1、中心靜脈穿刺并發(fā)癥及處理,文娟 2012-03,并發(fā)癥,中心靜脈導(dǎo)管位置不正確 導(dǎo)管打結(jié)，血栓，氣栓 氣胸 Pinch off 綜合癥 導(dǎo)管感染后敗血癥,中心靜脈導(dǎo)管位置不正確,1.導(dǎo)管移位：置入時(shí)于正確位置，但隨后發(fā)生移位，上腔靜脈置管發(fā)生率2.5%； 移位原因：胸腔內(nèi)壓的改變：劇烈咳嗽、嘔吐，中心靜脈內(nèi)壓力的改變：心包填塞，心衰 2.誤入動(dòng)脈：有可能造成血腫，口徑大的導(dǎo)管可能損傷血管。最常見鎖骨下動(dòng)脈，發(fā)生率4-15% 正常情況下可以鑒別，但患者低血壓，低血氧可能鑒別有誤。 3.胸導(dǎo)管損傷可造成乳糜胸,中心靜脈導(dǎo)管位置不正確,3.心臟填塞，腔靜脈損傷 1）導(dǎo)管置入過深，損傷上腔靜脈、右心房

2、、右心室； 2）左側(cè)置管、導(dǎo)管口徑過大，導(dǎo)管材料過硬導(dǎo)致導(dǎo)管尖端抵在上腔靜脈管壁上；,中心靜脈導(dǎo)管位置不正確,4.神經(jīng)組織損傷原因：解剖學(xué)變異，技術(shù)錯(cuò)誤損傷血管神經(jīng)組織 5。心率失常 1）原因：導(dǎo)絲置入、導(dǎo)管過深到達(dá)心腔、頸內(nèi)靜脈置管時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇； 2）穿刺時(shí)注意心率及血壓。出現(xiàn)異常時(shí)良性、自限性，移除裝置可緩解。,導(dǎo)管打結(jié)，血栓，氣栓,血栓：上肢深靜脈血栓，右心房血栓 1.氣體栓塞 自主呼吸的患者吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓為負(fù)，如果置入時(shí)導(dǎo)管開放，空氣被吸入靜脈，導(dǎo)致氣體栓塞，如果患者存在房室缺損，氣體進(jìn)入體循環(huán)，甚至及少量氣栓也是致死性。,氣胸及液胸,穿刺針穿透靜脈進(jìn)入胸腔后，大量液體進(jìn)入胸腔可形成

3、液胸。胸腔輸入高滲液體引起胸痛 呼吸困難甚至休克。表現(xiàn)為：1）測(cè)量中心靜脈壓出現(xiàn)負(fù)值；2）輸液通暢但回抽無血，此時(shí)立刻拔出置管，必要時(shí)胸穿抽液,氣胸及液胸,Pinch off syndrome（修剪綜合征） 導(dǎo)管太接近鎖骨和第一肋的夾角，壓迫導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，遠(yuǎn)端移動(dòng)。導(dǎo)管破裂導(dǎo)致輸注液體滲漏，局部腫脹、疼痛：遠(yuǎn)端碎片移動(dòng)引起心律失常。 早期臨床特點(diǎn)：間斷導(dǎo)管堵塞，但可以隨著體位的改變而改善。體位改變包括：抬高胳膊，旋轉(zhuǎn)肩膀。,導(dǎo)管感染后敗血癥.病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維套囊內(nèi)繁殖。.首先明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因，如果明確體溫下降不超過6-12h，物理檢查不到原因，則可考慮感染源來自導(dǎo)管

4、，此時(shí)在無菌操作下拔出導(dǎo)管，并剪下頭端一小部分做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液,1,誤入動(dòng)脈處理 如懷疑穿刺人動(dòng)脈，則用18#單腔導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入，注意不用擴(kuò)皮器，之后連接壓力傳感器以鑒別壓力波形。同時(shí)抽取一對(duì)血?dú)猓ㄍ庵軇?dòng)脈，導(dǎo)管血）以進(jìn)一步鑒別，此情況是鑒于血壓低不易鑒別動(dòng)靜脈，或者顏色不易區(qū)別情況下。誤入動(dòng)脈，立即用棉簽壓迫的同時(shí)抽出穿刺針,壓迫至不出血停止即可 Pinch off syndrome處理：如導(dǎo)管遠(yuǎn)端斷端可于抗凝后介入取出,2,氣體栓塞預(yù)防,1）穿刺過程中注意導(dǎo)管打結(jié)，血栓，氣栓關(guān)閉導(dǎo)管； 2）患者體位：Trendelenburgs體位； 囑患者屏氣，以防深吸氣導(dǎo)致負(fù)壓增大 氣體栓塞發(fā)生后 將患者置于Trendelenburgs體位，（指的是頭低腳高向右傾斜的體位（稱為特倫德倫伯(氏)臥位）。 ）左側(cè)臥位，以避免氣體進(jìn)入左室流出道 增加氧濃度 如果導(dǎo)管已進(jìn)入，嘗試從導(dǎo)管抽氣。,氣胸及液胸,穿刺并發(fā)癥的預(yù)防 有條件可在穿刺后做x線檢查，氣胸少于20%可以不做處理，若量多可放置胸腔閉式引流。 超聲引導(dǎo)：探頭定位靜脈，測(cè)量距皮深度 1）頸內(nèi)靜脈：降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，降低穿刺失敗的概率，減少穿刺時(shí)間。 2）鎖骨下靜脈：鎖骨和鎖骨下靜脈固定的解剖關(guān)系導(dǎo)致超聲引導(dǎo)困難，不如解剖定位穿刺成功率高。 3）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頸內(nèi)穿刺超聲引導(dǎo)