1、消化道出血,gastrointestinal hemorrhage,1,學(xué)習(xí)交流PPT,定義,消化道出血常表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命 消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitz）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acute massive bleeding),2,學(xué)習(xí)交流PPT,部位與范圍,3,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道出血病因,4,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道出血病因,5,學(xué)習(xí)交流PPT,食管潰瘍,食管炎,（一）消化性潰瘍疾病,

2、6,學(xué)習(xí)交流PPT,7,學(xué)習(xí)交流PPT,8,學(xué)習(xí)交流PPT,食管癌,（二）癌性潰瘍,9,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）癌性潰瘍,胃癌,10,學(xué)習(xí)交流PPT,串珠樣食管靜脈曲張,（三）食管胃底靜脈曲張,11,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）食管胃底靜脈曲張,食管靜脈曲張破裂出血,12,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）食管胃底靜脈曲張,胃底靜脈曲張,13,學(xué)習(xí)交流PPT,急性糜爛性胃炎,（四）其他,14,學(xué)習(xí)交流PPT,食管炎出血,（四）其他,15,學(xué)習(xí)交流PPT,膽道出血,（四）其他,16,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道出血常見病因,消化性潰瘍 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 消化道腫瘤 急性胃粘膜糜爛,17,學(xué)習(xí)交流PPT

3、,下消化道出血病因,18,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）腸道原發(fā)疾病,腫瘤和息肉 炎癥性病變 血管病變 腸壁結(jié)構(gòu)性病變 肛門病變、痔和肛裂,19,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)腸癌,20,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)腸息肉,21,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)核（ TB） 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,22,學(xué)習(xí)交流PPT,淋巴瘤,23,學(xué)習(xí)交流PPT,白血病和出血性疾病; 風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Behcet病等; 惡性組織細(xì)胞病；尿毒癥性腸炎 腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤(rùn)或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血,（二）全身疾病累及腸道,24,學(xué)習(xí)交流PPT,下消化道出血常見病因,大腸癌 大腸息肉 腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰

4、瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血）,25,學(xué)習(xí)交流PPT,隱原性出血(obscure bleeding ),是指常規(guī)內(nèi)鏡和X線鋇劑造影不能確定出血來(lái)源的持續(xù)或反復(fù)消化道出血, 多為小腸的腫瘤、Meckel憩室和血管病變, 老年人發(fā)生的結(jié)腸血管擴(kuò)張亦不易診斷,26,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床特點(diǎn),27,學(xué)習(xí)交流PPT,一、嘔血與黑便（特征性表現(xiàn) ）,上消化道大量出血之后，均有黑便 是否伴有嘔血。取決于出血部位（幽門以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血） 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 單純便血要鑒別上消化道還是下消化道出血,28,學(xué)習(xí)交流PPT

5、,二、失血性周圍循環(huán)衰竭,是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 程度隨出血量多少而異 表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài) 老年人死亡率高,29,學(xué)習(xí)交流PPT,三、氮質(zhì)血癥,腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 一過性氮質(zhì)血癥（出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常） 由于休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭 在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止,30,學(xué)習(xí)交流PPT,四、發(fā)熱,多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5C ，持續(xù)35天降至正常 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致

6、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在,31,學(xué)習(xí)交流PPT,五、貧血和血象變化,慢性出血-小細(xì)胞低色素性貧血 急性大量出血后貧血，一般須經(jīng)3-4小時(shí)-正細(xì)胞正色素性貧血 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后25小時(shí)，白細(xì)胞增高可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常,32,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷,33,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷 思 路,什么原因引起的出血?,出血停止了嗎?,是上消化道出血?下消化道？,出了多少血?,34,學(xué)習(xí)交流PPT,一、鑒別診斷,咯血：來(lái)自呼吸道出血 假性嘔血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后

7、嘔出 假性黑便：進(jìn)食引起的黑糞 如動(dòng)物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑,35,學(xué)習(xí)交流PPT,二、判斷上消化道還是下消化道出血,36,學(xué)習(xí)交流PPT,三、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,37,學(xué)習(xí)交流PPT,急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)有一定幫助 ，但不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,四、出血的病因診斷,病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 NSAID服用史、應(yīng)激史、肝炎、血吸蟲、肝硬化病史；中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦 胃鏡、腸鏡：確診手段 X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行 其他:選擇性

8、動(dòng)脈造影、放射性核素顯像 剖腹探查,39,學(xué)習(xí)交流PPT,五、出血是否停止的判斷,根據(jù)生命體征（心率，血壓）、嘔血便血、全血分析等判斷。以下情況提示繼續(xù)出血：,1 反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便 2 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 3 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 4 在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高,40,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療,41,學(xué)習(xí)交流PPT,治 療,一般治療 補(bǔ)充血容量 控制活動(dòng)性出血 防治并發(fā)癥,治療要點(diǎn),42,學(xué)習(xí)交流PPT,一、一般急救措施,應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，禁食 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、

9、脈搏） 觀察嘔血與黑糞情況 定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),43,學(xué)習(xí)交流PPT,二、積極補(bǔ)充血容量,立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道 輸液開始宜快，可用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量 改善循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸全血。應(yīng)盡早輸注，最好保持血紅蛋白不低于90100g/L 肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病 注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,44,學(xué)習(xí)交流PPT,緊急輸血指征:,改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降15-20mmHg, 心率上升10次/分 心率大

10、于120次/min或（及）收縮壓低于12KPa即90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） 血紅蛋白Hb70g/L或紅細(xì)胞壓積Hct25%,45,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（一）消化性潰瘍的止血措施,內(nèi)鏡下止血 應(yīng)用止血藥物 血管造影、介入治療 外科手術(shù) 其他,46,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（一）消化性潰瘍的止血措施,內(nèi)鏡下止血 應(yīng)用止血藥物 血管造影、介入治療 外科手術(shù) 其他,47,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡治療 噴灑、注射 熱凝止血 止血夾,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,48,學(xué)習(xí)交流PPT,注射止血治療

11、,首選110000腎上腺溶液 出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管 注射劑量416ml 初次止血率96% 再出血發(fā)生率15.2% （無(wú)證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性） 局部注射無(wú)水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性 局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便,49,學(xué)習(xí)交流PPT,注射止血治療,50,學(xué)習(xí)交流PPT,噴灑止血,51,學(xué)習(xí)交流PPT,止血夾,活動(dòng)性血管性出血尤其有效,52,學(xué)習(xí)交流PPT,止血夾止血,53,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（一）消化性潰瘍的止血措施,內(nèi)鏡下止血 應(yīng)用止血藥物

12、 血管造影、介入治療 外科手術(shù) 其他,54,學(xué)習(xí)交流PPT,一、抑酸藥 1、質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑 2、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）,應(yīng)用止血藥物,55,學(xué)習(xí)交流PPT,抑酸藥應(yīng)用原理,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng) pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,56,學(xué)習(xí)交流PPT,二、其他止血藥 1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì) 2、凝血酶：使

13、纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入 3、胃管灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶液（去甲腎8mg+冰鹽水100-200ml） 4、酌情使用云南白藥、巴曲酶、生長(zhǎng)抑素等,應(yīng)用止血藥物,57,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（一）消化性潰瘍的止血措施,內(nèi)鏡下止血 應(yīng)用止血藥物 血管造影、介入治療 外科手術(shù) 其他,58,學(xué)習(xí)交流PPT,動(dòng)脈造影、介入止血 選擇胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈造影，針對(duì)造影劑外溢部位注射血管加壓素或去甲腎上腺素，或血管栓塞治療,介入治療,59,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（一）消化性潰瘍的止血措施,內(nèi)鏡下止血 應(yīng)用止血

14、藥物 血管造影、介入治療 外科手術(shù) 其他,60,學(xué)習(xí)交流PPT,外科治療,適應(yīng)癥: （1）內(nèi)鏡不能控制的動(dòng)脈出血 （2）嘔血或黑便同時(shí)伴有低血 壓的再出血患者 （3）總輸血量超過3200ml,61,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治,應(yīng)用止血藥物 內(nèi)鏡下止血 氣囊壓迫止血 放射介入治療 外科手術(shù) 預(yù)防肝腦 預(yù)防再出血,62,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治,應(yīng)用止血藥物 內(nèi)鏡下止血 氣囊壓迫止血 放射介入治療 外科手術(shù) 預(yù)防肝腦 預(yù)防再出血,63,學(xué)習(xí)交流PPT,1、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽生長(zhǎng)抑素）、施它寧 （天然十四肽生

15、長(zhǎng)抑素） 2、血管收縮藥-垂體后葉素、血管加壓素 （硝酸甘油可增強(qiáng)加壓素的降門脈壓力作用，提高療效，并減少其心血管副反應(yīng)） 3、其他： 1）巴曲酶、凝血酶、抑酸藥物酌情應(yīng)用 2）肝硬化凝血障礙可用凝血因子、維K 3）血小板減少可輸注血小板,止血藥物治療,64,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治,應(yīng)用止血藥物 內(nèi)鏡下止血 氣囊壓迫止血 放射介入治療 外科手術(shù) 預(yù)防肝腦 預(yù)防再出血,65,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡下治療,經(jīng)內(nèi)鏡注入硬化劑（魚肝油酸鈉、乙醇胺） 注入組織黏合劑（組織膠、TH膠） 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎,66,學(xué)習(xí)交流PPT,硬化治療,67,學(xué)習(xí)交流PPT,套扎

16、治療,68,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治,應(yīng)用止血藥物 內(nèi)鏡下止血 氣囊壓迫止血 放射介入治療 外科手術(shù) 預(yù)防肝腦 預(yù)防再出血,69,學(xué)習(xí)交流PPT,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,70,學(xué)習(xí)交流PPT,三腔二囊管的應(yīng)用,71,學(xué)習(xí)交流PPT,三腔二囊管的應(yīng)用,72,學(xué)習(xí)交流PPT,三腔二囊管的應(yīng)用,73,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治,應(yīng)用止血

17、藥物 內(nèi)鏡下止血 氣囊壓迫止血 放射介入治療 外科手術(shù) 預(yù)防肝腦 預(yù)防再出血,74,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,75,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治,應(yīng)用止血藥物 內(nèi)鏡下止血 氣囊壓迫止血 放射介入治療 外科手術(shù) （保守治療無(wú)效時(shí)手術(shù)，但易并發(fā)肝腦，死亡率高） 預(yù)防肝腦 預(yù)防再出血,76,學(xué)習(xí)交流PPT,三、控制活動(dòng)性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治,應(yīng)用止血藥物 內(nèi)鏡下止血 氣囊壓迫止血 放射介入