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*中學(xué)學(xué)生心理健康檔案1基本情況姓名班級(jí)性別出生年月日民族籍貫血型健康狀況家庭住址寄住地址生理缺陷興趣與特長(zhǎng)個(gè)人病史2家庭情況稱(chēng)謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛(ài)好與特長(zhǎng)個(gè)性特點(diǎn)你對(duì)他（她）的喜愛(ài)程度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不喜愛(ài)父親母親繼父繼母養(yǎng)父養(yǎng)母是否是獨(dú)生子女 （填“是”或“否”）居住環(huán)境很好（ ） 較好（ ） 一般（ ） 差（ ）家庭氛圍很好（ ） 較好（ ） 一般（ ） 差（ ）3學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時(shí)間在何校學(xué)習(xí)擔(dān)任職務(wù)對(duì)當(dāng)時(shí)所處集體的喜愛(ài)程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡4自我評(píng)價(jià)很好較好一般較差很差人際關(guān)系學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)習(xí)慣思想品德行為習(xí)慣身體狀況自控能力體育運(yùn)動(dòng)獲獎(jiǎng)情況影響學(xué)生個(gè)人生活的重大事件（有/無(wú)）家庭成員死亡父母離異與教師、同學(xué)關(guān)系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折其它5困惑與煩惱備注： “困惑于煩惱”包括如下幾點(diǎn)1、“學(xué)習(xí)很努力，成績(jī)不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人際關(guān)系緊張”；4“沒(méi)有知心朋友”；5“父母有時(shí)批評(píng)或罵自己，整天嘮叨個(gè)不?！?；7“無(wú)緣無(wú)故被被人取笑欺負(fù)”；8“身為班干部，管那些有錯(cuò)的同學(xué)，有時(shí)他們不但不停還說(shuō)三道四”；9“犯了錯(cuò)誤，有時(shí)父母不耐心的開(kāi)導(dǎo)批評(píng)，非打即罵；10、同學(xué)不尊重自己，給自己起錯(cuò)號(hào)”等等

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