1、.,1,營養(yǎng)支持是我們必須掌握的治療方法 問題、誤區(qū)、現(xiàn)實,.,2,營養(yǎng)支持意義,.,3,我們應用的營養(yǎng)支持方法是正確的嗎？,常規(guī)應用人體白蛋白或水解蛋白 反復輸血和血漿 常規(guī)單瓶輸注脂肪乳和氨基酸 大量輸入高滲葡萄糖 消化道完好的病人長期行靜脈營養(yǎng)支持,.,4,哪些病人需行營養(yǎng)支持？,外科病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率50 SICU病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率80 嚴重感染病人幾乎100%營養(yǎng)不良 凡合并營養(yǎng)不良和攝入不足的病人均應行營養(yǎng)支持治療,.,5,營養(yǎng)不良的后果,并發(fā)癥增多 康復期延長 住院期延長 死亡率增高 醫(yī)療費用增加,.,6,無處不在的營養(yǎng)不良,腫瘤科:化療; 放療 心臟科:心源性惡液質(zhì) 呼吸科

2、:COPD; 呼吸衰竭 內(nèi)分泌科:糖尿病 甲狀腺疾?。卓号c甲減）,.,7,無處不在的營養(yǎng)不良,胸外科:先天性心臟病 冠心病 神經(jīng)內(nèi)外科:昏迷 中風 普通外科:腸衰竭 圍手術期,.,8,腸功能衰竭的常見疾病,短腸綜合征 腸瘺 放射性腸損傷 腸梗阻 腹部創(chuàng)傷 炎性腸病 MOD的一部分 -,.,9,人體營養(yǎng)必須的營養(yǎng)素,水 葡萄糖 1g：4Kcal 蛋白質(zhì) 1g：4Kcal 脂肪 1g：9Kcal 維生素 電解質(zhì)與微量元素 纖維素,.,10,營養(yǎng)支持分類,.,11,營養(yǎng)-現(xiàn)代臨床診治中的軟肋 為什么要全營養(yǎng) 為什么不能單用葡萄糖？ 為什么要用脂肪乳劑？ 為什么要用平衡型氨基酸？ 水溶性維生素的重要

3、性 脂溶性維生素的重要性 磷的重要性 鋅-,臨床營養(yǎng)支持的問題,.,12,單能源TPN：葡萄糖的毒性作用,必須脂肪酸的缺乏 糖代謝紊亂 高血糖：高滲性非酮癥昏迷 酮癥酸中毒 脂肪肝 免疫功能受損 低血糖：低血糖休克與死亡 低血磷 機體脂肪與水增加 靜脈炎與血栓形成,.,13,為什么要提供脂肪乳劑？,提供非蛋白質(zhì)熱卡 (9 kcal/g fat) 提供必需脂肪酸 亞油酸 亞麻酸 提供脂溶性維生素 免疫調(diào)控,.,14,雙能源TPN的益處,更符合生理的營養(yǎng)支持模式 減少糖代謝紊亂 防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤 防止并治療必需氨基酸缺乏 減輕呼吸應激 降低代謝應激 允許外周輸注,.,15,對脂肪乳劑的要求,顆

4、粒大小 相容性 穩(wěn)定性 輸注速度,.,16,應用脂肪乳需注意的問題,不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時間應6小時 有肝功能不良者宜用中長鏈結構脂肪乳（MCT力能） 高血脂患者不宜應用（SAP） 應用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1 一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱應立即停用并酌情應用激素,.,17,第一代產(chǎn)品水解蛋白作為氮源,缺點： 氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想 水解釋放出不溶于水的胱氨酸 合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負擔 血液中高濃度二肽、三肽，導致發(fā)熱過敏等,.,18,第二代產(chǎn)品不平衡氨基酸,缺點 采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡，過分強調(diào)EAA 忽視NEAA,.,

5、19,第三代產(chǎn)品平衡氨基酸,以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應含有的各種氨基酸，且相互比例恰當平衡氨基酸 要求： 1）氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要 2）必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸 3）各種氨基酸的量符合國際公認模式，必需氨基酸占4050，非必需氨基酸5060,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,應用氨基酸應注意的問題,平衡型氨基酸是最常用的種類，特種氨基酸僅在肝腎功能不全時選用 單瓶輸注過快可發(fā)生不良反應 氨基酸不是單純的“營養(yǎng)品” 少數(shù)病人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,.,25,住院病人是維生素缺乏的高危人群,體內(nèi)維生素的儲備不足 疾病對維生素代謝的影響 由于疾病、藥物、手術

6、干預等造成需要量的增加 缺乏維生素，輕則造成組織、器官功能的損害，重則危及生命,.,26,應激明顯增加水溶性維生素需要量,術前準備、創(chuàng)傷等造成的精神緊張增加維生素的需要量 高分解代謝狀態(tài)增加維生素需要量 細菌生長繁殖消耗機體大量維生素 組織修復需要足夠量的維生素 大量補液、排尿增加、消化液丟失(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、消化道瘺)使水溶性維生素大量丟失,.,27,預防性補充多種水溶性維生素的重要作用,降低特定疾病的危險性,維護機體器官代謝功能,加速機體的康復,.,28,應激狀態(tài)增加水溶性維生素需要量,.,29,腸源性感染,腸道在缺血、缺氧和長期廢用時，腸粘膜受損，對細菌的防御能力減退，腸道內(nèi)細菌

7、可透過腸粘膜進入腸壁的淋巴系統(tǒng)與門脈系統(tǒng)，進而導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）。,.,30,腸源性感染,研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)能提供日需營養(yǎng)量的3060%，尤其是添加谷氨酰胺，能有效的維護胃腸道粘膜屏障功能。,.,31,谷氨酰胺的重要作用,谷胺酰胺 （高分解代謝時必須外源補充 ）,修復腸粘膜屏障 阻止細菌/內(nèi)毒素移位 增加細胞內(nèi)谷胱苷肽合成 抑制氧自由基 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 調(diào)節(jié)炎性/抗炎性因子比例 誘導熱休克蛋白合成 增加中性粒細胞LTC4分泌 促進尿氨和HCO3-的生成和回收 調(diào)節(jié)酸堿平衡,.,32,抵御感染能力下降 感染率升高 腸粘膜細胞的增值受阻 腸道屏障功能障礙 腸道菌群異位 淋巴細胞缺乏

8、能源物質(zhì) 體液免疫和細胞免疫受損 補充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服,缺乏谷胺酰胺的危害,.,33,腸外營養(yǎng)經(jīng)PV輸注的趨勢,1968年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用了靜脈營養(yǎng) (intravenous hyperalimentation) 營養(yǎng)物質(zhì)需要量減少：營養(yǎng)液滲透壓下降；全合一技術：滲透壓進一步下降 方法： 外周靜脈輪換使用 小號針頭 腸內(nèi)提供部分營養(yǎng)底物（PNEN） 短期使用,.,34,營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變,.,35,腸外營養(yǎng)支持的不足,腸粘膜屏障功能障礙 膽囊內(nèi)膽泥結石 膽汁淤積和肝功能損害 糖代謝紊亂： 低血糖，高血糖 肝功能損害，黃疸。,.,36,提倡應用三腔袋-

9、 即開、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,.,37,卡文TM （三腔袋）- 即開、即混、即用,標準化的腸外營養(yǎng)配方，可滿足80%患者的需要，目前為長鏈脂肪乳。 無需配置，數(shù)秒即可混合 減少營養(yǎng)液被污染的幾率 與單瓶輸注相比維持更好的氮平衡 室溫下保存24個月 無需冷藏運輸,.,38,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的優(yōu)勢,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）是通過口服或管飼經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)。 符合生理，保護腸粘膜屏障功能（機械屏障、免疫屏障、化學屏障、生物屏障）。 刺激消化液分泌、胃腸道激素分泌、促膽囊收縮、胃腸蠕動、增強內(nèi)臟血流，減少肝膽并發(fā)癥，符合生理。,.,39,腸內(nèi)營養(yǎng)的主要禁忌癥,嚴重的腹脹、腹瀉、腹痛 短腸綜合癥 消化道出血 嚴重潰瘍性結腸炎,.,40,臨床營養(yǎng)中常見的問題與錯誤,強調(diào)PN，忽視EN，術后EN開始過遲 強調(diào)高熱卡支持，忽視病人應激與代謝狀況 很少應用“全合一”技術，不合理支持，利用率下降 單瓶輸注護理工作量增加，感染機會增加，并發(fā)癥增加 只重視糖與脂肪輸入，忽視維生素與“調(diào)理素”,.,41,臨床營養(yǎng)中常見的問題與錯誤,不合理選用脂肪乳和腸內(nèi)營養(yǎng) 行PN時不監(jiān)測、控制血糖，胰島素應用不正確 將白蛋白、血漿、全血當作“營養(yǎng)劑”應用 因人而不因病施行營養(yǎng)支持治療 輸注導管與管道護