1、消化道出血-,急診科-,消化道出血,1.,1.慨念 2.與其他部位的出血的鑒別 3.消化道出血部位的鑒別 4.診斷評估 5.出血量的估計 6.增加消化道出血患者死亡風(fēng)險的因素 7.病因 8.急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療及護(hù)理,慨念,1.上消化道出血：十二指腸懸韌帶以上（食管，胃，十二指腸，胰管，膽管）的消化道出血 2.下消化道出血:十二指腸懸韌帶以下（空腸，回腸，結(jié)腸及直腸）的腸段出血 3.也有人利用新的內(nèi)鏡檢查技術(shù)：胃鏡可探及上消化道，膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡-可探及中消化道，結(jié)腸鏡可探及下消化道 4.不明原因的消化道出血為內(nèi)鏡極易漏診或找不到出血來源的出血，如血管擴(kuò)張畸形，需借助DSA檢查確

2、診,與其他部位的出血的鑒別,1.咯血 2.鼻腔和口腔疾病、手術(shù)出血時 3.口服鉍劑，碳、鐵劑等引起黑糞，OB(-)，食用動物肝臟，血制品以及廋肉菠菜等引起黑糞，OB愈創(chuàng)木脂法（+），單克隆法（-） 4.如消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭先于嘔血及黑便，需于中毒性休克，過敏性休克，心源性休克，肝、脾動脈瘤破裂等病鑒別,消化道出血部位的鑒別,1.嘔血：出血部位在十二指腸懸韌帶以上。短時間胃內(nèi)積血250ml就會嘔鮮血，如胃內(nèi)血液潴留較久，胃酸作用血紅蛋白變成酸性血紅蛋白，嘔吐物為咖啡色。上消化道出血日出血5-10mlOB(+),50-100ml出現(xiàn)黑糞及柏油樣便，大量出血也可排暗紅色及鮮紅色大便。

3、2.下消化道出血主要表現(xiàn)為便血,診斷評估-主要依據(jù)伴隨癥狀,1.消化性潰瘍 2.急性胃粘膜病變 3.胃癌 4.食管胃靜脈曲張 5.腸道息肉 6.缺血性腸病 7.主動脈瘤破裂 8.壞死性小腸炎 9.傳染病、血液病 10.腸套疊、腸扭轉(zhuǎn) 11.膽道出血 12.克羅恩、腸結(jié)核 13.結(jié)腸癌、痢疾、炎癥性腸病 14.內(nèi)痔、肛裂,出血量的估計,持續(xù)性出血：24小時之內(nèi)2次內(nèi)鏡檢查均見活動性出血或者出血持續(xù)60小時，需輸血3000毫升才能穩(wěn)定循環(huán)者 再發(fā)性出血：兩次出血的時間間隔1-7天 根劇臨床癥狀分為隱性-顯性-急性大出血，根據(jù)血容量減少，血常規(guī)，周圍循環(huán)衰竭估計失血的程度：輕度（500ml,占10-

4、15%，偶爾頭暈），中度（500-1000ml,占20%，70-100g/L,血壓稍下降，心率100次每分），重度（1000ml,占30%以上，70g/L,收縮壓70mmHg，心率120次每分以上，神志改變，少尿）。,出血量的估計,出血后白細(xì)胞升高：造血系統(tǒng)代償，醛固酮及垂體后葉素分泌增加，血細(xì)胞增殖活躍 出血后發(fā)熱：24小時內(nèi)低熱，為血液分解蛋白的吸收 出血后BUN升高： 腸源性血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道吸收腸源性氮質(zhì)血癥 腎前性血容量不足腎血流量減少腎小球排泄功能下降氮質(zhì)潴留 腎性嚴(yán)重持久的休克-腎小管壞死急性腎衰竭,增加消化道出血患者死亡風(fēng)險的因素,年齡超過70歲 合并有其他疾病：慢阻肺，

5、惡性腫瘤，肝病，神經(jīng)精神疾病，膿毒敗血癥，大手術(shù)后，心臟疾病，急慢性腎功能不全等 有正在或再次大量出血的依據(jù)：94%再出血72h內(nèi)，98%再出血96h內(nèi)，故消化道出血應(yīng)24h內(nèi)完成胃鏡檢查。鏡下評估再出血率：動脈噴血70-90%，血管殘根40-50%，不易被水沖掉的血凝塊10-35%，潰瘍大于2cm及球后潰瘍也易再出血,迪厄拉富瓦潰瘍動脈噴血,紫紅色隆起 血管殘根,病因,上消化道出血占急性消化道出血的75-80%，病死率5-10%。其中消化性潰瘍（49%），胃粘膜糜爛性病變（20%），食管胃底靜脈曲張（11.2%）是上消化道出血的前3位原因。 結(jié)腸、直腸癌占下消化道出血30-50%，其次是腸道

6、息肉，炎癥性病變和憩室。由于內(nèi)鏡的廣泛開展，醫(yī)源性下消化道出血近年有所增長。,病因-消化性潰瘍出血,1）H2受體拮抗劑和制酸藥無效 2）質(zhì)子泵有效，胃內(nèi)PH6促止血，5血塊溶解 3）大出血奧曲肽有臨時性止血作用 4）合并HP感染，出血停止后根除HP 5)盡量停止使用NSAIDs 6)內(nèi)鏡治療活動性出血和血管殘根,病因,消化性潰瘍,消 化 性 潰 瘍,病因-上消化道粘膜糜爛性疾病,1.內(nèi)鏡下見紅斑、糜爛、出血，一般不會出現(xiàn)大出血 2.通常與使用阿司匹林和NSAIDs等藥物、飲酒，應(yīng)急狀態(tài)有關(guān) 3.機(jī)械通氣大于48h,凝血障礙性疾病，腦外傷和大面積燒傷易出現(xiàn)消化道粘膜糜爛（急性胃粘膜病變）而出血,

7、病因-NSAIDs對上下消化道均可造成損傷,1.約20%的長期服藥者可出現(xiàn)消化性潰瘍 2. NSAIDs可使?jié)儾l(fā)癥發(fā)病率增加4-6倍 3.以往將NSAIDs造成胃腸道損傷的注意力集中在上消化道，現(xiàn)新的診斷技術(shù)出現(xiàn),NSAIDs對小腸粘膜的損傷也被重視，大量報道服藥NSAIDs6個月可造成腸道粘膜炎癥及不可逆的小腸損傷-多發(fā)狹窄,阿司匹林胃病,病因-食管胃靜脈曲張出血,1.是門脈高壓癥最為致命的并發(fā)癥 2.預(yù)測出血最重要的指標(biāo)是曲張靜脈的粗細(xì) 3.診斷金標(biāo)準(zhǔn)是上消化道內(nèi)鏡，按曲張靜脈粗細(xì)分為兩級：輕度直徑5mm,重度直徑5mm 4.急性出血期不用B受體阻滯藥，因為可降低血壓而導(dǎo)致心率快 5.

8、止血藥生長抑素，特利加壓素等 6.易再出血，力爭12小時內(nèi)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查確診并行內(nèi)鏡下套扎及內(nèi)鏡下硬化治療,病因-門脈高壓性胃病,1.多位于近端胃，呈馬賽克或蛇皮樣改變，可慢性出血，也可急性出血，大出血不多 2.治療主要用生長抑素或B受體阻滯藥降低門靜脈壓力,病因-賁門粘膜撕裂綜合征,1.多見于干嘔者，尤其見于酒后 2.活動性出血內(nèi)鏡下治療：熱凝、局部注射止血、止血鉗等，也可以動脈栓塞及手術(shù)縫合,賁門粘膜撕裂,病因-Dieulafoy(迪厄拉富瓦）,是消化道出血罕見原因之一 是動脈性出血，出血急，量大易反復(fù) 病理基礎(chǔ)-胃腸周圍動脈分支進(jìn)入漿膜及肌層后缺乏逐漸變細(xì)的過程，而以異常粗大的血管

9、直抵粘膜下，血管口徑恒定，為0.6-4.0mm,是正常的5-20倍。該動脈在粘膜下折返形成壓力高的銳角狀血管突起 出血后，血壓下降，裸露的血管可再次潛入粘膜下，導(dǎo)致胃鏡甚至手術(shù)也未能發(fā)現(xiàn)出血灶 6.抗休克治療血壓升高后易再出血，血壓一般維持90/60mmHg,內(nèi)鏡檢查是首選診斷方法，特別是對活動性出血或近期出血病變 胃腸血管造影有一定的診斷價值，但必須活動性出血并且出血速度0.5ml/min 內(nèi)鏡治療為首選：局部注射腎上腺素、無水乙醇、硬化劑、組織膠,電凝，激光，微波，套扎，鈦夾，以鈦夾和套扎最理想。 手術(shù)為本病的最后治療方法,(迪厄拉富瓦）,病因-胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs),是一種生長粘膜下

10、，非定向分化、非上皮腫瘤 免疫組化CD34和CD117有診斷意義 分三種類型：良性、交界性（潛在惡性）和惡性 有向腔內(nèi)外生長及從腔內(nèi)向腔外擴(kuò)展的特點 手術(shù)切除是首選并有可能治愈的唯一方法，靶向治療藥物-格列衛(wèi)可以抑制細(xì)胞增殖，誘發(fā)凋亡,胃竇間質(zhì)瘤,病因-主動脈腸瘺,1.主動脈腸瘺75%與十二指腸水平部相通 2.主要由主動脈瘤、腹主動脈移植引起 3.診斷先用較長內(nèi)鏡找十二指腸遠(yuǎn)端出血灶并排除其他出血灶，如未發(fā)現(xiàn)出血灶即外科破腹探查，血管造影意義不大，有可能延誤治療，CT及MRI對診斷有幫助,腹主動脈腸瘺,腹主動脈瘤,病因-膽道出血和胰管出血,1.膽道出血有典型的膽絞痛和黃疸，內(nèi)鏡可見十二指腸乳頭

11、冒血，常見肝膽創(chuàng)傷 2.胰管出血多見真性動脈瘤或胰腺炎引起假性動脈瘤，血管造影可以確定出血部位,膽道出血,病因-消化道腫瘤,病因-消化道血管畸形,直腸毛細(xì)血管擴(kuò)張,病因-小腸出血,小腸鏡檢,病因-梅克爾憩室出血（先天性回腸末端憩室）,卵黃管的腸端未閉,病因-腸系膜血管缺血,病因-糞塊所導(dǎo)致的腸潰瘍,直腸孤立性潰瘍,病因-放射性腸炎,急性非靜脈曲張上消化道出血的-治療,1.一般治療與監(jiān)測,臥床休息 避免窒息 大出血禁食 少量出血冷流質(zhì),記錄嘔血黑糞和便血的頻度顏色性質(zhì)次數(shù)總量 復(fù)查血常規(guī)腎功能,監(jiān)測神志脈搏血壓 肢體溫度 皮膚和甲床顏色 尿量周圍靜脈充盈情況 血氧飽和度,2.判斷出血是否停止,停

12、止,活動性出血,癥狀好轉(zhuǎn) 脈搏血壓穩(wěn)定 尿量足 排黃色大便,1.嘔血黑便次數(shù)增多腸鳴音活躍,2.快速輸液輸血周圍循環(huán)衰竭無好轉(zhuǎn)或稍好轉(zhuǎn)又惡化,3.紅細(xì)胞血紅蛋白血細(xì)胞比容下降網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高,4.補(bǔ)液尿量足夠尿素氮持續(xù)或再次增高,5.胃管抽出新鮮血,3.液體復(fù)蘇,立即建立快速靜脈通道，以備輸血，短時間內(nèi)輸入足量液體，糾正血容量不足 常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血、或其他血漿代用品，緊急時輸液輸血同時進(jìn)行 緊急輸血指證：體位傾斜試驗（+），收縮壓90mmHg,血紅蛋白50-70g/L,心率快120/min 補(bǔ)足液體的前提下，血壓不穩(wěn)，可以適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺）,4.止血措施,內(nèi)鏡下止血：首選（起效快療效確切）注射稀釋腎上腺素（應(yīng)用最廣泛，1:1萬或1:10萬），熱凝固，放置血