1、.,1,胎盤及臍帶異常,.,2,了解胎盤,胎盤是維持胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)、發(fā)育的重要器官 足月胎盤呈圓形或橢圓形，中間厚邊緣薄 重450-650g，直徑16-20cm，厚1-3cm,.,3,胎盤異常有哪些情況？,胎盤粘附、種植異常 前置胎盤、粘連性胎盤、植入性胎盤 胎盤形態(tài)異常 單胎多葉胎盤、副胎盤和假葉胎盤、輪 廓胎盤和有緣胎盤 胎盤早剝,.,4,胎盤粘附、種植異常,.,5,前置胎盤,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，低于胎先露部，稱前置胎盤。 高危人群：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)多產(chǎn)婦、吸煙、吸毒婦女,.,6,一、病因,1.內(nèi)膜損傷：刮宮、分娩、手術(shù)。（85%經(jīng)產(chǎn)婦） 2.胎盤異

2、常：胎盤面積過大，多胎發(fā)生率是單胎2倍，副、膜狀胎盤。 3.受精卵發(fā)育遲緩。,.,7,二、分類,完全性：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)。 部分性：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。 邊緣性：胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。,.,8,三、臨床表現(xiàn),1.癥狀： 陰道出血：無誘因、無痛性、反復(fù)； 胎位異常； 貧血、感染、休克。 2.體征 貧血貌;胎位清;宮縮有間歇期;胎盤雜音。,.,9,流血發(fā)生的時間、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、出血的量與前置胎盤的類型有關(guān),完全性：早（28周）、頻、多 邊緣性：晚（37周）、稀、少 部分性：介于二者之間,.,10,四、診斷,病史 體征 輔助檢查方法：B超、MRI、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,

3、.,11,五、對母嬰的影響,產(chǎn)時、產(chǎn)后出血 植入性胎盤 貧血及感染 圍產(chǎn)兒預(yù)后不良,.,12,六、處理原則,原則：制止出血、糾正貧血、預(yù)防感染。 1、期待療法 妊娠不足36周，或估計(jì)胎兒體重小于2300克，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，胎兒存活者。 2、終止妊娠： 指征：反復(fù)大量陰道出血甚至休克、36周以上，胎肺成熟、胎兒窘迫或?qū)m死胎內(nèi)者 主要手段是剖宮產(chǎn),.,13,七、預(yù)防,采取有效的避孕措施 避免多次人工流產(chǎn) 預(yù)防感染,.,14,粘連性胎盤,指胎盤絨毛直接附著于子宮肌層 分為完全性與部分性 完全性粘連一般不出血，部分粘連引起胎盤剝離影響子宮收縮時可引起產(chǎn)后出血 處理需徒手剝離胎盤,.,

4、15,植入性胎盤,指胎盤絨毛侵入子宮部分肌層 臨床診斷困難，需病理診斷 可引起致命性產(chǎn)后出血,.,16,胎盤形態(tài)異常,.,17,胎盤形態(tài)異常,受孕時，如果孕卵植入在子宮角部，可能形成雙重胎盤、腎形胎盤、馬蹄形胎盤，或在胎盤上形成深溝。 如果葉狀絨毛膜沿著孕卵周圍發(fā)育，就會形成長而薄的胎盤，醫(yī)學(xué)上稱為膜樣胎盤。 孕卵植入部位正確，但植入部位的子宮粘膜有炎癥病變，就會形成副胎盤。 這些形態(tài)各異的胎盤都是異常胎盤。分娩時很容易殘留在子宮腔內(nèi)，是造成產(chǎn)時、產(chǎn)后出血和感染的重要原因之一。,.,18,單胎多葉胎盤,著床后，底蛻膜血管供應(yīng)障礙，呈局灶狀分布，僅血管豐富的底蛻膜處才有葉狀絨毛膜發(fā)育，故胎盤形成

5、可呈多葉狀 兩葉完全分開血管不相連，直至進(jìn)入臍帶時才合并，稱雙葉胎盤 兩葉不完全分開，兩葉的血管有相連，稱為復(fù)胎盤 胎盤完全分離3葉，稱多葉胎盤 這類胎盤在剝離、娩出時容易造成胎盤殘留，引起產(chǎn)后出血及感染,.,19,復(fù)胎盤和假葉胎盤,復(fù)胎盤是一個或多個分出的胎盤葉，與主胎盤有一定的距離（至少2cm），且借胎膜、血管與主胎盤相連 如果其間無血管相連，即為假葉胎盤,.,20,輪廓胎盤和有緣胎盤,.,21,胎盤早剝,胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離。 特點(diǎn)：起病急、發(fā)展快， 嚴(yán)重危及母兒健康。,.,22,一、病因,1、血管病變：妊娠高血壓綜合征、慢性高

6、血壓 2、機(jī)械性因素：外傷、臍帶過短、臍帶繞頸 3、宮內(nèi)壓驟減：雙胎、羊水過多 4、子宮靜脈壓突然升高 5、吸煙、子宮肌瘤、胎盤早剝病史等,.,23,二、病理變化,胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血,形成血腫,使胎盤自附著處剝離。 1、顯性剝離 2、隱性剝離 3、混合性剝離,.,24,子宮胎盤卒中:胎盤早剝內(nèi)出血嚴(yán)重時，血液向子宮肌層浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時子宮表面出現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，尤其在胎盤附著處明顯。稱為子宮胎盤卒中。,.,25,三、臨床表現(xiàn),1、胎盤早剝的臨床特點(diǎn)是：妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛 2、陰道出血 3、貧血 4、休克,.,26,.,27,四、對母嬰的影響 母親

7、：并發(fā)癥多（凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、 急性腎功能衰竭、羊水栓塞） 胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)，圍產(chǎn) 兒死亡率高,.,28,五、診斷,病史+臨床體征+體征即可臨床診斷 輕型不典型者可結(jié)合B超診斷 重型診斷容易但要了解病情輕重程度,.,29,六、診斷輔助檢查,產(chǎn)科檢查: 胎方位、胎心、宮高變化、腹部壓痛范圍和程度； B超：盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū),并見胎盤增厚，胎盤胎兒面凸向羊膜腔,重型常伴胎心、胎動消失。 實(shí)驗(yàn)室檢查：了解患者貧血程度、 凝血功能、肝功、腎功能與二氧 化碳結(jié)合力。,.,30,七、處理原則-糾正休克、及時終止妊娠,1、積極補(bǔ)充血容量,及時輸入新鮮血液,盡快改善患者狀況。 2

8、、及時終止妊娠。方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。 3、及時處理并發(fā)癥。,.,31,臍帶異常,.,32,臍帶先露與臍帶脫垂,臍帶先露又稱隱性臍帶脫垂，指胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)。 臍帶脫垂：當(dāng)胎膜破裂時，臍帶進(jìn)一步脫出胎先露部下方，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi)，甚至顯露于外陰部，稱臍帶脫垂。 發(fā)生0.4%-10%。,.,33,一、病因,易發(fā)生在胎先露部不能銜接時： 1.胎頭入盆困難如骨盆狹窄、頭盆不稱 2.胎位異常如臀、肩先露、枕后位 3.臍帶過長 4.羊水過多 5.臍帶附著異常及低置胎盤 6.胎兒過小,.,34,二、對母兒的影響,臍帶先露，胎先露未銜接宮縮時臍帶

9、一過性受壓胎心異常 胎先露已銜接、胎膜已破，臍帶受壓于胎先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧，甚至胎心消失。 臍帶血循環(huán)阻斷78min，則胎死宮內(nèi) 對母親影響：增加剖宮產(chǎn)手術(shù)率,.,35,三、診斷,警惕：監(jiān)護(hù) 胎心突然改變 B超 陰道診斷：在胎先露部旁或下方以及陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者。,.,36,四、預(yù)防,B超有助于早診斷 臨產(chǎn)胎先露部未入盆者，盡量不做或少做肛診或陰道檢查。 行人工破膜，應(yīng)采取高位破膜，避免臍帶隨羊水流出時脫出。,.,37,五、處理,1.臍帶脫垂 （1）宮口開全：立即結(jié)束分娩，可采用胎吸、產(chǎn)鉗、臀牽。有困難時剖宮產(chǎn)。 （2）宮口未開全：取頭低臀高位，上推先露部，應(yīng)用宮

10、縮抑制藥，立即剖宮產(chǎn)。 （3）原則上不用還納術(shù),.,38,2.臍帶先露: (1)經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，密切觀察胎心率，等待胎頭銜接，宮口逐漸擴(kuò)張，胎心仍保持良好者，可經(jīng)陰道分娩。 （2）初產(chǎn)婦、不完全臀先露或肩先露，剖宮產(chǎn)。,.,39,臍帶長度異常,臍帶正常長度在3070cm之間,平均長度為55cm 1.臍帶過短:短于30cm. 過短的危害：1.胎心異常；2.胎盤早剝；3.產(chǎn)程延長（第二產(chǎn)程多見） 2.臍帶過長 超過80cm 易造成纏繞、打結(jié)、脫垂、受壓,.,40,臍帶纏繞,臍帶圍繞胎兒四肢或軀干者。占分娩總數(shù)的20%左右。90%為臍繞頸，對胎兒的影響與纏繞松緊、周數(shù)、臍帶長短有關(guān)。 特點(diǎn)：胎先露部下降受阻 胎兒窘迫 彩超：B超臨產(chǎn)前診斷臍帶纏繞， 應(yīng)在分娩過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦 出現(xiàn)胎兒窘迫及其它異常情況， 應(yīng)及時處理。,.,41,臍帶打結(jié)：有假結(jié)與真結(jié)兩種。假結(jié)一般無大