1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)介紹,2015-02-27,定 義,是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障。,為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路 2.具有安全、血流量充分(200300ml/min) 、感染機(jī)會(huì)少 3.一般內(nèi)瘺的使用可維持45年 4.不影響患者的日常生活 5.易于穿刺等優(yōu)點(diǎn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理,是把肢體遠(yuǎn)端頭靜脈橈動(dòng)脈分別游離結(jié)扎離斷近心端吻合從而形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。,適應(yīng)證,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎

2、衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療的患者。 （1） 慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率25ml/min 或血清肌酐4mg/dl（352mol/L），應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。 （2） 老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù),絕對(duì)禁忌證,（1） 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。 （2） 患者前臂ALLEN 試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合,禁忌證,（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3 個(gè)月。 （2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。 （3）手術(shù)部位存在感染。 （4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。,

3、血管條件,預(yù)期選擇的靜脈直徑2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑2.0mm，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整。,手術(shù)部位,1） 原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。 2） 可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈）、肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等,血管吻合

4、方式,主要包括三種：動(dòng)、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和 側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合,物品準(zhǔn)備,利多卡因，鹽酸腎上腺，11號(hào)刀片，注射器（5ml)，7-0普里靈，手外科顯微器械，清創(chuàng)包，膀胱鏡包，肝素，慶大霉素，碘伏等。,手術(shù)步驟,1、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。 2、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。 3、1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，也可以采取臂叢麻醉。 4、在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚34cm，有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動(dòng)脈及頭靜脈，便于分離血管。若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動(dòng)脈和靜脈

5、側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。,5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。 6、頭靜脈游離長(zhǎng)度為23cm，以能搭到橈動(dòng)脈處為宜，遠(yuǎn)端穿1號(hào)或0號(hào)絲線備用。7、術(shù)者食指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動(dòng)脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動(dòng)脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動(dòng)脈1.01.5cm并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用。 8、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無(wú)扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行。5ml注射器接無(wú)創(chuàng)針頭（可用1

6、8號(hào)或20號(hào)無(wú)翼套管針外芯），1：1肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張,9,血管吻合 10、用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內(nèi)瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補(bǔ)針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時(shí)也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無(wú)滲血后，可給與慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量,術(shù)后處置,1.抗凝藥使用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無(wú)滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴(kuò)管治療，也可皮下注射低分子肝素 2.術(shù)后滲血：輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管

7、震顫的存在；結(jié)扎止血 3.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理 4.術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn),5.手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓，術(shù)后2 周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶 6.術(shù)后24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成 7.適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫 8.每3 日換藥1 次，1014 天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力 9.注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓,穿刺方法,先了解內(nèi)瘺方式、吻合的位置及血管的走向 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般在吻合口上56 cm，靜脈端應(yīng)向心方向穿刺，保持靜脈回流通暢。穿刺兩

8、點(diǎn)應(yīng)相距不少于810 cm,日常如何護(hù)理,1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。 2.注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。 3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。 4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。 5.每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。 6.保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染。 7.術(shù)后10天開始做健瘺操。 8.自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無(wú)震顫以及聽診血管雜音。,并發(fā)癥與處理,血栓 （1）病因常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長(zhǎng)、低溫等是常見誘因。 （2）預(yù)防與處理

9、血栓形成24小時(shí)內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上；雖然血栓形成1周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。目前常用的取栓術(shù)方法包括Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù),感染,（1） 病因瘺管附近部位皮膚等感染，以及長(zhǎng)期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 （2） 預(yù)防及處理 感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng)。 在病原微生物監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦采用廣譜的萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療

10、時(shí)間至少6 周。 極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進(jìn)行再次吻合,血管狹窄,1） 病因血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān)。 2） 預(yù)防及處理有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺,血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤,1） 病因血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大,心力衰竭,吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，在合并貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病時(shí)，容易發(fā)生心力衰竭。一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm 以下，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生

11、，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù)縮小瘺口。反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療,腫脹手綜合征,由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動(dòng)脈血流通過側(cè)枝循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或尺側(cè)靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴(yán)重影響手部靜脈的回流，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的腫脹手。早期可以通過抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作內(nèi)瘺,竊血綜合征,側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合特別是伴糖尿病或其它疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異?；騽?dòng)脈粥樣硬化的患者，易于發(fā)生血管通路相關(guān)性的竊血綜合征，導(dǎo)致肢體末端缺血在手術(shù)后數(shù)小時(shí)

12、到數(shù)月出現(xiàn)。輕度缺血時(shí)患者感覺肢體發(fā)涼，測(cè)量相應(yīng)部位皮膚溫度下降，可隨時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)，一般對(duì)癥治療即可。如果上述治療不見好轉(zhuǎn)，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理。治療方式與竊血綜合征發(fā)生的原因有關(guān)，動(dòng)脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù)，但進(jìn)展性全身動(dòng)脈鈣化的患者除外。高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，傳統(tǒng)的吻合口后靜脈段結(jié)扎并不理想，減小吻合口直徑或在遠(yuǎn)端重新吻合對(duì)減少血流量可能更為有效。,補(bǔ)充,（1）端側(cè)吻合：將橈動(dòng)脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用眼

13、科剪尖刺入橈動(dòng)脈，或用手術(shù)刀尖（11號(hào)尖刀）刺破橈動(dòng)脈，眼科剪沿該破口剪開橈動(dòng)脈約68mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個(gè)交叉點(diǎn)端縫合2個(gè)標(biāo)記線，用7-0無(wú)創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動(dòng)脈切口近心端（從外側(cè)壁進(jìn)針內(nèi)側(cè)壁穿出），再?gòu)念^靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進(jìn)外側(cè)壁穿出），打結(jié)固定近心端，注意至少打4個(gè)結(jié)。銳角處（遠(yuǎn)心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動(dòng)脈側(cè)切口下側(cè)壁。用剛打完結(jié)的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動(dòng)脈外膜穿入，內(nèi)膜穿出，再?gòu)撵o脈內(nèi)膜穿入，外膜穿出?？p合至吻合口遠(yuǎn)心端后，用原來(lái)的牽引線從動(dòng)脈切口遠(yuǎn)心端穿出并打結(jié)固定，至少4個(gè)結(jié)。然后用其中一段與助手的牽引線打結(jié)固定，另一端繼續(xù)向近心端繼續(xù)連續(xù)縫合動(dòng)靜脈，縫至近心端后與原來(lái)的縫合線殘端打結(jié)固定，至少打6個(gè)結(jié)。,補(bǔ)充,若靜脈管腔較細(xì)，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。間斷所有縫線殘端，縫合完畢?？p合過程中應(yīng)間斷用無(wú)創(chuàng)針頭注入肝素生理鹽水沖洗，濕潤(rùn)血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標(biāo)記線打結(jié)。助手將橈動(dòng)脈控制皮筋提起，阻斷橈動(dòng)脈血流?？p合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，然后松開動(dòng)脈夾。此時(shí)觀察血管吻合口有無(wú)漏血以