1、.,1,噎 膈,.,2,概述 一、概念 噎膈:食管干澀、食管狹窄導(dǎo)致的以吞咽食物梗噎不順、甚則食物不能下咽入胃、食入即吐為主要表現(xiàn)的一種病證。,.,3,噎即噎塞，吞咽之時噎塞不順； 膈為格拒，食管阻塞，飲食不能下咽入胃，食入即吐。,.,4,噎膈：痰、氣、瘀郁結(jié)于食道 食管狹窄 二、發(fā)?。褐?、老年為主,.,5,三、源流 1病名 膈證:內(nèi)經(jīng)首見膈證。 又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。 病因：津液與情志； 病位：胃,.,6,素問通評虛實論“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。 靈樞四時氣“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘” 。,.,7,噎證:諸病源候論 首見噎證。 氣、憂、勞

2、、食、思五噎。 唐宋以后噎膈并稱。 2病因 內(nèi)經(jīng)：津液與情志； 濟生方“寒溫失宜飲食乖度” 景岳全書“酒色過度”，“少年少見。”,.,8,3.病機： 局方發(fā)揮-強調(diào)熱結(jié)津血虧耗 “血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“潤養(yǎng)津血，降氣散結(jié)” 。,.,9,景岳全書 -陽氣衰弱為主 “惟中衰耗傷者多有之”，“下以命門無火，氣不化精，所以凝結(jié)于下而治節(jié)不行即噎膈之屬是也”。 清代葉天士“食管窄隘使然”，認識已趨完善。,.,10,證候特征 1、單純表現(xiàn)為噎。 2、早期:噎證 中期:噎 膈 晚期:膈證,伴有氣血虛弱,.,11,四、范圍 食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、彌漫性賁門痙攣、賁門失弛緩證等出現(xiàn)吞咽梗阻，飲

3、食難下時，可參照本篇辨證。,.,12,病因病機,憂思傷脾,郁怒傷肝,痰,津液不布,脾氣結(jié),肝氣結(jié),血瘀,一、憂思郁怒,痰氣,痰氣瘀,食道,.,13,葉天仕臨證指南醫(yī)案噎膈“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻膈胃氣?！?.,14,嗜酒無度,過食肥甘,痰濁,濕熱內(nèi)蘊,二、酒食所傷,結(jié)食道,氣、瘀,+,噎膈,.,15,恣食辛香燥熱,食管干澀,津傷血燥,傷津耗液,噎膈,二、酒食所傷,.,16,年老體衰,陰液虧耗,縱欲過度,食道干澀,噎膈,三、年老腎虛,.,17,腎陽虛,脾胃陽虛,陰損及陽,運化無力,痰瘀互結(jié),.,18,綜上所述 病因：憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛，相關(guān)因素: 水土、稟賦。 相互影響、互

4、為因果 病機：氣滯、痰阻、血瘀 病位：食道，屬胃氣所主。 與肝脾腎關(guān)系密切。,.,19,臟腑相關(guān)：食道、胃與肝脾腎 1、經(jīng)脈相連 2、生理上相互促進 3、病理上相互影響,.,20,噎膈輕證： 由于肝脾氣結(jié)，痰氣交阻； 或因胃津虧虛，食道澀滯； 均使食物咽下不順， 噎膈重證： 痰氣交阻+血瘀 痰瘀互結(jié)，阻膈胃氣； 胃津虧耗而損及胃陰； 食物咽下即發(fā)生疼痛，甚至食入即吐，水飲亦難咽下。,.,21,陰損及陽，腎之精氣并耗，脾之生化告竭 形體消疲日甚，或伴肢體浮腫，病情危重。 在此階段，陽竭于上，而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關(guān)格， “關(guān)則小便不利，格則吐逆”。是開合之機已廢，陰陽離決的表現(xiàn)。,

5、.,22,診斷 一、征候特征： 初起為吞咽困難，或食道內(nèi)有異物感，雖勉強咽入，亦阻塞不下，隨即吐出，甚則吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰憊。,.,23,.,24,.,25,二、誘因和相關(guān)因素： 平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者，中年以上。 三、輔助檢查： 食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查、CT等有助診斷。,.,26,賁門失弛緩癥,.,27,.,28,.,29,食道炎癥,.,30,.,31,.,32,食道潰瘍,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,晚期食道癌癥,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46

6、,.,47,.,48,.,49,.,50,鑒別診斷 反胃：金匱要略“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點。,.,51,嘔吐：患者進食并無困難，食物從胃而出。與噎膈進食困難，食物不曾入胃即反出不同。 梅核氣：自覺咽中如物梗塞不適，進食并無妨礙。,.,52,辨證論治 一、辨證要點： 1辨虛與實： 病因 憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻-實。 熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，氣虛陽微-虛。,.,53,病程： 新病多實或?qū)嵍嗵撋?久病多虛或虛中夾實。 癥狀： 吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者為實。 食道干澀、飲食難下或食入即

7、吐者多虛。,.,54,2辨別標(biāo)本： 初起標(biāo)實為主，可見： 氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作 血瘀：胸膈疼痛、痛如針刺、痛處不移 痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎,.,55,后期正虛為主，可見： 津虧血燥：形體消瘦、皮膚干枯、舌質(zhì)紅、少津 氣虛陽微：面色晄白、形寒氣短、面浮足腫,.,56,治療原則 噎膈本虛標(biāo)實之證，故當(dāng)急則治其標(biāo)、緩則治其本。 初期-標(biāo)實為主，氣結(jié)、痰濁、瘀血的不同，確立治療原則，但均需加入滋陰養(yǎng)血潤燥之品，,.,57,后期本虛為主，重在扶正，宜滋陰潤燥，溫補脾腎，可少佐祛邪之品。 用藥上 攻伐匆傷正氣，補勿塞滯 辛燥之藥不可多用 滋膩則有傷脾胃 以清潤和降為順，顧護胃氣為先。,.,

8、58,分證論治 一、痰氣交阻 主癥：吞咽時自覺梗噎不舒，胸膈痞悶，甚則疼痛，情志舒暢時減輕 兼次癥：噯氣呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥，大便艱澀 舌象：舌紅，苔薄膩 脈象：脈弦滑。 治法：開郁化痰，潤燥降氣,.,59,方藥：啟膈散為主方。 丹參、郁金、砂仁化瘀解郁，理氣和胃。 沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)。 荷葉、杵頭糠生津降濁，和胃氣。 可酌加瓜蔞、陳皮增理氣化痰之力。 加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤燥。,.,60,噯氣，可加沉香、陳皮和胃降逆 嘔吐食物與痰涎的混合物，旋覆代赭湯降逆消痰。 痰氣郁結(jié)、痞塞滿悶可選用四七湯、溫膽湯、導(dǎo)痰湯、來復(fù)丹。 大便不通，可用增液承氣湯生津潤下，但中病即

9、止，以免傷津。,.,61,二、津虧熱結(jié) 主癥：吞咽梗澀而痛，湯水可下，固體食物難入， 兼次癥：胸背灼痛，形體漸疲，肌膚枯燥，五心煩熱，口干咽燥，渴欲冷飲，大便干結(jié)， 舌象：舌紅干，或帶裂紋 脈象：脈弦細數(shù)。,.,62,治則：滋養(yǎng)陰液，清熱散結(jié) 方藥：五汁安中加味。 方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津。 生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙參、石斛、生地、熟地等雙補胃腎之陰，以增療效。,.,63,若腸中燥結(jié)，大便不通，可用大黃甘草湯瀉熱存陰，但宜中病即止。 胃火盛，格拒不入，黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐。 火灼津傷，可用滋陰清隔飲。,.,64,三、瘀血內(nèi)結(jié) 主癥：吞咽梗阻，胸

10、膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進。 兼次癥：面色暗黑，肌膚枯燥，形體消疲，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血 舌象：舌紅少苔，或帶青紫 脈象：脈細澀。,.,65,治法：滋陰養(yǎng)血、破結(jié)行瘀 方藥：通幽湯為主方。 地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降濁。 酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡(luò)；,.,66,海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅化痰。 牛乳汁潤其燥。 嘔吐痰涎，加萊菔子、生姜汁； 氣虛加黨參、黃芪； 氣滯血瘀，胸隔脹痛者，或用血府逐瘀湯； 服藥即吐，難于下咽可先服玉樞丹。,.,67,四、氣虛陽微 主癥：長期吞咽受阻，納食下不，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短 兼

11、次癥：面足浮腫，泛吐清涎，腹脹便溏。 舌象：舌淡，苔白 脈象：脈細弦。,.,68,治法：溫補脾腎、益氣回陽 方藥：溫脾用補氣運脾湯， 溫腎用右歸丸。 前方：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等補氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等?？杉有不ā⒋魇鰪娊的嬷雇?。,.,69,后方：熟地、山茱萸、當(dāng)歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽，為陰中求陽之法。 中氣下陷，少氣懶言，可用補中益氣湯 脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補湯。,.,70,轉(zhuǎn)歸預(yù)后： 預(yù)防調(diào)理： 1養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，勿食過燙、粗糙、發(fā)霉、咸腐食物，少飲烈酒。 2保持情志舒暢 3早期診斷，早期治療。,.,71,常用中成藥: 六神

12、丸 10-15粒 4次/日 冬凌草片 5片 3次/日 西黃丸 丸 2次/日,.,72,病案: 某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個月，于1998年2月15日初診。 患者于1996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發(fā)性嘔吐，吐出大量粘痰，經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查，示食道下端賁門處有6CM長的狹窄段，鋇劑不易通過，邊緣光滑，考慮為食道下賁門痙攣。,.,73,病人先后服中西藥治療后癥狀時好時發(fā)，最近1個月因心情不暢，吞咽困難加劇，食物梗阻，湯水難下，伴有胸膈痞滿，噯氣呃逆，口干咽燥，大便干結(jié)，數(shù)日一行，神疲納塞。查：面色萎黃無華，形體消瘦，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。 請回答：診斷、辨證分型、治則、處方用藥,.,74,反胃 金匱要略稱為“胃反”，圣惠方“反胃”。 食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆屬未消化食物。,.,75,病因： 飲食不當(dāng)，饑飽不常； 或嗜食