)放置支架是合理的（I、A ）：與球囊血管成形術(shù)相比，直接PCI 時(shí)植入支架減少后續(xù)靶病變和靶血管重建的風(fēng)險(xiǎn)，并可能減少再梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但與降低死亡率無(wú)相關(guān)性,.,（阜外醫(yī)院近3年來(lái)）對(duì)血

16、栓負(fù)荷過(guò)重的患者，抽吸或單純球囊擴(kuò)張后血流達(dá)到TIMI三級(jí)者中止手術(shù)，先強(qiáng)化抗栓治療，應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑和低分子肝素，治療12周后再行支架植入,.,DES Or BMS,目前的薈萃分析認(rèn)為裸支架（BMS）和藥物涂層支架（DES）治療的死亡率或MI發(fā)生率無(wú)差異，支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)亦無(wú)差異，DES相對(duì)BMS的主要優(yōu)勢(shì)在于降低靶血管重建率（TVR） 小血管、長(zhǎng)病變、慢性完全閉塞和分叉病變以及糖尿病患者，可考慮選擇DES 患者不能耐受長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療、血栓負(fù)荷重或者年齡過(guò)大出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者推薦使用BMS 急診PCI在防止近期支架內(nèi)血栓形成上，選擇支架應(yīng)該盡可能長(zhǎng)，以覆蓋病變?nèi)?，?shí)現(xiàn)從正常到正

17、常的目標(biāo)，臨床得益更大,.,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,.,無(wú)復(fù)流/慢復(fù)流,定義：在無(wú)夾層、血栓或痙攣的情況下，冠脈造影發(fā)現(xiàn)急性冠脈血流減少(TIMI0-1級(jí))，或者在原靶病變處出現(xiàn)嚴(yán)重殘余狹窄的現(xiàn)象稱為無(wú)復(fù)流(no-reflow)；血流受阻較輕(TIMI2級(jí))時(shí)則通常稱為慢血流(slowflow) 診斷：1.血管造影評(píng)估 ：TIMI血流分級(jí)（TFG），TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）， 心肌呈色分級(jí)（MBG）和校正的TIMI計(jì)幀數(shù)（CTFC） 2.心電圖評(píng)估：體表心電圖ST段回落指數(shù)（STR） 3.冠狀動(dòng)脈血流評(píng)估：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR） 4. 心肌聲學(xué)造影評(píng)估,.,無(wú)復(fù)流/慢復(fù)流,預(yù)防與治療： 1.

18、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，目前最有效且最常使用的治療方案仍然是血栓抽吸和GPIIb/IIIa受體拮抗劑，從上游控制無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生 2.不行球囊預(yù)擴(kuò)的直接支架植入術(shù) 3.多種藥物被用于減少心肌梗死時(shí)無(wú)復(fù)流的發(fā)生，其中有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持的包括b/a受體拮抗劑，腺苷，尼克地爾和硝普鈉,.,冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂（夾層）,X 線影像常表現(xiàn)為血管腔內(nèi)的充盈缺損和管腔外造影劑滯留以及擴(kuò)張部位繼發(fā)的內(nèi)膜撕裂片。,.,夾層的處理,1.對(duì)無(wú)臨床癥狀、無(wú)缺血性心電圖改變、 TIMI 血流 III 級(jí)的小的損傷，因其預(yù)后相對(duì)較好，一般不需特殊處理。 2.直徑 2.5mm 的血管 一旦出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂等情況，應(yīng)及時(shí)植入冠狀動(dòng)脈支架以覆蓋內(nèi)膜

19、撕裂片，穩(wěn)定血管腔，防止夾層擴(kuò)展。 3.直徑 2.5mm 的血管發(fā)生夾層，盡量應(yīng)用球囊長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張使之再通。 4.如發(fā)生螺旋形撕裂，特別是范圍廣泛的螺旋形撕裂，首先應(yīng)于撕裂的遠(yuǎn)端點(diǎn)狀植入支架，以防止撕裂繼續(xù)向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，然后于撕裂近端點(diǎn)狀植入支架，以使夾層完全封閉 5.大血管近端夾層導(dǎo)致大面積心肌梗死或缺血，特別是合并低血壓、休克而球囊擴(kuò)張或支架植入不成功時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診 CABG 。,.,冠狀動(dòng)脈痙攣,病變部位血管痙攣：最常見(jiàn) 病變遠(yuǎn)端血管痙攣 ：硝甘可預(yù)防 微血管痙攣 ：對(duì)硝甘幾乎無(wú)效 介入術(shù)后的冠脈痙攣 ：目前已較低,.,冠脈痙攣處理,首先予硝酸甘油經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入。若病變部位血管痙攣，應(yīng)

20、將導(dǎo)引鋼絲保留在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，同時(shí)向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油，多可使痙攣緩解。若為靶病變遠(yuǎn)端血管痙攣，可將導(dǎo)引鋼絲回撤至血管近端，?？墒汞d攣解除 鈣離子拮抗劑 維拉帕米（ 100 ug/ 分，總量 1 1.5mg ）或 地爾硫卓（ 0.5 2.5mg, 總量 5 10mg ）冠脈內(nèi)注射可使應(yīng)用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除 若上述方法無(wú)效，可用球囊以低壓力（ 1 4atm ）持續(xù) 2 5 分鐘擴(kuò)張病變部血管，?？擅黠@改善痙攣而達(dá)到滿意的冠脈血流 對(duì)反復(fù)而嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣，植入支架已被廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的治療效果，目前較多應(yīng)用于伴有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷而引起痙攣的患者。,.,急性冠狀動(dòng)脈閉塞,根

21、據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和冠脈血流分為三型 ： 急性閉塞 X 線影像學(xué)表現(xiàn)為血管腔的完全閉塞。 TIMI 冠脈血流分級(jí)為 0 1 級(jí)血流 瀕臨閉塞 為急性嚴(yán)重狹窄的進(jìn)一步惡化，伴 TIMI2 級(jí)血流 高危閉塞 X 線影像學(xué)表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或血栓形成導(dǎo)致 50 的殘余狹窄，此時(shí)冠脈血流正常（ TIMI3 級(jí)血流）,.,急性閉塞的處理,應(yīng)當(dāng)是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)進(jìn)行： 1.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)應(yīng)用 IABP 以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時(shí)起搏器維持心率及心律 2.恢復(fù)血運(yùn)： (1) 冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣,.,(2)藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通，并植入支架 (3) 一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈血管壁。注意：支架直徑不宜過(guò)大，不宜以過(guò)高壓力充盈球囊。標(biāo)準(zhǔn)以造影下，支架充盈后直徑與病變近端血管直徑一致為宜 (4) 經(jīng)以上處理效果不好時(shí)考慮急診 CABG 治療,.,冠狀動(dòng)脈穿孔,冠狀動(dòng)脈穿孔可分為3型: I型穿孔：血管腔外龕影但無(wú)造影劑