1、1,精神分裂癥的全病程治療,梅其一,2,內(nèi)容,精神分裂癥的全病程理念 急性期治療，控制癥狀，為恢復(fù)社會功能做準(zhǔn)備 長期治療，進一步消除癥狀，防止復(fù)發(fā)， 恢復(fù)社會功能,3,內(nèi)容,精神分裂癥的全病程理念 急性期治療，控制癥狀，為恢復(fù)社會功能做準(zhǔn)備 長期治療，進一步消除癥狀，防止復(fù)發(fā)， 恢復(fù)社會功能,nature:精神分裂癥是一種神經(jīng)發(fā)育性疾病,作者：thomas r. insel 美國精神衛(wèi)生研究所(nimh)主任 自然雜志 2010年11月,正常人腦皮質(zhì)發(fā)育過程,正常人腦皮質(zhì)經(jīng)歷增殖、遷移、修剪(形成環(huán)路)、髓鞘形成的過程，該過程至25歲后才最終完成 腦發(fā)育的過程伴隨著興奮性突觸減少和抑制性突出

2、增加,thomas insel, rethinking schizophrenianature(2010).,增殖,遷移,修剪,髓鞘形成,前額葉興奮性突觸,前額葉抑制性突觸,年齡(年),精神分裂癥患者神經(jīng)發(fā)育的病理變化,精神分裂癥兒童在神經(jīng)發(fā)育過程中髓鞘形成減少，抑制性突觸形成減少，興奮性突觸過度修剪,thomas insel, rethinking schizophrenianature(2010).,階段i：風(fēng)險 12歲,階段ii：前驅(qū)癥狀 12-18歲,階段iii：精神病期 18-24歲,階段iv：慢性期 24歲,髓鞘形成缺陷,抑制性突觸減少,興奮性突觸過度修剪,精神分裂癥患者：大腦灰質(zhì)

3、進行性減少,lieberman ja, et al. j clin psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. sheitman ba, et al. psychiatric res. 1998:32:143-150.,病理變化導(dǎo)致臨床癥狀,精神分裂癥的自然病程,治療有效,功 能 下 降,進行性腦組織丟失,首 發(fā),慢性遷移/殘留癥狀,治療抵抗,r. tandon et al. / schizophrenia research 110 (2009) 123 keshavan ms. development and psychopathology 11:525543, 1999

4、,輕的、非特異的認(rèn)知、運動和社會功能受損,陽性和其他癥狀加重，功能減退,精神分裂癥患者在未發(fā)病前存在大腦功能的異常,多次復(fù)發(fā)對急性期癥狀控制的影響,連續(xù)復(fù)發(fā)期間達到痊愈所需的天數(shù)（n=10),derived from lieberman j, et al. j clin psychiatry. 1996;57(suppl. 9):68-71,達 到 緩 解 的 天 數(shù) （d）,反復(fù)發(fā)作，急性期治療難度加大,復(fù)發(fā)的危害,精神分裂癥的全病程理念,6個月,7-14天,12月,18個月,8周,1-3天,緩解陰性癥狀 改善情緒和抑郁癥狀 改善認(rèn)知功能 預(yù)防自殺,預(yù)防復(fù)發(fā) 重整作用 生活質(zhì)量,緩解陽性癥狀

5、 敵意,攻擊 減輕共病抑郁 / 躁狂癥狀,行為控制 （急性癥狀）,有效控制急性期癥狀,長期治療，預(yù)防復(fù)發(fā),14,內(nèi)容,精神分裂癥的全病程理念 急性期治療，控制癥狀，為恢復(fù)社會功能做準(zhǔn)備 長期治療，進一步消除癥狀，防止復(fù)發(fā)， 恢復(fù)社會功能,(apa指南),急性期的治療目標(biāo)除了控制陽性癥狀，還需要了解患者此次發(fā)作的誘因，盡快使患者回到正常的社會功能，以及制定長期的維持治療計劃,treatment of patients with schizophrenia，second edition. american psychiatric association. 2004,急性期治療,年歲,0,10,20

6、,30,40,50,60,70,80,90,100,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,部分改善,birchwood et al. br j psychiatry 1998;172 (suppl 33):5359; breier et al. am j psychiatry 1994;151:2026,獲得改善,社會功能水平,精神裂癥的進程和功能結(jié)局,早期治療能改變精神分裂癥過程 早期抗精神病藥物治療與較好的疾病結(jié)局相關(guān),port指南：急性期藥物選擇的考慮,急性期用藥時需要考慮： 之前的治療反應(yīng) 此前經(jīng)歷

7、的藥物副作用 依從性 個人對用藥的偏好 長期維持治療計劃,schizophrenia bulletin vol. 36 no. 1 pp. 4870, 2010,圖2 首發(fā)精分患者實施抗精神病藥物治療之前不同持續(xù)時間累積治愈率 縮略詞 10w 10星期；24w 24星期；1y 1年；2y 2年,盡早干預(yù),實施抗精神病藥物治療前時間與治愈率的關(guān)系,lieberman ja, et al. neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 suppl): 13s-21s,19,apa治療指南：急性期藥物選擇,lehman af,et al. the american jour

8、nal of psychiatry.2004; 161(suppl 2): 1-56.,20,第二代 vs 第一代抗精神病藥物治療精神分裂癥比較研究薈萃分析 second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia : a meta-analysis,stephan leucht, caroline corves, dieter arbter, rolf r engel, chunbo li, john m davis the lancet volume 373, issue 9657, pa

9、ges 31-41, jan 2009.,21,療效 全部癥狀改善,sga較差 sga較好,hedges g (95% ci),四種sga藥物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奧氮平(-0.28)、利培酮(-0.13) 對精神分裂癥所有癥狀的改善優(yōu)于fga藥物,n=1125,leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41,22,療效 陽性癥狀改善,hedges g (95% ci),ami,四種sga藥物：氯氮平、氨磺必利、奧氮平、利培酮改善陽性癥狀優(yōu)于fga藥物，喹硫平的療效不及fga藥物,n=703,n=1983,n=1080,n=4189,n=

10、1742,n=3286,n=1145,n=728,n=192,leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41,sga較差 sga較好,23,療效 陰性癥狀改善,hedges g (95% ci),ami,四種sga藥物：奧氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善陰性癥狀優(yōu)于fga藥物,n=929,n=2049,n=1603,n=4187,n=1926,n=3455,n=1198,n=691,n=450,leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41,sga較差 sga較好,24,療效 抑郁癥狀改善,hedges g (95% ci),zot

11、,氨磺必利、氯氮平、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁癥狀顯著優(yōu)于fga藥物，利培酮并無此優(yōu)勢,n=900,n=1278,n=426,n=2893,n=442,n=1611,n=574,n=691,n=134,leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41,sga較差 sga較好,25,薈萃分析結(jié)論,findings: 共計納入150 個雙盲、短期（為主的）研究， 21533 例受試者 排除了開放和單盲研究 （由于對sgas藥的主觀傾向性） sga藥物中只有四個全面療效優(yōu)于（僅具有小到中等的治療效應(yīng)值） fga藥物 氯 氮 平 052 075 to 029, p00

12、001 胺磺必利 031 95% ci 044 to 019, p00001 奧 氮 平 028 038 to 018, p00001 利 培 酮 013 022 to 005, p=0002 其它（5個）sgas藥物并不比fgas藥物療效好，尤其在改善陰性癥狀方面。因此，對陰性癥狀的療效還不能算是“非典型性”的核心成分,leucht et al. lancet 2009; 373 : 31-41,26,內(nèi)容,精神分裂癥的全病程理念 急性期治療，控制癥狀，為恢復(fù)社會功能做準(zhǔn)備 長期治療，進一步消除癥狀，防止復(fù)發(fā)， 恢復(fù)社會功能,(apa指南),treatment of patients wit

13、h schizophrenia，second edition. american psychiatric association. 2004,當(dāng)患者進入恢復(fù)期或維持期治療階段，臨床醫(yī)生應(yīng)制定一個長期治療計劃，以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險，監(jiān)測并降低不良反應(yīng)的程度，控制殘留癥狀,長期治療,計劃長期維持治療時需要考慮的問題,精神分裂癥的最佳治療結(jié)局,康復(fù)（recovery）的定義 癥狀緩解 最低水平的學(xué)習(xí)/職業(yè)功能恢復(fù) 無人監(jiān)督下完成日常生活的能力 最低水平的社交能力（每周與家庭以外人員至少接觸1次） 以上4個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)需同時滿足，且持續(xù)至少2年,kane jm, correll cu.pharmacologi

14、c treatment of schizophrenia.dialogues clin neurosci. 2010;12(3):345-57.,患者為中心的社會支持/服務(wù)體系,互動參與,同伴分享,聯(lián)盟合作,治療聯(lián)盟,長期藥物治療,患者/家庭心理教育,急性期藥物治療,預(yù)防復(fù)發(fā)，促進康復(fù),nice 2014：整合治療為精神病性患者提供全面支持,nie clinical guideline 178, last modified: march 2014. http:/.uk/cg178c,31,apa治療指南,急性期,鞏固期 or 維持期,組1：fgas 組2：奧氮

15、平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑 組3：氯氮平 組4：長效注射劑, 繼續(xù)急性期藥物治療 對于急性期 ect 有效，且單一藥物維持治療無法控制癥狀 的患者，考慮維持 ect,不能耐受的副作用： 選用組1或組2中的另外一種藥物,殘留或并發(fā)陽性、陰性、認(rèn)知或情緒癥狀： 考慮組2或組3中的一種藥物或合適的輔助藥物,治療不依從：考慮組4中的一種藥物,lehman af,et al. the american journal of psychiatry.2004; 161(suppl 2): 1-56.,耐受性,療 效,依從性,維持治療對復(fù)發(fā)的影響,維持期不持續(xù)治療的精分患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為60-70

16、%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達90% 維持期抗精神治療有效預(yù)防首次發(fā)作后緩解患者的復(fù)發(fā)：1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0-46%,持續(xù)治療對復(fù)發(fā)率的影響,kane jm. n engl j med 1996;334:3441,典型抗精神病藥物1年持續(xù)治療和間斷治療的復(fù)發(fā)率比較,0102030405060,復(fù)發(fā)率(%),schooler et al., 1993 pietzcker et al., 1993 jolley et al., 1989, 1990 herz et al., 1991 carpenter et al., 1990,20,32,15,35,7,30,10,29,33,55,間斷服藥的復(fù)發(fā)風(fēng)險越是持續(xù)服藥的2倍,34,精神分裂癥的治療目標(biāo),進一步消除癥狀 防止復(fù)發(fā) 恢復(fù)社會功能 回歸社會,幫助患者及家屬 應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激,減少不良反應(yīng) 預(yù)防自殺,盡快消除癥狀 控制危害 減少不良反應(yīng) 為恢復(fù)社會功能、回歸社會做準(zhǔn)備,急性期治療,恢復(fù)期治療,維持期治療,中國精神分裂癥防治指南,35,用藥依從性差可導(dǎo)致治療失敗,月復(fù)發(fā)率（%）,與持續(xù)用藥相比，無法持續(xù)應(yīng)用抗精神病藥的 精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率更高,peter j. weiden and mark olfson schizophrenia bulletin.1995;2