1、早產兒營養(yǎng)支持,北京協(xié)和醫(yī)院 王丹華,早產兒全球行動報告（2012.5）,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年出生1500多萬早產兒，占新生兒總數(shù)11.1%。 早產、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。每年有110萬早產兒出生后不久夭折。,早產兒人數(shù)最多的國家,印度 3,519,100 中國 1,172,300 尼日利亞 773,600 巴基斯坦 748,100 印度尼西亞 675,700 美國 517,400 孟加拉國 424,100 菲律賓 348,900 剛果民主共和國 341,400 巴西 279,300,低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南WHO 2011,低出生體重兒在嬰兒

2、和兒童期是生長遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風險人群。 各國可以通過改善低出生體重兒的管理降低其死亡率，適宜的管理包括喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。 尤其喂養(yǎng)的干預措施能改善其近遠期預后，對于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。,主要內容,早產兒的營養(yǎng)需求 早產兒腸內營養(yǎng) 早產兒腸外營養(yǎng) 早產兒營養(yǎng)治療的目標,早產兒的營養(yǎng)需求,“兩個體重標準”,出生體重1500克,“三個年齡階段”,分 期 時 間 目 標 轉變期 生后7天以內 維持營養(yǎng)和代謝的 平衡 穩(wěn)定 臨床狀況平穩(wěn) 達到宮內增長速率 生長期 至出院 出院后 出院至1歲 完成追趕性生長 時期,不同

3、體重標準反映了出生前宮內營養(yǎng)儲備的差異，而不同的年齡階段則反映了隨著生后的成熟其生長和代謝的變化。 由于早產兒的自身特點，在不同的生理階段對各種營養(yǎng)素的需求不同。我們在制定早產兒的營養(yǎng)方案時，應針對每個孩子、每個階段的不同特點來進行調整和規(guī)劃。,2013共識：不同胎齡早產兒的營養(yǎng)需求,早產兒腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng)（Enteral Nutrition）,早期腸內營養(yǎng)對維持早產兒消化道結構和功能的完整性是必需的，兼有直接的營養(yǎng)作用和間接的促進胃腸功能的作用。,母乳,母乳 + 強化劑,早產兒 住院期間 乳類選擇,早產兒 配方奶,足月兒 配方奶,低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南WHO 2011,強烈推

4、薦： 低出生體重兒，包括極低出生體重兒應母乳喂養(yǎng)。 不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應給予捐贈的人乳喂養(yǎng)。 能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進行吸吮。 低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應持續(xù)到6個月。,早產兒母乳喂養(yǎng),母乳喂養(yǎng)對早產兒尤其重要，其營養(yǎng)價值和生物學功能更適合早產兒的需求。 蛋白質含量高，乳清蛋白與酪蛋白的比例達70:30；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補充早產兒的丟失。 母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用。 為早產兒提供最理想的免疫防御和免疫調節(jié)。 富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進早產兒中樞神經系統(tǒng)和視網膜的發(fā)育有積極的意義。,早

5、期母乳喂養(yǎng)的益處,營養(yǎng)性作用 抗感染作用 抗炎作用 益生元效應,母乳中的營養(yǎng)性因子,表皮生長因子（EGF） 轉化生長因子-（TGF-） 胰島素（Insulin） 胰島素樣因子-1（IGF-1） 耐熱因子（Heat-stable factors） 三葉草因子（Trefoil factors）,母乳中營養(yǎng)性因子的作用,加快胃排空，減少胃潴留 減少腹脹，提高加奶速度 降低腸道通透性，減少NEC 母乳胃腸功能成熟的促進因子,母乳中的抗感染因子,細胞 (巨噬細胞， T、B 淋巴細胞) 乳鐵蛋白 溶菌酶 低聚糖 脂肪酸，單甘油酯類 分泌型IgA CD14,母乳中低聚糖的作用,抗感染：抑制病原體的結合 抗炎

6、癥反應 益生元：促進腸道內益生菌的定植,母乳喂養(yǎng)降低院內感染的發(fā)生率,Hylander：極低出生體重兒212例 母乳組和配方奶組院內感染率分別為29.3和47.2%，敗血癥/腦膜炎發(fā)生率分別為19.5和32.6。 在控制了胎齡、機械通氣時間和禁食時間的影響因素后，母乳喂養(yǎng)作為獨立的相關因素與感染呈負相關，與敗血癥/腦膜炎呈負相關。,母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率,研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網 研究對象：BW1000克早產兒1272例 觀察指標：1.記錄生后14天內母乳攝入量 2.14天后NEC發(fā)生和死亡率 無NEC存活1099例，NEC或死亡173例,Meinzen-Derr J. J P

7、erinatology 2009;29:57-62,母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率,Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62,母乳喂養(yǎng)與神經運動發(fā)育,研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網 研究對象：BW1000克早產兒1035例 分組：母乳組 775例；配方奶組 260例 觀察指標：1.記錄住院期間每日母乳攝入量 2.18和30個月神經運動發(fā)育評估,Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2006;118;e115-e123,母乳喂養(yǎng)與神經運動發(fā)育,Vohr BR. NICHD Neo

8、natal Research Network. Pediatrics. 2007;120:e953-e959,母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性,近期益處：促進胃腸功能成熟、降低院內感染、NEC 和 ROP 患病率。 遠期益處：促進神經運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風險。 這些益處影響早產兒的健康和遠期預后，是任何配方奶所不能替代的。,母乳強化劑,對于出生體重18002000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求，生長速度慢； 母乳內鈣磷含量較低，礦物質不足刺激骨的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會造成早產兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。,母乳強化劑,AAP和ESPGAN一貫推薦母乳喂養(yǎng)的低

9、出生體重早產兒使用含蛋白質、礦物質和維生素的母乳強化劑（human milk fortifier, HMF）以確保滿足預期的營養(yǎng)需求。 添加時間：當早產兒耐受60-80ml/ kg.d的母乳喂養(yǎng)之后。 按標準配制的強化母乳可使其熱卡密度 至80 - 85kcal/dL。,母乳強化劑,Enfamil HMF ( Mead Johnson) Similac HMF (Ross) FM85 (Nestle) S26 SMAHMF (Wyeth),母乳強化劑在中國早產兒的應用研究,多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復旦兒科醫(yī)院，北醫(yī)三院，新華醫(yī)院 入選對象：胎齡34周，出生體重1800克；在研究中心出生或生后12

10、小時內轉入； 共完成125例：FM85強化母乳組 62例 早產配方奶對照組 63例,中華兒科雜志，2012，第5期,兩組早產兒基本情況比較,31,母乳強化劑應用情況,兩組早產兒生長速率比較,兩組早產兒合并癥比較,實驗組合并癥發(fā)生情況,兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況,結論-1,強化母乳喂養(yǎng)可以使早產兒達到正常胎兒在宮內的生長速率： 早產兒在NICU中理想的體重增長速率在1520 g/kg.d。理想的身長增長速率約為1cm/w。 本研究中兩組的體重、身長增長速率均在理想范圍內。,結論-2,強化母乳喂養(yǎng)降低早產兒醫(yī)院感染發(fā)生率： 本研究顯示強化母乳喂養(yǎng)組醫(yī)院感染率降低50%，敗血癥減少2/3。 母乳喂養(yǎng)對早

11、產兒的保護作用呈劑量相關，本研究因例數(shù)少未見明顯差異。,結論-3,強化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC的風險。 母乳是早產兒胃腸功能成熟的促進因子，強化母乳并不增加喂養(yǎng)不耐受。 國外大樣本證明母乳喂養(yǎng)降低NEC和死亡率的保護作用呈劑量相關。,與足月兒的母乳喂養(yǎng)不同，在給早產兒實施母乳喂養(yǎng)的過程中會有許多困難以及來自各方面的壓力。 正確的引導方式和積極的支持策略對于幫助早產兒的母親建立信心、保證母乳喂養(yǎng)的實施是至關重要的。,如何保證母乳喂養(yǎng)成功,母親在產后6小時內盡快吸出乳汁 每天擠奶8-10次，每次10-15分鐘 擠出的乳汁放于冰箱冷凍室（18-20） 幫助母親建立信心，保證飲食和睡眠

12、 早產兒出院后學習直接哺乳,早產兒配方奶,出生體重2000克的早產兒 早產兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點，補充母乳對早產兒營養(yǎng)需要的不足，適當提高熱量，使配制的蛋白、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收等。 分為液體和粉狀二種,早產兒配方奶,蛋白含量高，乳清蛋白占6070。 中鏈脂肪酸占40%，亞油酸和亞麻酸的含量和比例適宜 。 4050%乳糖和5060多聚葡萄糖，供給所需要熱量，而不增加血滲透壓。 添加了更多的鈣、磷、鐵、鈉、銅和硒等礦物質，以滿足其快速生長的需要。 維生素和微量元素的強化。,母乳 + 強化劑,住院早產兒 推薦乳類選擇,早產兒 配方奶,胎齡34周，出生體重2000克,各種奶方主要成分表（

13、每100ml）,熱卡（kcal） 67 67 67 80 13 蛋白質（g） 1.1 1.6 1.51.8 2.02.4 1.0 脂 肪（g） 4.5 3.5 3.64.5 3.44.3 0.1 碳水化合物（g）7.1 7.3 6.98.3 7.98.9 2.0 鈣（mg） 33 25.3 5173 70100 80 磷（mg） 15 14.7 3256 4555 40 鐵（mg） 0.03 0.09 0.130.18 0.781.0 鈉（mmol） 0.8 1.2 0.81.2 1.21.5 1.2 鉀（mmol） 1.4 1.2 1.82.7 2.22.7 1.8 氯（mmol） 1.1

14、1.7 1.21.9 1.52.0 1.0 VitA（IU） 250 389 203251 210410 200 VitD（IU） 2.2 12 4150 5880 260 VitE（IU） 0.18 0.3 1.02.5 1.55.0 3.5 VitK（g） 0.30.5 5.4 7.8 9.1 滲透壓 290 290 270290 300,成熟 早產兒 嬰兒 早產兒 母乳 母乳 母乳 配方奶 配方奶 強化劑,2010年歐洲指南推薦,早產兒適宜能量110135 kcal/kg.day 當P/E適宜（3.24.1 g/100 kcal），攝入能量 100 kcal/kg.day 時，可使體質成

15、分接近宮內參照值。 蛋白質攝入在3.54.5 g/kg.day，體重增長速率與蛋白質攝入量成線性關系。 蛋白質攝入量3.5 g/kg.day，而攝入熱量很高，仍然能保持宮內增重的速率,但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。,2010年歐洲指南推薦,腸內營養(yǎng)蛋白質推薦量 1000g 4.04.5 g/kg.day P/E 3.64.1g/100 kcal 10001800g 3.54.0 g/kg.day P/E 3.23.6g/ 100 kcal 在出院前適當遞減,喂養(yǎng)指征與方法,無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動力學相對穩(wěn)定者盡早開奶。 出生體重1000 g者可于出生后12 h內開始喂養(yǎng)。

16、有嚴重圍產窒息（阿氏評分5分鐘4分）、臍動脈插管或出生體重1000 g可適當延遲至2448 h開奶。,喂養(yǎng)禁忌癥,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻； 懷疑或診斷NEC； 血流動力學不穩(wěn)定：如需要液體復蘇或血管活性藥多巴胺5ug/kg/min、PDA需要藥物治療或手術結扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。,吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調的發(fā)育成熟至關重要 直接哺乳：胎齡34周、病情穩(wěn)定、呼吸60次/分的早產兒 管飼法：34周的早產兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者 A.胃管首選的方法 B.經胃十二指腸置管用于胃食道反流嚴重者 管飼喂養(yǎng)時首選間歇推注法,喂養(yǎng)方式的選擇,微量

17、喂養(yǎng),1020ml/kg.d的奶量均勻分成68次 ，適于早產兒尤其極低出生體重兒在轉變期的喂養(yǎng)。 母乳或早產配方奶，奶液不必稀釋，在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至2周。,增加腸道組織細胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性 促進胃腸道運動功能的成熟 提高胃腸激素的水平 有助于促進腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán),早期微量喂養(yǎng)的益處,非營養(yǎng)性吸吮,促進胃腸動力及胃腸功能的成熟 促進早產兒胃腸激素的分泌 改善早產兒的生理行為,管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度,胃十二指腸結合部,小腸動力,From: Berseth CL, J Pediatr 1990;117:777,足月兒,早產兒（32周

18、）,胃十二指腸結合部,近端十二指腸,十二指腸中段,遠端十二指腸,From: Cormack 42:458-63,VLBWI的胃內殘余量,消化道不成熟的臨床表現(xiàn),胃排空延遲和無規(guī)律 胃排空能力受體位影響大 十二指腸返流（黃色潴留物） 易患NEC 胎糞排除延遲 排便無規(guī)律,目前的共識,食物是胃腸道成熟的促進因素 禁食會延緩胃腸道成熟 胃潴留是胃腸道不成熟的常見表現(xiàn) 胃潴留量與體位有關 胎糞排除延遲會導致大量胃潴留,推薦的喂養(yǎng)策略,早開奶 微量喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng) 非營養(yǎng)性吸吮 逐漸增加奶量 不輕易禁食 保持排便通暢,目標： 腸外 腸內 管飼 經口,早產兒腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutr

19、ition）是早產兒營養(yǎng)支持的重要內容，是宮內經母體輸送營養(yǎng)的延續(xù)，是提高極超低出生體重兒存活率的必不可少的治療手段之一。 全腸外營養(yǎng)（TPN） 部分腸外營養(yǎng)（PPN）,腸外營養(yǎng)的指征,因各種原因不能進行胃腸道喂養(yǎng)3天以上 喂養(yǎng)不能完全滿足其需求,生后頭幾天禁食的VLBW，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲存蛋白質的 1%，從而引起早期營養(yǎng)不良。 VLBW的脂肪儲備低，若用無脂的腸外營養(yǎng)液, 72之內會出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。 盡可能將營養(yǎng)缺乏減少到最小程度是積極營養(yǎng)策略的第一個目標。,腸外營養(yǎng)的重要性,腸外營養(yǎng)的途徑,周圍靜脈：操作簡便，并發(fā)癥少，短期應用 。糖濃度應12.5。 臍靜脈：操作簡便，但應

20、注意插管深度和留置時間。 經周圍靜脈導入中心靜脈置管：留置時間長，但需特別護理，防止感染。,液體需要量隨不同新生兒、不同環(huán)境和不同病情而有所不同,液體需要量（ml/kg.d）,早產兒不顯性失水（IWL）,置輻射搶救臺、光療、發(fā)熱、排泄丟失等需增加 氣管插管輔助通氣時經呼吸道不顯性失水減少，心、肺、腎功能不全時需控制液體量 總液體量在2024小時均勻輸入，應用輸液泵。,葡萄糖,靜脈輸注速度足月兒從68 mg/kg. min開始，早產兒從35 mg/kg.min開始。如能耐受，可以每日增加12 mg/kg.min，目標可達 10 mg/kg.min 。,血糖的監(jiān)測,在生后最初幾天，如改變糖速或血糖

21、水平異常，應每46小時測一次血糖。 如血糖120 mg/dl，或尿糖，應降低輸入糖的濃度。 如糖速4 mg/kg.min仍持續(xù)高血糖，可慎重使用胰島素0.01-0.05 U/kg.h。,當血糖45mg/dl，以后50mg/dl，理想范圍54108mg/dl(36mmol/L)。,小兒專用氨基酸溶液的特點,氨基酸種類多(19種)，必需氨基酸含量高(占60)，如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、?；撬岬?，支鏈氨基酸含量豐富(占30)，適于嬰幼兒尤其新生兒和早產兒使用。,不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）濃度就會下降。如同依靠血糖濃度一樣，胰島素的分泌也依靠這些氨基酸的血濃度。 氨基

22、酸缺乏會使胰島素以及胰島素樣生長因子減少，從而限制葡萄糖的轉運和能量代謝。 葡萄糖在細胞膜上的轉運下調會引起細胞內能量減少，導致Na+K+ATP酶活性下降。這會直接引發(fā)細胞內鉀漏出細胞外，造成非少尿性高鉀血癥。,及早應用氨基酸，避免“代謝休克”,難以抑制的葡萄糖產生會引發(fā)所謂的“糖耐量低減”，常常限制早產兒的能量輸注。 早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓反應、改善糖耐量。 提倡從胎兒期到出生后的代謝轉變平順過渡，避免持續(xù)數(shù)日不用PN引發(fā)不必要的代謝危機。,及早應用氨基酸,避免“代謝休克”,應用氨基酸與VLBW氮平衡,研究設計：前瞻性隨機對照研究 研究對象：BW1500g 早產兒 研究分組：

23、 干預組（n=66）：生后2h之內開始AA 2.4 g/kg/d 對照組（n=69）：生后第2 天開始AA 1.2 g/kg/d 氮平衡： 12 h 和 48 h,Baake FWJ, et al. J Pediatr 2005;147:457-61,te Braake et al., J Peds 2005;147:457-61,應用氨基酸與VLBW氮平衡,生后盡早開始，起始劑量1.52.0g/ kg.d，按1.0 g/kg.d增加，足月兒至3.0 g/kg.d，極超低出生體重兒可達3.54.0 g/kg.d。 小兒氨基酸溶液為6，輸注時配制濃度23，如中心靜脈可達45%。,脂肪乳劑,必需脂

24、肪酸的主要來源 能量的主要來源 所有VLBWI必須應用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面營養(yǎng)成分的腸外營養(yǎng),中、長鏈脂肪酸,在血中清除率更快，因MCT的代謝無需肉毒堿轉運而直接通過線粒體膜進行-氧化 不在肝臟和脂肪組織內蓄積，不干擾膽紅素代謝，對肝功能無不良影響 供能迅速，可增加氮貯留 減少對免疫系統(tǒng)的抑制作用 推薦應用20濃度的中長鏈脂肪乳劑,生后24小時內開始，起始劑量1.01.5g /kg.d，按0.51.0g/kg.d增加（超低出生體重兒起始劑量0.51.0g/kg.d，按0.5 g/kg.d增加），總量2.02.5 g/ kg.d。 嚴重高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴重感染時

25、慎用。,脂肪乳劑進入體內可產生大量游離脂肪酸，競爭白蛋白上的結合位點，影響游離膽紅素的代謝。 一些研究說明，脂肪乳劑量在1.03.0g / kg.d時,一般不會影響體內膽紅素的代謝。,影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳劑的輸入速度，脂肪乳劑應在 24 小時內均勻輸入，一般輸注速度不大于 0.12g/kg.h是安全的。,腸內外營養(yǎng)時的監(jiān)測,水電解質平衡 體重皮膚彈性前囟出入量尿量及比重電解質，肌酐紅細胞壓積,生長參數(shù)體重身長頭圍 血常規(guī)和血生化Hb+WBC+PLT血Na,K,Cl,Ca,P,Mg血糖血氣血ALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBA血BUN,Cr血脂,早期積極的腸內外營

26、養(yǎng) 營造良好的人生開端,按照傳統(tǒng)觀念，對病情危重、極超低出生體重兒往往延遲給予腸內外營養(yǎng)，由此會產生早期的代謝性休克、蛋白質能量攝入不足，使體重下降幅度大、恢復時間長、營養(yǎng)累計欠缺增加，從而導致EUGR。,美國：1600例出生體重5001500克的早產兒,我國EUGR發(fā)生率高,生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加,Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990. 單紅梅

27、,蔡威,孫建華等.早產兒宮外生長發(fā)育遲緩及相關因素分析. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188. 早產兒營養(yǎng)調查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產兒營養(yǎng)相關狀況多中心調查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .,Radmacher等對出生體重 1000克，胎齡30周住院早產兒的營養(yǎng)攝入情況進行分析,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,早產兒早期能量攝入不足,早期的能量攝入低于期望值（120kcal /kg/d) EUGR組的能量攝入持續(xù)低于非EUGR組,* P值=0.000-0.027,早產兒早期蛋白質攝入不

28、足,* P值=0.025-0.046,早期蛋白質攝入低于期望值（3g/kg/d) EUGR組的蛋白質攝入持續(xù)低于非EUGR組,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,早產兒早期體重增長不良,* P值=0.025-0.046,EUGR組的體重增長低于非EUGR組 EUGR組最高生長速率發(fā)生在生后第6周，為14.4g/kg/d,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網 研究對象：BW500-1000克早產兒495例 觀察指標：1.恢復出生體重后至出院前體重 增長情況（g/kg

29、.d） 2.18-22個月神經發(fā)育評估,生長遲緩與神經發(fā)育預后,Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253,生長遲緩與神經發(fā)育預后,Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253,早期營養(yǎng)與智力發(fā)育,研究對象：124例 BW1000g早產兒 觀察指標： 1.生后第一周蛋白質和能量攝入（腸內外） 2.18個月齡智力發(fā)育指數(shù)（MDI）,Stephens BE,et al. Pediatrics 2009;123:1337-43,Data of B E Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1337,124 ELBW infant