1、.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,腹部外傷的概念,腹部外傷是指腹部受到直接或間接的外力打擊后導致的肝、脾、胰、腎及胃腸道的損傷，可發(fā)生在腹膜腔或腹膜后，既可以是單一器官外傷，也可以是多器官復合傷，其診斷除根據(jù)臨床病史外，影像學檢查是其主要的確診手段。,.,.,.,.,.,.,.,.,肝臟外傷,1、原因：主要分為鈍性傷及穿通傷。 2、分類：包膜撕裂、肝實質裂傷或挫傷，肝實質內或包膜下血腫。 3、CT表現(xiàn)：（1

2、）肝裂傷：表現(xiàn)為線狀或分支狀界限不清的病變，比肝實質密度低，僅急性血凝塊的密度可稍高于肝密度。 （2）肝內血腫： 可單發(fā)或多發(fā)，位于實質內或包膜下。包膜下血腫往往呈半月形或梭形，界限清楚，緊貼包膜。 （3）肝挫傷：低于肝實質密度的界限不清的病灶，這是由于水腫、出血、壞死和膽汁外滲所致。 肝創(chuàng)傷后可出現(xiàn)感染，并可發(fā)展成膿腫，此時CT上要鑒別血腫和膿腫是有困難的。,.,.,.,.,脾外傷,脾臟是腹腔內最易受外傷而發(fā)生破裂的器官，脾外傷的發(fā)生率占腹部閉合性損傷的首位。 1、分類：包膜下血腫、挫裂傷、撕裂傷、實質內出血及包膜破裂。 2、CT表現(xiàn)：（1）包膜下血腫：脾外圍半月形或梭形高密度灶，隨時間延長

3、變?yōu)榈让芏然虻兔芏取?（2）挫裂傷：脾實質內線條狀或不規(guī)則形低密度區(qū)伴小點、片狀高密度影。 （3）撕裂傷：脾實質內有線狀或不規(guī)則形缺損，伴有腹腔積血或其他內臟撕裂，撕裂處脾表面光滑銳利邊緣模糊不清。CT表現(xiàn)不如脾包膜下血腫典型。 （4）實質內出血：圓形或不規(guī)則形高密度影。,.,.,.,.,.,腎外傷,1、分類：被（包）膜下血腫、腎周血腫、腎實質內血腫及腎撕裂傷。 2、CT表現(xiàn)：（1）被（包）膜下血腫：與腎實質邊緣緊密相鄰的新月形或雙突狀高密度影，并常致鄰近腎實質邊緣受壓和變形。增強掃描，病變區(qū)無強化。 （2）腎周血腫：早期，腎周血腫呈弓狀或新月狀高密度影，位于腎的周圍并限于腎筋膜囊內。與被膜下

4、血腫不同的是腎周血腫范圍較廣，而且不造成腎表面變形，但可致腎發(fā)生移位。 （3）腎實質內血腫：表現(xiàn)依出血量的多少、并存的腎組織水腫及尿液外溢情況而不同，可呈腎實質內高密度、混雜密度或低密度病灶。 （4）腎撕裂傷：顯示腎實質不連續(xù)和腎表面中斷，其間有血液和（或）外溢的尿液而呈不規(guī)則帶狀高密度、混雜密度或低密度影，通常伴有腎周血腫。增強掃描可見撕裂的腎組織發(fā)生強化。,.,.,.,.,胰腺外傷,胰腺位置比較固定，故上腹部外傷時?？衫奂耙认伲斐梢认俅靷屏?，胰管斷裂。 1、分類：胰腺斷裂分完全性和不完全性，其區(qū)別在于胰腺包膜是否破裂。不完全性斷裂可形成胰腺外傷性假囊腫，完全性斷裂則胰液溢出引起小網(wǎng)膜囊

5、假性囊腫或膿腫及急性腹膜炎。 2、CT表現(xiàn)：胰腺完全斷裂者，外傷后即行CT掃描可見兩斷端之間有不等量的低密度液體將之分開，外傷后24h或更晚一些CT掃描所見液體存留則局限于腎前間隙內。,.,.,腹部創(chuàng)傷CT表現(xiàn)形式：, 腹腔積液 增強對比劑外溢提示活動性出血 裂傷： 線形或斜行區(qū) 血腫： 橢圓形或圓形區(qū) 挫傷： 模糊的低密度影 氣腹 器官全部或部分血運中斷 包膜下血腫,.,裂傷,挫傷,血腫,氣腹,血供中斷,活動性出血,腹腔積液,包膜下血腫,.,.,病例1,.,.,圖13,典型脾挫傷患者 1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。 2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。

6、 3.無對比劑外溢或腹腔積液,.,病例2,.,.,圖15,1.線形低密度裂傷 2.圓形和橢圓形低密度區(qū)脾血腫。 3.腹腔積液。,.,病例3,.,22歲，男性，3小時前滑雪中發(fā)生意外，左側肩痛。,.,1,.,2,.,3,.,結果,1.圍繞脾和肝腹腔積液。 2.橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。 3.線性低密度影符合脾前部的裂傷。 4.脾門區(qū)對比劑外溢。,.,對比增強,強化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管（如主動脈）相比CT值高10HU。 鑒別診斷是： 活動性動脈滲血 創(chuàng)傷后假性動脈瘤 創(chuàng)傷后 AV 瘺,.,鑒別,1.異常強化超出器官的邊界一定是外滲。 2.假性動脈瘤或 AV 瘺對比隨時間延遲而下

7、降。 3.如果是活動性動脈滲血，做延遲掃描對比度會下降。,.,二. 肝,肝臟在后腹膜實質性臟器損傷中位居第二位 肝損傷是死亡的最常見原因：肝下、 肝靜脈、 肝動脈、 門靜脈分支豐富。 強調的是（特別是超聲檢查）, 肝右葉后段是最易受傷部分。這部分還涉及裸區(qū)，將會導致腹膜后出血而不是腹腔出血。,.,肝裂傷活動出血示意圖,.,病例4,.,不同類型的肝臟損傷,.,病例4,圖示： 1.綠色箭頭： 橢圓狀低密度區(qū)符合血腫 2.黃色箭頭： 線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側的門靜脈相交） 3.藍色箭頭： 密度不均的低密度區(qū)符合挫傷 4. 肝周積液液 5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常

8、,.,肝臟損傷的CT 分級,肝損傷的 CT 分級與脾損傷相同 與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個葉 4級是斷流或浸漬的只有一個肝葉或大于 10 厘米的撕裂傷，而 5級為斷流或浸漬的兩葉,.,CT分級需要注意以下幾個方面： 顯示的不確定損傷需要手術 復查有助于幫助診斷 損傷級別越高，則非手術治療的失敗率增加,.,病例5,.,病例5,.,病例5,肝右葉門靜脈中斷 ( 4 級) CT增強顯示對比劑溢出肝臟外緣 腹腔積液 延遲掃描密度降低,.,關于CT增強,CT增強是否影像損傷等級的劃分 否，分級內容不包含活動出血 活動性出血會增加非手術治療失敗的可能性 CT增強很重要，如果對比強化與腹腔相連，說明損傷超出肝

9、實質。,.,病例6,.,病例6,.,CT表現(xiàn)：,1.包膜下血腫大于 10 厘米 (即四級傷害) 2. CT增強出現(xiàn)強化 3.強化與腹腔沒有相關聯(lián),.,結論：,CT分級為四級損傷合并對比劑外滲，但因為沒有腹腔出血，該病人采用非手術治療可能會更好， 需要指出的是：分級系統(tǒng)只是有限的幫助病人管理。 對比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關聯(lián)。,.,病例7,.,病例7。多發(fā)撕裂傷。左側裂傷表現(xiàn)為星狀，右側裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。,.,病例8,.,.,三. 腎外傷,.,病例9,穿透傷患者,.,21 歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運動功能喪失，無血尿。脊柱 （黃色箭頭） 內的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。,

10、.,分析,觀察CT圖像，回答以下問題： CT 檢查在穿透傷患者中的作用是什么？ 發(fā)現(xiàn)了什么？,.,討論,CT 的關鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術。,.,分析,腎周間隙中有一血腫。 1 分鐘時相，結腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。 是否是活動性的出血還是采集系統(tǒng)對比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動性的出血量將會增加 。 CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。,.,討論,診斷是否正確，還應該給結腸充盈對比劑觀察腸管有否穿透傷？回答是不，這個病人不必給直腸對比劑。 原因是我們該患者已經(jīng)具備手術指征. 手術指征： 1 活動性出血 2.腹膜積液（結腸旁溝） 3.采集系統(tǒng)損傷,.,討論,如果直腸

11、給予對比劑，則不能判斷該對比劑是活動性出血還是腸道穿孔。 出血因而被漏診。 只有在沒有其他手術指征的情況下才可以給予直腸對比劑。 該患者雖然有嚴重腎損傷但沒有血尿。 因此通常情況下，穿透傷患者沒有血尿并不排除腎損傷。 在閉合性損傷中沒有血尿則可排除腎損傷。,.,病例 10,.,側面刀刺穿透傷患者,.,討論,CT 顯示腹膜后一個小的腎包膜血腫 無腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示） 該病人采取非手術治療,.,鈍器傷,90%閉合性損傷會導致腎損傷。 與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評估收集系統(tǒng)。,.,病例11,.,病例11,.,病例11,這是一個閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。

12、 損傷的 CT 分級屬于哪級？ 同所有的分級標準一樣，該分級方法也有其局限性。 上圖所示既不是裂傷裂口不是線形；也不是挫傷境界清晰。 這是一個外傷后節(jié)段性梗塞病例,.,病例12,.,腎包膜下血腫（I級腎損傷）,.,討論,CT 促進了對 腎損傷非手術治療認識的轉變 98%的腎損傷現(xiàn)在 采取非手術治療. 急診損傷患者可以通過獲得延遲掃描評估收集系統(tǒng)情況。 如果是穿透傷，則給予直腸對比劑判斷腸損傷。,.,.,四. 膀胱,.,病例13,.,病例13,.,病例13,男， 65 歲，汽車撞傷，失去知覺約 2 分鐘。導尿管引流出血尿。 骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見游離骨片。,.,分析,對骨盆外傷骨折病人

13、應如何評價和予以分級 該病人存在盆腔動脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷的危險。 因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影 CT檢查。,.,病例13CT常規(guī)檢查,.,分析,有一個指向膀胱的骨盆撕脫骨折。 膀胱直腸隱窩積液。 10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。 膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。 最初認為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因為游離碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱 造成破裂。,.,膀胱造影前后CT對比圖像膀胱中導尿管有對比劑, 膀胱直腸隱窩中也有滲出的對比劑。磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂。,.,矢狀和冠狀重建圖像對比劑沒有向腹腔內蔓延，膀胱CT 造影敏感性和

14、特異性較高，腹膜外破裂分別為 100%及 99%，腹腔內破裂是 92%和 100%。關鍵是膀胱充盈要好,.,膀胱CT 造影,首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。 對比劑與口腔或直腸對比劑配比相同（即 1 L 鹽水中 加入50 cc 對比劑） 。 通過導尿管注入對比劑，滿足下列三項條件即停止： 1.對比劑袋在 病人上方40 厘米停止流入 2.對比劑注入量350-400 cc 3.病人不能耐受,.,病例14,.,.,討論,外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。對上面的病例是否需要進行膀胱造影檢查？該患者如果一開始就進行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對比劑還是活動性出血。因為不

15、是膀胱造影檢查，很明顯這是動脈出血。較多的出血說明患者需要立即進行栓塞治療。.,.,五 、胰腺,1.少見，僅占 0.4% 2.1.1%穿透傷，閉合性損傷只有 0.2%的發(fā)生率。 3.單獨損傷少見。 4.通常是復合性損傷的一部分。,.,.,病例 15,.,.,一般資料,車禍傷患者。 生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛,.,分析,腹腔器官正常，沒有腹腔積液 胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。 放射學家認為需要重視胰腺損傷的可能。 獨立的胰腺損傷極其罕見，因為胰腺受肝、脾和胸骨的保護。 之后病人癥狀加重，CT復查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個獨立的胰腺損傷。,.,上述情況是一個例外。 更多的是胰腺外傷是復合傷的一部分。,.,病例16,.,.,分析,復合性損傷患者。 包括胰尾損傷。脾損傷、 腎損傷和氣腹。,.,病例17,.,包括胰腺損傷的復合性損傷,.,