1、左主干閉塞的心電圖表現(xiàn),2019.09.25,天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 吳志國,左主干的血供,左主干：供應(yīng)約75%的左心室心肌,左主干閉塞/次全閉塞的臨床特點,嚴(yán)重影響左心室收縮功能 ?？焖侔l(fā)生心原性休克 合并惡性心律失常 猝死,HiranoT,et al.Circ J,2006,70(5):525-529.,左主干病變的發(fā)生率,左主干明顯狹窄（狹窄50%）：4%10% 左主干完全閉塞：0.04%0.42%,ParaskevaidisS,et al.Hellenic J Cardiol,2007,48(6):368-372.,左主干次全閉塞的心電圖表現(xiàn),廣泛的ST段壓低 aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

2、 傳導(dǎo)系統(tǒng)異常,左主干次全閉塞-廣泛的ST段壓低,廣泛的ST段壓低，包括下壁導(dǎo)聯(lián)、aVF，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)、aVL、V5、V6，前壁導(dǎo)聯(lián)V2V4等 ST段壓低及T波倒置如在V4、V5導(dǎo)聯(lián)最為明顯-指環(huán)樣缺血*,* YuPN,et al.Am Heart J,1950,39(6):862-880.,左主干次全閉塞心電圖,左主干次全閉塞心電圖,左主干次全閉塞心電圖-T波倒置,左主干次全閉塞- aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左主干閉塞或三支病變 aVR導(dǎo)聯(lián)抬高者占到了左主干閉塞患者的70% 左主干次全閉塞的患者中有50%60%的患者存在V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其抬高程度低于aVR導(dǎo)聯(lián),即a

3、VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于V1導(dǎo)聯(lián),BarrabsJA,et al.Circulation,2003,108(7):814-819,aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的原因,aVR及V1導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)室間隔基底部，其由左右冠狀動脈同時供血，輕易不會發(fā)生缺血，而在嚴(yán)重左主干病變時則會發(fā)生缺血，導(dǎo)致心電圖aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高； aVR及V1導(dǎo)聯(lián)與V4及V5導(dǎo)聯(lián)相對，就好像從右肩開了個窗口觀察心臟，其與V4及V5導(dǎo)聯(lián)呈鏡像改變，因而表現(xiàn)為ST段抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)與V4及V5導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)直接的對立關(guān)系，其ST段抬高更為明顯,NikusKC, et al.Ann Noninvasive Electrocardiol,20

4、04,9(3):207-214.,左主干次全閉塞- aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,傳導(dǎo)系統(tǒng)異常,極易累及右束支及左前分支 左主干閉塞時，50%80%的患者會發(fā)生左前分支傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為電軸左偏，40%50%的患者會發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯* 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 介入前的QRS波寬度和患者PCI術(shù)中無復(fù)流相關(guān)，QRS越寬無復(fù)流發(fā)生幾率越大*,* NikusKC. Timely Top Med Cardiovasc Dis,2007,11:E22.* De LucaG, et al.Am J Cardiol,2003,91(2):235-238.,傳導(dǎo)系統(tǒng)異常-QRS波時限變長,傳導(dǎo)系統(tǒng)異常-QRS波終

5、末部分變形,左主干完全閉塞的心電圖表現(xiàn),對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或輕微抬高 傳導(dǎo)系統(tǒng)異常,左主干完全閉塞-對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,理論上左主干完全閉塞時前降支及回旋支的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)均應(yīng)出現(xiàn)ST段抬高，包括側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)、aVL、V5、V6及前壁導(dǎo)聯(lián)V2V4 有時抬高的導(dǎo)聯(lián)會略有偏差,AygulN,et al.J Electrocardiol,2010,43(1):76-78.,左主干完全閉塞-下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,因前降支及回旋支供血范圍對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)均表現(xiàn)為ST段抬高，右冠狀動脈對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)會發(fā)生鏡像性改變，表現(xiàn)為ST段壓低，主要為、及aVF導(dǎo)聯(lián),MorphetJ.E

6、ur Heart J,2002,23(3):255.,左主干完全閉塞-aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或輕微抬高,與左主干次全閉塞時aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不同，左主干完全閉塞時，回旋支供血范圍全部缺血，產(chǎn)生的損傷向量導(dǎo)致了、aVL及V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而削減了aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因而左主干完全閉塞時常表現(xiàn)為aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或輕微抬高,YamajiH,et al.J Am Coll Cardiol,2001,38(5):1348-1354.,左主干完全閉塞-傳導(dǎo)系統(tǒng)異常,左前分支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯,FiolM,et al.J Electrocardiol,2012,45(5

7、):487-490.,左主干完全閉塞分型,A型：合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支傳導(dǎo)阻滯不僅提示傳導(dǎo)異常，更提示心肌缺血嚴(yán)重且范圍較大，死亡率極高 B型：僅有左前分支傳導(dǎo)阻滯可能與右冠狀動脈優(yōu)勢有關(guān)，右束支傳導(dǎo)功能正常提示右心室供血尚可，死亡率低于A型,左主干次全/完全閉塞的心電圖改變,aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于V1導(dǎo)聯(lián)，同時伴多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 左主干次全閉塞患者ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)包括V2V6、和aVL導(dǎo)聯(lián) aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高者需考慮左主干完全閉塞 左主干次全閉塞及完全閉塞者，均易合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支傳導(dǎo)阻滯 同時合并兩種傳導(dǎo)阻滯者，提示

8、缺血程度更為嚴(yán)重、累及范圍更大，死亡率極高,左主干次全/完全閉塞的心電圖改變,5個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低超過0.1mV，常伴T波倒置，以V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度最大； aVR導(dǎo)聯(lián)和（或）V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V1導(dǎo)聯(lián)； 波改變； QRS波終末變形； aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓； QRS時限延長（100ms）。,思考題,1廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示整個左心室心內(nèi)膜缺血，是（）閉塞的心電圖表現(xiàn)之一 A.前降支B.右冠狀動脈C.左主干D.回旋支,思考題,2左主干閉塞時心電圖aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段變化的關(guān)系為（） A.均抬高，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高幅度更大 B.均抬高，且V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度更大 C.均不抬高 D.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高,思考題,3左主干閉塞時最容易受到累及的傳導(dǎo)系統(tǒng)是（） A.右束支B.左束支C.左前分支D.左后分支,思考題,4Fiol等報道