1、社區(qū)糖尿病管理,戴南人民醫(yī)院 沈桂根,糖尿病現(xiàn)狀,糖尿病是常見的慢性病，近年來其患病率和患者數(shù)量急劇上升，糖尿病及其并發(fā)癥已經(jīng)給人類健康和社會發(fā)展帶來了嚴重的負擔。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計，全球糖尿病患者在2000年有1.51億，目前已達2.85億。按目前的增長速度，估計到2030年全球將有近5億人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不僅僅是發(fā)達國家的“富貴病”，包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家也已成為糖尿病的重災區(qū)。由于中國是世界上人口最多的國家，其龐大的人口基數(shù)使中國背負著極大的糖尿病負擔。,糖尿病現(xiàn)狀,中華醫(yī)學會糖尿病學分會

2、（CDS）在全國14個省 市進行了糖尿病的流行病學調(diào)查。通過加權分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病 率為9.7%，成人糖尿病患者總數(shù)達9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，城市約4930萬。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。更為嚴重的是我國 60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及時接受有效的治療。,糖尿病現(xiàn)狀,糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費用花費在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計2005年至2015年中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經(jīng)濟損

3、失達5577億美元。,糖尿病現(xiàn)狀,心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因。大量的循證醫(yī)學證據(jù)顯示，包括生活方式干預、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療（標準治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風險的最有效措施。糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。,糖尿病現(xiàn)狀,因為2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加，2型糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥的風險、發(fā)展速度以及

4、其危害將顯著增加。因此，應針對2型糖尿病患者采用科學、合理、基于循證醫(yī)學的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。因此，2010年版中國2型糖尿病防治指南強調(diào)了2 型糖尿病的綜合控制目標,糖尿病現(xiàn)狀,糖尿病復雜的發(fā)病過程使我們至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療。在發(fā)達國家，約有2/3的患者得不到有效管理；在發(fā)展中國家，糖尿病的控制狀況更不樂觀。據(jù)我國2003年、2004年、2006年大中城市門診的調(diào)查表明，僅有1/4的糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達標（6.5%）。以2009年全國大中城市醫(yī)院糖尿病門診調(diào)查為例，在口服降糖藥和

5、/或胰島素治療人群中，HbA1c7.0%的達標率為 35.3%,6.5%的達標率僅為20.3%。,糖尿病現(xiàn)狀,為此，衛(wèi)生部于2009年組織制定了國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范， 對糖尿病等10種慢病的社區(qū)服務提出了規(guī)范服務要求，包括標準化診治流程、建立全民健康檔案、檔案化跟蹤隨訪等。希望通過以大醫(yī)院為依托， 在基層社區(qū)衛(wèi)生服務站做好糖尿病患者的管理和隨訪，提高糖尿病患者的血糖及心血管危險因素控制水平，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長壽 命。,高血糖的檢出,2型糖尿病的血糖水平是緩慢、逐步升高的，在早期輕度高血糖時，通常無臨床自覺癥狀，重度高血糖的典型表現(xiàn)為三多一少，即多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕。

6、 包括空腹血糖、餐后血糖和隨機血糖。是診斷糖尿病的依據(jù)。,高血糖檢查,1.血漿血糖測定：包括空腹血糖、餐后血糖和隨機血糖。是診斷糖尿病的依據(jù)。為保證血糖測定的準確性，標本采集時注意以下幾點：如查空腹血糖，需過夜空腹至少8小時。抽血前一天不吃過于油膩或高蛋白食物，避免大量飲酒。血標本盡快送檢，長時間放置血糖值會降低。應激性高血糖應該在應激情況消除后復查血糖。,高血糖檢查,2.指血血糖測定：用便攜式血糖儀測定，可以方便快捷地監(jiān)測患者的血糖水平，為臨床診斷和治療提供初步依據(jù),高血糖檢查,3.尿糖檢測：尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，優(yōu)點是簡單、快速和價廉，但不能作為診斷依據(jù)，因為測定結果受到患者腎糖

7、閾的影響。腎糖閾增高者即使有高血糖，尿糖仍可為陰性；腎糖閾降低者，血糖正常即可能出現(xiàn)尿糖，稱為腎性糖尿。,高血糖檢查,4.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：OGTT試驗多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未達到糖尿病診斷標準時，為明確是否患有糖尿病，可以做OGTT試驗。,血糖定義,(1)空腹血糖：至少禁食過夜8h采集血標本測得的血糖值。 (2)餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計時，2h后采集血標本測得的血糖值。 (3)葡萄糖負荷后2h血糖：OGTT負荷后2h采集血標本測得的血糖值。 (4)隨機血糖：一天中任何時間采集的血標本測得的血糖值。 (5)糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c在總血紅蛋白中

8、所占的比例，能反映取血前23個月的平均血糖水平。目前我國不推薦采用HbA1c診斷糖尿病。,機會性篩查,1.在日常診療過程中增加血糖檢測，可發(fā)現(xiàn)血糖異常升高者。 2.可利用醫(yī)療相關機構，如單位醫(yī)務室、保健室等，放置便攜式血糖儀進行血糖測量。 3.通過對各類從業(yè)人員健康體檢、建立健康檔案、進行基線調(diào)查等進 行血糖檢測，發(fā)現(xiàn)血糖異常者。 4.在義診、健康知識宣傳活動時，進行血糖檢測,高危人群篩查,1.高危人群定義：有糖調(diào)節(jié)受損史、年齡45歲、超重或肥胖（BMI24 kg/m2）、2型糖尿病患者的一級親屬、高危種族、有巨大兒（出生體重4 kg）生產(chǎn)史、妊娠糖尿病病史、高血壓或正在接受降壓治療、血脂異常

9、或正在接受調(diào)脂治療、心腦血管疾病患者、有一過性糖皮質(zhì) 激素誘發(fā)糖尿病病史者、BMI24 kg/m2的多囊卵巢綜合征患者、嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者。,肥胖定義,體重指數(shù)（BMI）是常用的衡量人體胖瘦的指標，BMI=體重/身高2（kg/m2），BMI24即為超重, 28為肥胖。,篩查方法和頻率,對高危人群進行篩查，方法推薦采用OGTT（同時檢查空腹血糖和糖負荷后2 h血糖）。如檢測OGTT有困難，可篩查空腹血糖。但是僅篩查空腹糖，會有漏診的可能性。如果OGTT結果正常，3年后應重復檢查。,糖尿病的診斷,糖尿病的臨床診斷以靜脈血漿血糖為依據(jù)，毛細血管血的血糖值

10、僅作為參考。 血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥和糖尿病發(fā)生風險的關系來確定。目前我國采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準、糖代謝狀態(tài)分類標準和糖尿病的分型體系?？崭寡獫{葡萄糖或75g葡萄糖負荷后2小時血糖（2hPG）值可以單獨用于流行病學調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值。,空腹血糖受損與糖耐量減低,空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài)。IFG定義為空腹血糖升高，即FPG 6.1mmol/L 7.0mmol/L同時2hPG7.8mmol/L； IGT則定義為糖負荷后2h血糖升高，

11、2hPG 7.811.1 mmol/L，同時FPG7.0mmol/L。,糖代謝狀態(tài)分類,表1. 糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999） 注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期） 糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG） 糖負荷后2 小時血糖 （2hPG） 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受損（IFG） 6.17.0 7.8 糖耐量減低（IGT） 7.0 7.811.1 糖尿?。―M） 7.0 11.1,糖尿病的診斷標準,空腹狀態(tài)指至少禁食8小時；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時 間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（

12、IGT）。急性感染、 創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應 激消除后復查，以確定糖代謝狀態(tài)。 診斷標準靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）,糖尿病的診斷標準,(1)糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多 食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模 糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖 11.1或 (2)空腹血糖（FPG） 7.0 或 (3)葡萄糖負荷后2 h血糖11.1 無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查,糖尿病的診斷標準,：空腹狀態(tài)指至少禁食8小時；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時 間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）。急性感染、 創(chuàng)傷或其

13、他應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應 激消除后復查，以確定糖代謝狀態(tài)。,初次診斷糖尿病的簡要處理方案,一、初診時的病史和檢查 1. 病史：初診時要詳細詢問糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀，了解糖尿病的家族史。對已在他處診斷的糖尿病患者，復習以往的治療方案和血糖控制情況。 2. 體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動。 3.化驗檢查：空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、肝腎功能及尿常規(guī)。 4. 特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關檢查。若條件允許，應檢測尿白蛋白排出率。,制定最初需要達到的目標,2型

14、糖尿病患者常伴有一個或者多個心血管病變的危險因素，如高血壓、血脂異常和肥胖癥。2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、并發(fā)癥、伴發(fā)疾病等不同而異。綜合患者的年齡、心血管疾病史等情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標。建議患者戒煙、限酒。根據(jù)患者的具體病情處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用。教育患者進行自我血糖監(jiān)測如血糖測定的時間和頻度，并做好記錄。告訴患者下次隨診的時間及注意事項,制定最初需要達到的目標,HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標。一般情況下，HbA1c的控制目標應7.0%。調(diào)整治療方案時，可將HbA1c7.0%作為2型糖尿病

15、患者啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標準。但血糖控制目標應個體化。病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應使HbA1c水平盡可能接近正常水平(6.0%)。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目標宜適當放寬。但是應避免因過度放寬控制標準而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關的并發(fā)癥。,隨診,查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結果，如空腹、餐后血糖和HbA1c。討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用。確定下一步要達到的目標和治療方案。對于血糖控制平穩(wěn)并達標的患者

16、建議每半年測定一次HbA1c；對于治療方案改變或血糖控制未能達 標的患者，建議HbA1c每季度測定1次。對于高血壓的患者每次隨訪都要測量血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，要注意降壓藥的副作用。,飲食計劃的制定,1. 理想體重的計算 方法1: 理想體重（kg）=身高（cm）-105。在此值10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖。 方法2：BMI 18.523.9為正常，18.5屬于消瘦，24.0屬于超重，28.0為肥胖。 2. 根據(jù)理想體重和參與體力勞動的情況，便可計算出每日需要從食物中攝入的總熱量，每日所需要的總熱量=理想體重每公斤體重需要的熱量。,不同體力勞動的熱量需求

17、表,勞動強度舉 例 千卡/公斤理想體重/日 消瘦 正常 肥胖 臥床休息 2025 1520 15 輕體力勞動 辦公室職員、教師、售貨 員、簡單家務，或與其相當 35 30 2025 的活動量 中體力勞動學生、司機、外科醫(yī)生、體 30 40 35 育教師、一般農(nóng)活，或與其相當?shù)幕顒恿?重體力勞動 建筑工、搬運工、冶煉工、 重的農(nóng)活、運動員、舞蹈 45 40 35 者，或與其相當?shù)幕顒恿?三大營養(yǎng)素的分配,（1）三大營養(yǎng)物質(zhì)每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比 三大營養(yǎng)物質(zhì)提供熱能百分比 提供的能量應占全日 總熱量比例（%） 碳水化合物50%60% 谷類、薯類、豆類等 蛋白質(zhì)15%20% 動物性

18、蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等） 植物性蛋白（黃豆及其制品、谷類） 脂肪30% 飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、 單不飽和脂肪酸,三大營養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量,1克碳水化合物4千卡 1克蛋白質(zhì)4千卡 1克脂肪9千卡 1克酒精7千卡 （3）每日應進食三大營養(yǎng)素的量 以張女士為例，她每日需要從食物中攝入的總熱量為1800千卡。其 中： 碳水化合物占50%60%，即180050%60%=9001080千卡 蛋白質(zhì)占10%15%，即180015%20%=270360千卡 脂肪占30%，即180030%=540千卡 將以上三大營養(yǎng)素的熱量換算成以克為單位的量：即張女士每日需要 攝入,熱量食物轉換,碳水化合物：9

19、0010804=225270克 蛋白質(zhì)：2703604=6890克 脂肪：5409=60克,糖尿病飲食估算法,略估法（一） （1）主食：根據(jù)體力活動量來確定，每日至少三餐 表6. 主食攝取量估算表 休息 輕體力勞動 中體力勞動 重體力勞動 45兩 56兩 68兩 8兩以上 （2）副食副食攝取量估算表 新鮮蔬菜 牛奶 雞蛋 瘦肉 豆制品 烹調(diào)油 鹽 1斤以上 250ml 1個 2兩 12兩 23湯匙 6克,飲食估算法2,（1）普通膳食：適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。每日 主食45兩。輕體力活動者5兩，中體力活動者6兩，消瘦或重體力活動 者78兩，動物性蛋白質(zhì)2-4兩，油12勺（1勺=1

20、0g），蔬菜 11.5公斤。 （2）低熱量膳食：適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以 上，同時加強體育鍛煉。 （3）高蛋白膳食：適用于兒童 、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上，動物性蛋白質(zhì)增加20以,合理安排餐次,均勻的分布在三餐中，并定時定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。 注射胰島素或口服降糖藥易出現(xiàn)低血糖者，可在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐。 睡前加 糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白質(zhì)等較餐除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質(zhì)食品，因蛋白質(zhì)轉化成葡萄糖的速度較慢，對預防夜間低血糖有利。,限

21、制飲酒, 酒精可提供熱量。不推薦糖尿病患者飲酒。如飲酒時需把飲酒中所含的熱量計算入總能量范圍內(nèi)。糖尿病患者每日不超過12份標準 量（一份標準量為：啤酒285ml，清淡啤375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）。 酒精可使血糖控制不穩(wěn)定，飲酒初期可引起使用磺脲類降糖藥或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖，隨后血糖又會升高。大量飲酒，尤其是空腹飲酒時，可使低血糖不能及時糾正。 肥胖、高甘油三酯血癥、腎病、糖尿病妊娠等患者不應飲酒。,科學選擇水果, 水果中含碳水化合物約為620%。 水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果膠等。 當空腹血糖控制在7 . 0 m m o l / L以下，餐

22、后2 小時血糖小于10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）小于7.0%，可以選擇水果，但需代替部分主食。食用最好在兩餐之間，病情控制不滿意者暫不食用，可吃少量生黃瓜和生西紅柿。 進食水果要減少主食的攝入量，少食25克的主食可換蘋果、橘子、桃子150克，梨100克、西瓜500克等。葡萄干、桂圓、棗、板栗等含糖量較高，應少食用。,飲食治療的注意事項, 碳水化合物 紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等根莖類蔬菜的淀粉含量高。如計劃進食應與糧食交換。嚴格限制白糖、紅糖、蜂蜜、果醬、巧克力、各種糖 果、含糖飲料、冰激凌以及各種甜點心的攝入。 蛋白質(zhì) 對于有腎功能損害者，蛋白質(zhì)的攝入為每日每公斤理想體重0.6

23、0.8克，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，限制植物蛋白。,飲食治療的注意事項,脂肪和膽固醇 糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、燴、燉、煮、涼拌等烹調(diào)方法。堅果類食物脂肪含量高，應少食用。每日膽固醇的攝入量應少于300毫克。 膳食纖維 膳食纖維具有降低餐后血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量的作用。糖尿病患者每日攝入膳食纖維量至少為14g/千卡。粗糧富含膳食纖維，可適當 進食，粗糧也應計入每日總熱量。,飲食治療的注意事項,維生素、礦物質(zhì) 糖尿病患者可多吃含糖量低的新鮮蔬菜，能生吃的盡量生吃，以保證維生素C等營養(yǎng)素的充分吸收。對于無高膽固醇血癥的患者，可適量進食動物肝臟或蛋類，以保證維生素A的供應。 食鹽

24、的攝入每日應限制在6克以內(nèi)。糖尿病患者應盡量從天然食品中補充鉻、鈣、硒、銅、鐵、鋅、錳、鎂等礦物質(zhì)，以及各種維生素。 制訂食譜時以糖尿病治療原則為基礎，各類食物靈活互換，但要切記同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換。部分蔬菜、水果可與主食（谷薯類）互換。,糖尿病患者的運動治療,目前認為低強度、低沖擊性、而時間較持續(xù)的運動項目較好，如散步、慢跑和游泳。爬樓梯、爬山、劃船、打乒乓球等也是好的運動方式。運動量要根據(jù)各人情況而定，對老年人來講，散步或其他低強度的運動較好。,推薦運動方式,輕度運動購物、散步、做操太極拳、氣功等 中度運動快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等 稍強度運動跳繩、爬山、

25、游泳、球類、跳舞等,運動療法的適應癥,(1) 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病 (2) 體重超重的2型糖尿病 (3) 穩(wěn)定的1型糖尿病 (4) 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,運動治療的禁忌癥,(1) 合并各種急性感染 (2) 酮癥或酮癥酸中毒 (3) 嚴重糖尿病腎病 (4) 嚴重的眼底病變 (5) 嚴重的糖尿病神經(jīng)病變 (6) 糖尿病足 (7) 新近發(fā)生的血栓 (8) 伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重 (9) 頻繁發(fā)生的腦供血不足 (10) 頻發(fā)低血糖,運動中的注意事項, 在正式運動前應先做低強度熱身運動510分鐘。 運動過程中注意心率變化及感覺，如輕微喘息、出汗等，以掌運動強度。 若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌

26、、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應立即停止運動，原地休息。若休息后仍不能緩解，應及時到醫(yī)院就診。 運動時要注意飲一些白開水，以補充汗液的丟失。 運動即將結束時，再做510分鐘的恢復整理運動，并逐漸使心率降至運動前水平，而不要突然停止運動。,其它注意事項, 運動的選擇應簡單和安全。運動的時間和強度相對固定，切忌運動量忽大忽小。 注射胰島素的患者，運動前最好將胰島素注射在身體的非運動區(qū)。因為肢體的活動使胰島素吸收加快、作用加強，易發(fā)生低血糖。 有條件者最好在運動前和運動后各測一次血糖，以掌握運動強度與血糖變化的規(guī)律，還應重視運動后的遲發(fā)低血糖。 運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰

27、、感染等，應及時請專業(yè)人員協(xié)助處理。 充分了解當日身體狀況如睡眠、疲勞和疾病等，如身體不舒服可暫停運動。 冬季注意保暖。,運動方式與強度, 一般來說，糖尿病患者所選擇的運動強度應是最大運動強度的6070%。通常用心率來衡量運動強度。 糖尿病患者運動強度應保持心率（次/分鐘）=（220-年齡）6070%。 運動強度還可根據(jù)自身感覺來掌握，即周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。 糖尿病患者可選擇中低強度的有氧運動方式。,6.運動的時間, 運動時間的選擇：應從吃第一口飯算起，在飯后12小時左右開始運動，此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖。 每次運動持續(xù)時間：約為3060分鐘。包括運動前做準備活動的時間和

28、運動后做恢復整理運動的時間。注意在達到應有的運動強度后應堅持2030分鐘，這樣才能起到降低血糖的作用。 運動的頻率糖尿病患者每周至少應堅持35次中低強度的運動。,2型糖尿病的控制目標,對已經(jīng)診斷為2型糖尿病的患者，有一個總的綜合控制目標，包括多方面的內(nèi)容，應針對2型糖尿病患者采用科學、合理、基于循證醫(yī)學的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。,中國2型糖尿病綜合控制目標,LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 檢測指標 目標值 血糖a（mmol/L） 空腹3.97.2 非空腹 10.0 HbA1c（%） 1.0 女性1.3 甘油三酯（mmol/L） 1.7 LD

29、L-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07 體重指數(shù)（kg/m2） 24 主動有氧活動（分鐘/周） 150 注: a毛細血管血糖； HbA1c:糖化血紅蛋白；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；,高血糖治療路徑,對2型糖尿病高血糖的處理，可以采用圖 1的路徑，并根據(jù)病情等綜合因素進行個體化處理。 HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1 生活方式干預如血糖不達標HbA1c7.0%，則進入下一步治療方法 1.一線藥物治療，首選二甲雙胍，備選胰島素促泌劑或 -糖苷酶抑制劑 2.二線藥物治療首選胰島素促泌劑或-糖苷酶抑制劑，備選噻唑烷二酮類

30、藥物或DPP-4抑制劑。,高血糖治療路徑,三線藥物治療 首選基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素 。胰島素促泌劑 或 -糖苷酶抑制劑，噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑 備選GLP-1受體激動劑 四線藥物治療首選基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物 備選基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素,口服降糖藥物,（1）二甲雙胍二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線治療用藥，如無禁忌癥且能耐受藥物者，二甲雙胍應貫穿全程治療。二甲雙胍主要作用是抑制肝糖的輸出，增加胰島素的敏感性，對降低空腹血糖效果好?？梢允笻bA1c下降1.0%2.0%，并可減輕體重。單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰

31、島素分泌劑聯(lián)合使用時，可增加低血糖發(fā)生的危險。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。從小劑量開始并逐漸加量是減少不良反應的有效方法。雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸性酸中毒。雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性1.5 mg/dl，女性1.4mg/dl或腎小球濾過率60 ml/min）、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在使用碘化造影劑進行造影檢查時，應暫時停用二甲雙胍。,口服降糖藥物,（2）磺脲類 磺脲類仍是我國常用降糖藥物?；请孱愃幬锏闹饕饔檬谴龠M胰島B細胞分泌胰島素。可以使HbA1c降低1.0%2.0%。磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能

32、不全者；磺脲類藥物還可以導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。,口服降糖藥物,3）格列奈類 格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，本類藥物通過刺激胰島素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點?？山档虷bA1c 0.3%1.5%。需在餐前即刻服用。格列奈類藥物的常見的不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。此類藥物在腎損害患者無需調(diào)整劑量。,口服降糖藥物,（4）-糖苷酶抑制劑 -糖苷酶抑制劑的主要作用是延緩碳水化合物在胃腸道的吸收，降低餐后血糖峰值?？墒笻bAlc下降0.5%0.8

33、%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素等聯(lián)用。常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣多等。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖，如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，而食用淀粉類食物糾正低血糖的效果差。,口服降糖藥物,（5）二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4抑制劑） DPP-4抑制劑的主要作用是葡萄糖依賴性地促進胰島素分泌，抑制胰 高糖素的分泌?？山档虷bA1c 0.51.0%,單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風 險，也不增加體重。在有腎功能不全的患者中使用時，應按照藥物說明書 要求減少藥物劑量。,口服降糖藥物,（6

34、）噻唑烷二酮類（TZDs） TZDs是胰島素增敏劑，可以使HbA1c下降1.0%1.5%。TZDs單獨 使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應，這種不良反應在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用還與骨折和心力衰竭風險增加相關。有心力衰竭紐約心臟學會(NYHA)心功能分級級以上、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應禁用本類藥物。,口服降糖藥物,2.兩種口服藥物聯(lián)合治療 聯(lián)合原則:同一類藥的不同藥物之間避免同時應用; 不同類型的藥物兩 種聯(lián)用，如需要也可三種聯(lián)用。,胰島

35、素治療,胰島素作為控制高血糖的重要手段，根據(jù)來源和化學結構的不同，可分為動物胰島素(1代胰島素)、人胰島素（2代胰島素）和胰島素類似物（3代胰島素）；根據(jù)作用特點的差異，又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素（包括預混胰島素類似物）。推薦采用人胰島素；費用許可時，可以胰島素類似物；盡量不用動物胰島素。,胰島素治療方案簡介：,1. 起始胰島素治療： （1）基礎胰島素 2型糖尿病患者在多種口服降糖藥充分治療，血糖仍未達標時，應該加用基礎胰島素治療，在睡前用中效/長效胰島素，起始劑量為0.2 單位/公斤體重,根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整

36、胰島素用量，通常每35天調(diào)整劑量一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整14個單位，直至空腹血糖達標。如用長效胰島素類似物，空腹血糖目標可定為5.6mmol/L。,預混胰島素,2）在多種口服降糖藥充分治療后血糖仍未達標時，可以加預混胰島素治療，當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。具體方法有2種： 1) 每日一次預混胰島素：多于晚餐前注射，起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日；根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每 35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整14個單位，直至空腹血糖達標。,預混胰島素,2) 每日兩次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4 單位/公斤體重/日，按1：1的

37、比例分配到早餐前和晚餐前；根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14單位，直到血糖達標。,2.強化胰島素治療,強化胰島素治療有4種方法： 1）基礎-追加方案：基礎胰島素治療血糖仍未達標者，應該改為基礎-追加方案，即睡前中效/長效胰島素+任一餐時短效或速效胰島素。監(jiān)測空腹和注射餐時胰島素后下一餐前血糖。睡前中效/長效胰島素起始劑量為0.2 單位/公斤體重,根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整劑量一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14個單位，直至空腹血糖達標。餐前胰島素一般首劑給予4U,根據(jù)下次餐前血糖水平

38、調(diào)整上一餐前胰島素劑量, 每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14個單位，直至血糖達標。,強化胰島素治療,2）餐時+基礎胰島素為目前常用的胰島素強化治療方案，即：三餐前 短效/速效+睡前基礎胰島素（中效/長效）；根據(jù)三餐前及睡前血糖的水平 分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平 每次調(diào)整的劑量為14單位，直到血糖達標。,強化胰島素治療,3）每日3次預混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行 胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達標。,強化胰島素治療,4）胰島素泵是胰島素強化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施治療,其他降糖治療簡介,1. 胰高糖素樣

39、多肽-1（GLP-1）受體激動 2. 手術治療,2型糖尿病的綜合治療,（一）降壓治療：控制目標為130/80mmHg，首選ACEI或ARB如血壓140/90mmHg，可開始 首選ACEI/ARB 請注意各種降壓藥物的禁忌證 如血壓140/90mmHg,可先考 慮采用單純生活方式干預,（二）調(diào)脂治療：,降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標。 1.已罹患心血管疾病的糖尿病患者:都應該使用他汀類調(diào)脂藥，低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降低30%40% 。,調(diào)脂治療,2.沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者: 如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5mmol/L以上或總膽

40、固醇在4.5mmol/L以上者，使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素（包括高血壓、吸煙、白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病家族史及估計的心血管疾病整體危險性 增加），亦應開始使用他汀類藥物。,調(diào)脂治療,3.如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L（400mg/dL），應先用降低甘油 三酯為主的貝特類藥物治療,阿司匹林,阿司匹林用于心血管疾病的二級預防/一級預防，凡是有適應癥者，都應該開始和維持阿司匹林治療,阿司匹林適應證,A1：已經(jīng)發(fā)生過血管病變心肌梗死 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動脈疾病 A2：心血管病變中高危人群 年齡 男50歲，女60歲 年齡 男50歲，女50歲。

41、但 合并1項下危險因素 高血脂癥、高血壓、吸煙史、心血管疾病家族史 蛋白尿。,阿司匹林禁忌證,對阿司匹林或水楊酸鹽過敏 活動性消化性潰瘍 出血體質(zhì) 腎功能衰竭 肝功能衰竭 心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三個月,他汀藥物禁忌證,對他汀藥物過敏者 活動性肝臟疾病 無法解釋的血清轉氨酶持續(xù)升高 準備懷孕，懷孕和哺乳期婦女 圍生期婦女,他汀藥物適應證,心腦血管病史 年齡40歲 年齡40歲,但合并1項下危險因素 高血壓 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿,糖尿病昏迷,一、立即檢查血糖 對于一個昏迷患者，若有糖尿病史，快速血糖儀測末梢血糖，血糖3.9 mmol/L，應診斷為糖尿病低血糖昏迷。若血糖

42、高，應進一步檢查動脈血氣、電解質(zhì)、尿酮體等，明確為何種糖尿病急性并發(fā)癥導致的昏迷。 同時需與腦卒中等疾病導致的昏迷進行鑒別。,低血糖,1. 低血糖的急救措施：糖尿病患者血糖低于3.9 mmol/L，即需要補 充葡萄糖或含糖食物。嚴重的低血糖需要根據(jù)患者的意識和血糖情況給予 相應的治療和監(jiān)護（附錄26）。 2. 低血糖昏迷患者的轉診 糖尿病低血糖昏迷患者低血糖糾正后，若意識仍沒有恢復，或出現(xiàn)神 經(jīng)精神癥狀，應及時轉診上級醫(yī)院。,高血糖危象,高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲綜合征（HHS），可驟然發(fā)生，事先無任何先兆或癥狀。DKA和HHS的臨床表現(xiàn)可有：多尿、多飲、多食、體重減

43、輕、嘔吐、腹痛(僅DKA)、脫水、虛弱無力、意識模糊，最終陷入昏迷。體格檢查，可有皮膚彈性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心動過速、低血壓、神志改變，最終昏迷。HHS與DKA相比，失水更為嚴重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。,高血糖危象,DKA和HHS的治療原則：盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括：對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA和HHS應按以下方法積極治療。,高血糖危象,1. 補液：補液治療能糾正失水，恢復腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補液速度應先快后慢，并根據(jù)

44、血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。第1 h輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為15-20ml/kg/h (一般成人1-1.5 L)。患者清醒后鼓勵飲水。,高血糖危象,2. 胰島素：一般采用小劑量胰島素靜脈滴注治療方案，開始以0.1U.kg-1.h-1，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每12 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當DKA患者血漿葡萄糖達到11.1mmol/L或HHS患者達到16.7mmol/L，可以減少胰島素輸入量至0.02-0.05 U /kg/h，此時靜脈補液中應加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡

45、萄糖濃度以維持血糖值在8.3- 11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7mmol/L（HHS）之間,高血糖危象,3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：在開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量40 ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥（3.3mmol/L）可危及生命，此時應立即補鉀，當血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH在6.9以下時，應考慮適當補堿，直到上升至7.0以上。,高血糖危象,4. 去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、

46、腦水腫和腎衰竭等。 5. 預防：保持良好的血糖控制，預防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA和HHS的認識，是預防的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療。 與中風等其他原因導致的昏迷鑒別,老年糖尿病,一、老年糖尿病的定義 老年糖尿病是指年齡在60歲以上的糖尿病患者，包括在60歲以前發(fā)病，現(xiàn)在已超過60歲的患者。根據(jù)2007-08年全國糖尿病流行病學調(diào)查結果，我國60歲以上的老年人糖尿病的患病率達 20%以上。,老年糖尿病的特點,1. 患病率高，多為2型。 2. 往往合并多種代謝異常，心血管疾病的風險高。 3. 糖尿病病情隱匿，多在查體或檢查其他疾病時發(fā)現(xiàn)，部

47、分老年糖尿 病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。 4. 慢性并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率較高。 5. 老年人常伴渴感減退或消失，認知能力下降，急性并發(fā)癥尤其是高 血糖高滲綜合征和心腦血管意外等更多見，易造成多器官功能衰竭，甚死亡。 6. 老年糖尿病還可有一些特殊表現(xiàn)，如糖尿病性肌病、精神心理改 變、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)和認知功能減退等。,老年糖尿病的治療,1治療目標：老年糖尿病的治療應該采取因人而異、分層管理、嚴寬結合的治療策略。原則上，對于糖尿病病程短、生存期長、無嚴重微血管 或大血管并發(fā)癥和沒有嚴重的低血糖風險的患者，在嚴密監(jiān)測血糖的前提下，盡可能的將患者的血糖控制在理想狀態(tài)，即空腹血糖7.2mmolL，

48、餐后血糖10mmolL，HbA1c7.0%；對不具備上述條件的患者應放寬標準。,治療方案,2治療方案：老年糖尿病患者的飲食和運動方案應個體化。考慮因 素包括全身狀況、生活習慣和社會經(jīng)濟狀況。藥物的選擇需要考慮到高血糖的程度和特點（空腹或餐后血糖升高）、降糖藥物的效力及特點、藥物的安全性、患者自身的心、肝、腎和胃腸功能、認知功能、監(jiān)測及支持條件、價格因素、以及對最終結果的影響等因素，并警惕藥物相互作用，高度重視預防低嚴重血糖的發(fā)生。,降糖藥物臨床使用原則,首先要了解藥物的禁忌癥和適應癥；其次要把好基礎治療關，積極進行有關糖尿病基礎知識的宣教，使患者有良好的飲食治療和運動治療基礎，不能僅僅依賴降糖

49、藥；堅持合理用藥；藥物治療過程中的血糖監(jiān)測很重要，通過血糖監(jiān)測可以了解血糖控制情況和影響因素，及時調(diào)整藥物的 種類和劑量，避免血糖過大的起伏波動。,糖尿病患者的雙向轉診,一、轉診目的 糖尿病患者適時地實施雙向轉診的目的是為了確?；颊甙踩陀行У?治療，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和?？漆t(yī)療機構各自的優(yōu)勢。,二、轉診對象,（一）轉往上級醫(yī)院 1. 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。 2. 兒童和年輕人（年齡小于25歲）糖尿病患者。 3. 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。 4. 糖尿病急性并發(fā)癥：隨機血糖16.7mmol/L伴或不伴有意識障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲

50、綜合征或乳酸性酸中毒）。 5. 反復發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴重低血糖。,轉診對象,6. 血糖、血壓和/或血脂不達標者： （1）血糖（空腹血糖、餐后2小時血糖或糖化血紅蛋白）控制不達 標，調(diào)整治療方案規(guī)范治療3-6個月后HbA1c8.0%者； （ 2）血壓控制不達標，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3個月后血壓 130/80mmHg； （3）血脂不達標，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個月后 LDL2.6mmol/l。,轉診對象,7. 糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周 圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。 8. 糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者

51、。（急性心 腦血管?。惶悄虿∧I病導致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重 視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病 足） 9. 血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。 10. 出現(xiàn)嚴重降糖藥物副作用難以處理者。,轉往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,1. 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常者，已明確診斷和確定治療方案。 2. 糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。 3. 糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估。,轉往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,4. 經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標者。 （1）血糖達標：糖化血紅蛋白7.0%；空腹血糖7.0mmol/L；餐后2小時血糖10.0mmol/L； （2）血壓達標：130/80mmHg； （3）血脂達標：LDL2.6mmol/l，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。,我國常用胰島素制劑,（常用名稱） 起效時間 峰效時間 作用持續(xù)時間 通常每天注射次數(shù) (min或h ) (min或h) （h） 短效胰島素(RI) （人或動物短效胰島素）1560min 24 58 23 速效胰島素類似物 1020min 0.671 35 23 （門冬胰島素） 速效胰島素類似物 1015min 1.0