1、.,1,甲狀腺疾病的超聲診斷,南昌大學一附院B超室 喻沁,.,2,甲狀腺的解剖結構,位于頸前下方 氣管前方 平第5、6、7頸椎 左右兩葉及峽部 呈“U”或“H”形 兩層被膜 外層 固定在氣管和環(huán)狀軟骨 吞咽時隨喉上下移動 假被膜 內層 甲狀腺固有膜 緊貼甲狀腺 真被膜 峽部連接兩側葉 位于24氣管環(huán)之間,.,3,橫斷面示意圖,兩側葉之間,包繞有氣管、食道，食道位于氣管的左后方。甲狀腺側葉的外側方有胸鎖乳頭肌，后方有頸長肌。側葉的后外方有頸總動脈和頸內靜脈。,.,4,正常甲狀腺血管,血 供 動 脈 甲狀腺上動脈頸內靜脈 甲狀腺中靜脈頸內靜脈 甲狀腺下靜脈無名靜脈 淋 巴 甲狀腺淋巴液匯入頸深淋巴

2、結 側葉后外側與頸總動脈和頸內靜脈比鄰,.,6,.,7,.,8,正常甲狀腺,生理功能 合成和分泌甲狀腺激素 促進機體新陳代謝 維持機體正常發(fā)育 分泌降鈣素 降低血鈣和血磷,.,9,正常甲狀腺超聲,檢查方法 儀器 7.5MHz或510MHz寬頻探頭 可近場聚焦 多為線陣探頭（常用）或凸陣探頭 無須特殊準備 體位 仰臥位 肩及頸后墊枕 頭后仰 探頭置于頸部 由淺深 由外內 橫切和縱切掃查 (3.55MHz探頭 可采用加水囊或導聲墊),.,12,正常甲狀腺超聲,由淺入深 皮膚弧形強回聲 頸前肌群略低回聲 兩側呈梭形胸鎖乳突肌 甲狀腺境界清晰 邊緣規(guī)則 包膜完整 兩葉基本對稱 實質為略低中等回聲(與肝

3、臟比) 分布均勻,.,13,正常甲狀腺超聲,峽部后方中央 氣管為弧形強光帶 兩葉后外側兩圓形液性區(qū)為頸總動脈 頸內靜脈 縱切為管狀無回聲 彩色多譜勒顯示血流散在 不豐富 甲狀腺的測量值：側葉：上下 50.5 左右 1.80.2 前后 1.50.5 峽部：左右 20.3 前后0.50.1 CDFI顯示，甲狀腺上動脈容易顯示，正常管徑小于2mm，峰值速度Vmax30cm/s，Vmin20cm/s，RI=0.50.6,.,17,甲狀腺疾病的聲像圖,甲狀腺疾病的分類 1、甲狀腺腫 包括原發(fā)性甲亢、單純性甲腫、結節(jié)性甲腫 2、甲狀腺炎 包括急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢 性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲

4、狀腺炎） 3、甲狀腺腫瘤,原發(fā)性甲亢 1、彌漫性毒性甲狀腺腫。 2、甲狀腺增生肥大，分泌過量的甲狀腺激素，使機體氧化過程加速，代謝活動增強。 3、臨床表現(xiàn)：甲狀腺體積增大，質地堅硬，血管豐富，血流加快，眼球后的肌肉水腫，引起眼突征。臨床可表現(xiàn)為神經(jīng)過敏，情緒易于激動，心悸多汗，食欲亢進等。 2、聲像圖： 甲狀腺呈彌漫性均勻性腫大，左右對稱，包膜規(guī)則，腺體輪廓可呈分葉狀。峽部厚可達1cm。 內部回聲受病程和治療的影響正?；蛏詮?。 CDFI：甲狀腺內血流呈“火海征”。甲狀腺上下動脈增寬，血流加快，峰值可達70cm/s。,.,19,聲像圖,甲狀腺呈彌漫性均勻性腫大，左右對稱，包膜規(guī)則，腺體輪廓可呈分

5、葉狀。峽部厚可達1cm。 內部回聲受病程和治療的影響，對于未經(jīng)治療的患者腺體回聲明顯減低，也可出現(xiàn)局灶性減低，這主要是由于腺體內非均勻的供血增加有關。病程長而反復發(fā)作的患者腺體回聲正常或稍強。 腺體彈性好，擠壓探頭后，低回聲區(qū)范圍縮小。 CDFI：甲狀腺內血流呈“火海征”。甲狀腺上下動脈增寬，血流加快，阻力減低。峰值可達70cm/s。,.,24,.,25,.,26,單純性甲狀腺腫 1、臨床表現(xiàn)：又稱地方性甲狀腺腫，由于缺碘引起激素合成障礙，導致垂體分泌促甲狀腺激素過多，以致甲狀腺受到強烈的刺激而代償增生。早期甲狀腺內血管增多，腺體細胞肥大，柱狀上皮增生，腺體不規(guī)則增生，出現(xiàn)結節(jié)或積聚大量的膠質

6、，形成巨大的腺泡。其病理變化為缺碘增生過度增生腫大。 2、聲像圖 甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，表面光滑無結節(jié)，增大可打正常的310倍。可壓迫氣管和頸部血管。 正常的甲狀腺組織顯示模糊，程低回聲或無回聲區(qū)。 CDFI腺內血流信號減少或接近正常。,.,28,.,29,結節(jié)性甲狀腺腫 結節(jié)性甲狀腺腫的臨床與病理： 1、結甲占所有甲狀腺結節(jié)的80%，大概有5%的人群有結甲。 2、結甲可分為潴留性和增生性（腺瘤樣）兩種，前者是有角質貯留使濾泡高度腫大所致，后者因壓迫周圍組織而形成不完整的假包膜，與腺瘤難于區(qū)別。 3、常發(fā)生出血、壞死、鈣化。 4、發(fā)生癌變可合并甲亢。 臨床表現(xiàn) 由于缺碘引起，但病程長，缺

7、碘后引起甲狀腺腫大增生。一段時間又補充了碘而引起了復舊。由于反復缺及復舊，多次交替進行，而形成了多上增生結節(jié)，結節(jié)間有很多條狀纖維間隔。本病女性較多，僅有4%7%可以有惡變。,.,30,聲像圖,甲狀腺內呈多發(fā)性大小不等的結節(jié)。 結節(jié)內部呈中低回聲，無包膜，可囊變、液化及相互融合。 后期結節(jié)布滿甲狀腺內，不能顯示正常的甲狀腺結構，甲狀腺呈不對稱增大，表面不光滑。 CDFI：多數(shù)結節(jié)可見周邊的環(huán)繞血管，結節(jié)內部血流取決于結節(jié)的結構，若結節(jié)以增生為主，則內部可見輕度或明顯增加的血流信號，甚至呈彩球狀。 若結節(jié)以退化為主（液化、囊變、壞死）則結節(jié)內部無或少量血流信號。 血供豐富的結節(jié)周邊和內部均可探及

8、動脈血流。,結節(jié)性甲狀腺腫,.,32,返回,.,33,.,34,.,35,急性甲狀腺炎,少見，多為全身性膿毒血癥在甲狀腺局部的一種表現(xiàn)。 聲像圖：甲狀腺腫大，壓痛明顯，膿腫邊界模糊，內部回聲不均勻。,.,37,亞急性甲狀腺炎 由病毒感染所致，病程為六周至半年同時伴有上呼吸道感染，低燒、咽喉痛，甲狀腺輕度腫大，局部壓痛，血沉加快，白細胞升高。病理鏡下見腺泡為肉芽組織代替，故又稱肉芽性甲狀腺炎，早期由于濾泡破壞，甲狀腺素釋放增多，可出現(xiàn)甲狀腺毒癥，中后期可伴甲減。 聲像圖 甲狀腺內可見數(shù)個低回聲或等回聲區(qū)。也可單發(fā)。 形態(tài)不規(guī)則，有散在的強回聲鈣化點。 頸前肌與甲狀腺之間的間隙消失，或在甲狀腺病區(qū)

9、出現(xiàn)無回聲區(qū)即假性囊腫，亦稱“沖洗征” 甲狀腺內血流增多，無特異性。,.,38,.,40,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） 是一種自生免疫性疾病，好發(fā)于40歲左右的婦女，男女比例1：20。早期甲狀腺正?；蛏源螅型砥诔蕪浡栽龃?，不對稱。質地堅硬如橡皮樣。鏡下檢查，早期甲狀腺內大量淋巴細胞浸潤，晚期纖維組織增生濾泡萎縮，臨床早期T3、T4略高于正常。隨著病程發(fā)展，有甲減趨勢，而TSH水平升高，球蛋白抗體和微粒抗體高于正常。,.,41,聲像圖,彌漫性腫大，前后徑及峽部增厚明顯。包膜清晰平整。早期為均勻性腫大，后期為不規(guī)則腫大，可呈分葉狀。 早期腺體呈彌漫性回聲減低，欠均勻，隨病程進展腺內

10、呈散在條狀中強回聲，實質內分隔狀或網(wǎng)狀。局限性改變的患者，常在甲狀腺內出現(xiàn)局部低回聲區(qū)。 CDFI：血流信號呈“火海征”，局限性橋本病血流信號呈“火島征”,.,43,.,44,.,47,.,48,.,49,甲狀腺瘤 濾泡樣腺瘤 乳頭樣腺瘤 非典型性腺瘤 聲像圖 圓形或橢圓形，邊界清晰，包漠完整，光滑。 內部回聲低，為濾泡樣腺瘤，回聲強為乳頭樣腺瘤 濾泡樣腺瘤常有囊變，液化，鈣化少見。瘤體和正常甲狀腺組織的界面，可出現(xiàn)“暈環(huán)征”。 周邊可見明顯的環(huán)繞血流，（一般超過1/2）內部供血程度不等。,.,51,.,56,患者，男，40歲，主因食欲亢進，多汗，眼睛突出2個月來診。查體：P 95次/分。突眼

11、，手顫（）?；灆z查：T3輕度升高，T4輕度升高，TSH輕度降低。臨床考慮甲狀腺功能亢進癥。,.,57,.,58,甲狀腺癌 分型： 1、 乳頭狀腺癌：最多見，但惡性程度低，50%80%。以 青 年女性多見，無包膜或包膜不完整，體積較小12cm，易發(fā)生頸部淋巴轉移。 2、 濾泡狀腺癌：惡性程度高，易發(fā)生血行轉移，10%20%。多見于50歲以上女性， 3、髓樣癌： 4、未分化癌 5、其他：轉移癌、淋巴瘤等。 發(fā)病率：人群中甲狀腺癌的發(fā)生率占全身惡性腫瘤的1%3%，女性多見。結節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、橋本合并甲狀腺癌的幾率分別為5%、1%13%、5%33%。,.,59,臨床表現(xiàn),由于不同病理類型和生物學

12、特征，臨床表現(xiàn)也不同。 分化較好的，尤其是乳頭狀癌可多年緩慢生長而無任何癥狀。 未分化癌和少數(shù)髓樣癌發(fā)展迅速。 一般腫塊較硬，但髓樣癌較軟。,.,60,甲狀腺癌的主要超聲征象：,形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，呈蟹足樣改變。 侵犯甲狀腺包膜，表現(xiàn)為強回聲的包膜回聲中斷，縱橫比大于2。 實性不均勻低回聲光團，可出現(xiàn)后壁回聲衰減。 不完整的暈環(huán)，較窄的帶狀低回聲。 微小鈣化：常見于乳頭狀癌，表現(xiàn)為1mm左右的點狀強回聲，可呈簇狀分布。特異性高95%，但敏感性低29%59%。 血供：分布不規(guī)則，周邊環(huán)繞血管小于1/2。 同側頸部淋巴結轉移： 靜脈血栓：,.,63,.,64,.,66,淋巴結另一側向內凹陷 該處

13、有血管 神經(jīng)穿入及淋巴管穿出 淋巴結表面有結締組織被膜 內部分為皮質及髓質,淋巴結正常解剖,正 常 淋 巴 結 聲 像 圖,.,68,淋巴結轉移癌 淋巴結腫大 多為圓形 橢圓形 不規(guī)則形 長徑與橫徑之比（L/T2） 內部回聲主要為不均勻低回聲 部分為液實性混合回聲或無回聲 淋巴結皮質不均勻增厚或消失 淋巴結門偏心或消失,淺表淋巴結病理聲像圖,.,69,淋巴結轉移癌 PWD: 淋巴結轉移癌與一般惡性腫瘤相似 血流阻力指數(shù)較高 通常RI:0.70,淺表淋巴結病理聲像圖,甲狀腺癌頸部轉移淋巴結彩色多普勒,1.高頻超聲根據(jù)腫塊內鈣化大小可分為三種:(1)微鈣化:小于或等于1mm針點狀強回聲,無或后伴聲

14、影;(2)粗鈣化:大于1mm強回聲光團,后伴聲影;(3)弧形鈣化:腫塊表面或內部弧形 或環(huán)形強光帶后伴聲影; 2.高頻超聲根據(jù)腫塊內鈣化數(shù)目形態(tài)可分為:(1)蔟狀鈣化(2)單一細點狀鈣化況(3)較大班片狀鈣化甲狀腺癌的砂粒狀鈣化的特點:.微鈣化,成蔟狀分布,無或后伴聲影,無慧星尾征;,.,72,.,73,各種類型甲狀腺癌的聲像圖征象,乳頭狀腺癌：最常見，惡性程度低，以頸部淋巴轉移為主（20%）。 77%90%為低回聲。 70%可伴有囊性成分。 多數(shù)邊界不清，15%30%有不完整的暈環(huán)。 微小鈣化常見。 90%血供豐富。,.,75,髓樣癌的聲像圖表現(xiàn)：約占甲狀腺癌的10%，惡性程度中等，起源與C

15、細胞（濾泡旁細胞）。 低回聲為主。 80%90%伴有鈣化。,.,77,.,78,未分化癌：多見于中年男性，惡性程度高，無包膜，短期內甲狀腺增大明顯。 實性低回聲，邊界不規(guī)則，常有出血、壞死。 80%的病例合并頸部淋巴結轉移，易侵犯周圍結構，如甲狀腺包膜、氣管、肌肉。 腫瘤為多血管型。,濾泡狀腺癌：惡性程度高，易轉移，多數(shù)由腺瘤惡變而來，主要通過血行轉移至肝、肺、骨。 由于腫瘤有完整的包膜，可表現(xiàn)為邊界清晰，規(guī)則，超聲較難診斷。 有的濾泡狀癌由于濾泡相互融合可出現(xiàn)類似囊腫樣圖像。,.,81,微小甲癌：直徑小于1cm 低回聲 前后徑大于橫徑。 邊界不規(guī)則或輕微分葉狀。 內部無后少血流。,.,83,

16、.,84,.,85,.,86,甲狀腺功能減退 臨床癥狀：粘液性水腫，基礎代謝低。 臨床分型：克汀病、幼年粘液性水腫，成人粘液性水腫。 聲像圖： 早期甲狀腺輕度腫大，邊緣欠光滑，邊界欠清晰，內部回聲明顯減低，或見多個較小的不規(guī)則無回聲區(qū)。 CDFI：腺內血流信號早期明顯增多，可呈火海征，與甲亢難于鑒別，后期明顯減少。,.,87,.,88,甲狀腺先天發(fā)育異常,包括甲狀舌管囊腫、甲狀腺發(fā)育不全、異位甲狀腺和甲狀腺缺如。,.,89,甲狀舌管囊腫,甲狀腺的發(fā)生開始于胚胎第34周，在咽底部（相當于舌盲孔處）的內胚胎層增生，形成甲狀舌管后下降到正常甲狀腺處，發(fā)育成甲狀腺峽部及左右葉，而甲狀舌管在胚胎56周時

17、就開始退化、閉鎖、消失。若甲狀舌管退化停滯，可在出生后有不同程度的保留，部分擴張形成甲狀舌管囊腫。,.,90,聲像圖表現(xiàn)：,在頸前區(qū)中線上部探及一個圓形無回聲區(qū)，包膜完整，與周圍界限清晰。 內部可有少量的殘存腺體回聲。 當囊腫合并感染時，內部回聲可不均勻。 有文獻報道，乳頭狀癌也可發(fā)生于甲狀舌管囊腫。,.,91,.,92,.,93,.,94,甲狀腺左葉發(fā)育不全,.,95,甲狀腺疾病的鑒別診斷： 一、甲狀腺彌漫性腫大： 單純性甲狀腺腫：彌漫性腫大，回聲減低其內可見分隔，血流信號不增加或輕度增加。 毒性甲狀腺腫：長徑改變明顯，回聲欠均勻，散在回聲減低區(qū)，回聲減低處血流信號豐富，可見“火海征”、“火

18、島征”。當擠壓腺體時，低回聲區(qū)明顯縮小。 亞急性甲狀腺炎： 二、甲狀腺結節(jié)： 多發(fā)結節(jié)：結節(jié)呈多發(fā)性，不均質，不對稱，應考慮為結甲。 單發(fā)結節(jié)： 良惡性腫瘤的鑒別:,良性 惡性 縱橫比 1 形態(tài) 規(guī)則 不規(guī)則 邊界 清晰 不清晰 包膜 完整 無包膜或不完整 暈環(huán) (+) () 囊壁 光滑，規(guī)則 不光滑，不規(guī)則 囊腔 較大 較小 鈣化 較少形成 砂粒體 周邊組織 無浸潤 蟹足樣浸潤 淋巴轉移 無 可有 CDFI 環(huán)繞血流1/2 豐富(1/2)或不豐富 分布均勻 分布不均勻 RI 以低阻血流為主 以高阻血流為主,.,97,甲狀腺超聲檢查的優(yōu)勢,1、能檢出臨床觸診或核素顯像遺漏的甲狀腺結節(jié)，可檢出12mm的病灶。 2、對甲狀腺結節(jié)的定位準確。 3、能判斷甲狀腺癌有無頸部淋巴結轉移，指導外科手術。 4、能較為準確的區(qū)分甲狀腺腫與甲狀腺結節(jié)。 5、能較為準確的測量甲狀腺的大小，指導毒性甲狀腺腫的臨床治療。 6、對甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別具有一定的診斷價值。,.,98,超聲對甲狀腺疾病診斷的現(xiàn)狀,確定頸部腫物是否位于甲狀腺內。 確定腫塊的大小、數(shù)目。 鑒別腫塊是囊性還是實性。 判斷腫塊周邊情況。 隨訪療效。,.,99,本章重點,原發(fā)性甲亢的臨床特點及聲像圖特點 橋本