1、脊柱區(qū)的解剖,重慶醫(yī)科大學(xué)解剖教研室,脊柱區(qū)常常是臨床麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）涉及的重要地帶,此區(qū)正常解剖知識，對于麻醉醫(yī)師來講尤為重要。,皮膚 淺筋膜 皮神經(jīng) 淺血管 深筋膜 肌層 血管神經(jīng) 脊柱 椎管及其內(nèi)容物,境界與分區(qū),骨性標(biāo)志 肌性標(biāo)志,脊柱區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點,境界 分區(qū),體表標(biāo)志,一 境界及分區(qū)： 脊柱區(qū)是由脊柱及其后外方的軟組織所組成的區(qū)域，自上而下分為項部、背部 、腰部 和骶尾部。 項部上界是枕外隆凸和上項線，外界為斜方肌前緣； 背部上界以第7頸椎棘突至肩 峰連線即項部下界，下以第12肋下緣與腰部為界，外側(cè)界為三角肌后緣上份、腋后線及其向 下的延長線； 腰部下界為髂嵴，兩側(cè)為背部

2、外界向下的延長； 骶尾部為兩側(cè)髂后上棘與尾骨 尖連線圍成的三角區(qū)。,皮膚切口,二 重要的體表標(biāo)志、標(biāo)線,重要標(biāo)志 棘突 ： C7棘突、L4棘突、骶正中棘 肩胛骨下角：平T7棘突、七八肋間隙 髂后上棘：兩髂后上棘的連線平第2骶椎棘突。 骶管裂孔 骶角：骶管裂孔向下突出相當(dāng)于骶5下關(guān)節(jié)突，是骶管內(nèi)麻醉的進(jìn)針定位標(biāo)志。,肩胛岡內(nèi)側(cè)連線: 平T棘突 肩胛下角內(nèi)側(cè)連線：平T棘突 髂棘最高點連線：平L4棘突 髂后上棘連線：平S 2棘突 菱形區(qū)：左、右髂后上棘與第五腰椎棘突和尾骨尖的連線構(gòu)成，當(dāng)腰、骶、尾椎骨折時，此區(qū)變形。 骶正中棘： 骶外側(cè)棘：骶椎橫突構(gòu)成，是經(jīng)骶后孔行骶神經(jīng)麻醉的重要標(biāo)志。,重要標(biāo)線,

3、皮膚 淺筋膜 皮神經(jīng) 淺血管 深筋膜 肌層 血管神經(jīng) 脊柱 椎管及其內(nèi)容物,三 脊柱區(qū)的層次,（一）皮膚 較厚，移動性小，有較豐富的毛囊和皮脂腺。 （二）淺筋膜 致密，厚，含較多脂肪，由纖維束與深筋膜相連，項區(qū)淺筋膜堅韌。 皮神經(jīng):來自同名部位脊神經(jīng)后支,其中腰神經(jīng)后支組成的臀上皮神經(jīng)在腰部急劇扭轉(zhuǎn)時易被拉傷. 淺血管:主要有枕動脈、頸淺動脈、肩胛背動脈、肋間后動脈、胸背動脈、腰動脈及臀上下動脈發(fā)出的分支 （三）深筋膜 脊柱區(qū)的深筋膜按部位分為項區(qū)深筋膜、胸腰部深筋膜。,1 項區(qū)的深筋膜分為淺、深二層，淺層覆蓋在斜方肌表面，深層在該肌的深面，稱項筋膜。 位置：斜方肌的深面，包裹夾肌，半棘肌 上

4、方：附于上項線 下方：移行為胸腰筋膜后層 內(nèi)側(cè)：附于項韌帶,2 胸腰筋膜 在胸背區(qū)較為薄弱，覆于豎脊肌表面，向上續(xù)項筋膜，內(nèi)側(cè)附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)附于肋角，向下至腰區(qū)增厚，并分為前、中、后三層。 骶尾區(qū)的深筋膜較薄弱，與骶骨背面的骨膜相結(jié)合。,第二腰椎,后層：覆于豎脊肌后面，與 背闊肌和下后鋸肌腱膜愈著，向下附于髂嵴，內(nèi)側(cè)附于腰椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)在豎脊肌外側(cè)緣與中層愈合，形成豎脊肌鞘。 中層：位于豎脊肌與腰方肌之間，內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突 尖和橫突間韌帶，外側(cè)在腰方肌外側(cè)緣與前層愈合，形成腰方肌鞘，并作為腹橫肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下緣，向下附于髂嵴。中層上部張于第12肋與第1腰

5、椎橫突之 間的部分增厚，形成腰肋韌帶。 前層：又稱腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突尖， 向下附于髂腰韌帶和髂嵴后份，上部增厚形成內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶。,由于項、腰部活動度大，在劇烈活動中胸腰筋膜可被扭傷，尤以腰部的損傷更為多見，是腰腿痛原因之一。,（四）肌肉的層次,組成：背肌和部分腹肌 由淺至深大致分為四層： 第一層有斜方肌、背闊肌和腹外斜肌后部； 第二層有夾肌、肩胛提肌、菱形肌、上后鋸肌、下后鋸肌和腹內(nèi)斜肌后部； 第三層有豎脊肌和腹橫肌后部； 第四層有枕下肌、橫突棘肌和橫突間肌等。,#1斜方肌、 背闊肌、 腹外斜肌后部,#2夾肌、肩胛提肌、 菱形肌、上后鋸肌、 下后鋸肌和腹內(nèi)斜 肌后

6、部；,#3豎脊肌 腹橫肌后部 #4枕下肌 橫突棘肌 橫突間肌等,肌肉圍成的三角 聽診三角：或稱肩胛旁三角。三角的底為薄層脂肪組織、深筋膜和第6肋間隙，表面覆以皮膚和淺筋膜，是背部聽診呼吸音最清楚的部位。 腰下三角：inferior lumbar triangle 三角的底為腹內(nèi)斜肌，表面僅覆以皮膚和淺筋膜。此三角為腹后壁的又一薄弱區(qū)，也可形成腰疝。腰區(qū)深部膿腫也可經(jīng)腰下三角出現(xiàn)于皮下。,腰上三角：superior lumbar triangle 三角的底為腹橫肌的腱膜，腱膜深面有3條神經(jīng)，腱膜的前方有腎和腰方肌。腎手術(shù)的腹膜外入路必經(jīng)此三角。是腰疝的好發(fā)區(qū)，也是腹膜后間隙膿腫穿破或引流的部位。

7、,枕下三角 ：suboccipital triangle 三角的底為軟后膜和寰椎后弓，淺面為夾肌和半棘肌，枕大神經(jīng)行于其間。三角內(nèi)有枕下神經(jīng)和椎動脈經(jīng)過。,（五）深部血管和神經(jīng),深部的血管： 深部的動脈來源與淺部一致，另有椎動脈供血。 脊柱區(qū)的深部靜脈與動脈伴行。 脊柱區(qū)的深靜脈可通過椎靜脈叢，與椎管內(nèi)外、顱內(nèi)以及盆部等處的深部靜脈相交通。 脊柱區(qū)的神經(jīng)： 主要來自31對脊神經(jīng)后支、副神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)。脊神經(jīng)后支分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。 骨纖維孔：又稱脊神經(jīng)后支骨纖維孔。其上外側(cè)界為橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣，下界為下位椎骨橫突的上緣，內(nèi)側(cè)界為下位椎骨上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。 骨纖維管：又稱腰神經(jīng)后內(nèi)

8、側(cè)支骨纖維管。前壁為乳突副突間溝，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。,深部的血管神經(jīng),動脈： 1.枕動脈：起自頸外動脈，與枕大神經(jīng)伴行分布至枕部。分支中有一較大的降支，向下分布至項區(qū)諸肌，并與椎動脈、肩胛背動脈等分支吻合，形成動脈網(wǎng)。,2.肩胛背動脈：起自鎖骨下動脈，向外側(cè)穿過或越過臂叢，經(jīng)中斜角肌前方至肩胛提肌深面，與同名神經(jīng)伴行轉(zhuǎn)向內(nèi)下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和肩帶肌，并參與形成肩胛動脈網(wǎng)。有時肩胛背動脈與頸淺動脈共干起自甲狀頸干，稱頸橫動脈，頸淺動脈即頸橫動脈的淺支，肩胛背動脈即其深支。,深部的血管神經(jīng),3.椎動脈：起自鎖骨下動脈第l段，穿第61頸椎橫突孔，繼經(jīng)枕下三

9、角入顱。按其行程分為四段，第一段自起始處至穿第6頸椎橫突孔以前；第二段穿經(jīng)上6個頸椎橫突孔；第三段經(jīng)枕下三角入顱；第四段為顱內(nèi)段。 當(dāng)頸椎骨質(zhì)增生而致橫突孔變小時，椎動脈可受壓迫而致顱內(nèi)供血不足，即所謂椎動脈型頸椎病。,深部的血管神經(jīng),靜脈 1脊柱區(qū)的深部靜脈與動脈伴行。 2項區(qū)：椎靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。 3胸背區(qū)：經(jīng)肋間后靜脈奇靜脈，部分鎖骨下靜脈或腋靜脈。 4腰區(qū)：經(jīng)腰靜脈下腔靜脈。 5骶尾區(qū)：經(jīng)臀區(qū)的靜脈髂內(nèi)靜脈。,神經(jīng)：來自31對脊神經(jīng)后支、副神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)。 1脊神經(jīng)后支：自椎間孔處分出后，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后行，至相鄰橫突間分為內(nèi)、外側(cè)支。 頸神經(jīng)后支：項區(qū)皮膚和深

10、層??； 胸神經(jīng)后支：胸背區(qū)皮膚和深層??； 腰神經(jīng)后支：腰區(qū)、臀區(qū)皮膚和深層??； 骶、尾神經(jīng)后支：骶骨背面和臀區(qū)皮膚。 分布特點：明顯的節(jié)段性。 手術(shù)中橫斷背深肌時，不會引起肌肉癱瘓。,骨纖維孔（脊神經(jīng)后支骨纖維孔） 后外方開口向后，與椎間孔方向垂直。 境界：上外界 橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣 下 界下位椎骨橫突上緣 內(nèi)側(cè)界上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣 投影：連接L1平面后正中線外側(cè)2.3cm與L5平面后正中線外側(cè)3.2cm兩點。該 孔即投影在同序數(shù)腰椎棘突外側(cè)該兩點的連線上。,骨纖維管（腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管） 前壁 乳突副突間溝 后壁上關(guān)節(jié)突副突韌帶 上壁乳突 下壁副突 特點：三壁為骨，一壁為韌帶，無伸展性。 投影

11、：連接L1平面后正中線外側(cè)2.1cm與L5平面后正 中線外側(cè)2.5cm兩點，骨纖維管投影于同序數(shù)腰椎棘突下外方該兩點的連線上。,2副神經(jīng)： 自胸鎖乳突肌后緣中、上13交點處斜向外下，經(jīng)枕三角至斜方肌前緣中、下13交點處深面進(jìn)入該肌。,3胸背神經(jīng)： 起自臂叢后束，與同名動脈伴行，沿肩胛骨外側(cè)緣下行，支配背闊肌。 4肩胛背神經(jīng)： 起自臂叢鎖骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，繼沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下行，與肩胛背動脈伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。,四 脊柱,系解已經(jīng)學(xué)習(xí)，這里不再詳述,五 椎管及其內(nèi)容物,（一）椎管 概念：由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成 通向：向上與顱腔相通，下達(dá)骶管裂孔而終 內(nèi)容物

12、：脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管及少量結(jié) 締組織,1椎管壁的構(gòu)成： 前壁：椎體后面、椎間盤后緣和后縱韌帶 后壁：椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 兩側(cè)壁：椎弓根和椎間孔。 骶段：骶椎的椎孔連成，為骨性管道。 構(gòu)成椎管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，如椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出以及黃韌帶肥厚等因素均可使椎管腔變形或變狹窄，壓迫其內(nèi)容物而引起一系列癥狀。,2椎管腔的形態(tài)（不完全相同） 頸段上部：（近枕骨大孔處）近似 圓形，往 下為三角形 胸段：大致呈圓形 腰段：上、中部呈三角 形，下部呈三葉形 骶段：呈扁三角形。 椎管以第46胸椎、第7頸椎、第4腰椎較小。,（二）脊髓被膜和脊膜腔1被膜：由外向內(nèi)為硬 脊膜、脊髓蛛網(wǎng)

13、膜和軟脊膜 2脊膜腔：各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)計有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔。,（1）硬膜外腔： 位置：位于椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙 特點：不是空的，呈負(fù) 壓。 內(nèi)容物：填有脂肪、椎內(nèi)靜脈叢和淋巴管，并 有脊神經(jīng)根及其伴行血管通過。 注：此腔上端起自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔，硬脊膜上端附于枕骨大孔邊緣，故此腔 不通顱內(nèi)。,臨床硬膜外麻醉：這是一種在麻醉的廣度、深度和持續(xù)時間上更有靈活性的一種麻醉方法。幾乎所有的局麻藥均可以用于此種麻醉。 概念： 將藥物注入硬膜外間隙處，對脊神經(jīng)根進(jìn)行麻 醉。 穿刺點的選擇：根據(jù)手術(shù)部位，一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙

14、。 硬膜外間隙的確定：穿刺針到達(dá)黃韌帶后，有阻力突然消失、出現(xiàn)負(fù)壓、無腦脊液流出等現(xiàn)象。 因硬膜外間隙血管豐富，穿刺針誤入血管并不罕見，尤其是足月妊娠，硬膜外間隙靜脈弩張，發(fā)生率更高；誤入血管會因鮮血滴出而被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例因?qū)Ч荛_口處被小凝血塊阻塞而不易被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)注射藥時，小凝血塊被推開，局麻藥直接注入血管內(nèi)而發(fā)生毒性反應(yīng)。 行硬膜外阻滯時，如果穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔而未能及時發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，產(chǎn)生全脊麻?；颊叨虝r間表現(xiàn)全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺，低血壓，意識喪失及呼吸停止，處理不及時可能發(fā)生心臟驟停。,骶段硬膜外腔： 特點：上大下小，前

15、寬后窄，硬脊 膜緊靠椎管后壁。 骶管麻醉： 通過骶管裂孔將藥物注 入骶管內(nèi)可產(chǎn) 生硬膜外阻滯，但骶管穿刺的缺陷是骶管的解剖存在很大的變異，并且容易誤入靜脈。 適應(yīng)癥： 會陰部、肛周手術(shù)如痔 切除術(shù)、直腸等部位； 也用于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童 的腹部手術(shù)。,（2）硬膜下腔：位于硬脊膜與脊髓蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙，與脊神經(jīng)周圍的淋巴隙相通，內(nèi)有少量液體。 （3）蛛網(wǎng)膜下腔：位于脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，腔內(nèi)充滿腦脊液，向上經(jīng)枕骨大孔與顱內(nèi)相通。此腔末端高度擴(kuò)大，稱終池，池內(nèi)有馬尾和軟脊膜向下延伸的終絲。成人脊髓下端平第1腰椎下緣，故在第34或 45腰椎間進(jìn)行腰椎穿刺或麻醉。 腰穿時刺針經(jīng)過層次：皮膚、筋膜

16、、棘上韌帶、棘間韌帶，黃韌帶、硬脊膜和脊髓蛛網(wǎng)膜達(dá)終池。 小腦延髓池：是顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔。臨床進(jìn)行穿刺是在項部后正中線上枕骨下方或第2頸椎棘突上方進(jìn)針，經(jīng)皮膚、淺深筋膜、項韌帶、寰枕后膜、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜而達(dá)該池。成人由皮膚至寰枕后膜的距離為45cm，刺針穿寰枕后膜時有阻 擋感，當(dāng)阻力消失時刺針即已進(jìn)入小腦延髓池。穿刺時避免損傷延髓。,椎靜脈叢：是溝通上、下腔靜脈系和顱內(nèi)、外靜脈的重要通道。包括椎內(nèi)靜脈叢和椎外靜脈叢。 椎內(nèi)靜脈叢：密布于硬膜外腔內(nèi)，貫穿椎管全長。 椎外靜脈叢：位于脊柱外面，在寰椎與枕骨之間較為發(fā)達(dá)，稱枕下靜脈叢。 特點：兩叢互相吻合交通，無瓣膜，收集脊柱、脊髓及鄰近肌肉的靜脈血

17、，椎靜脈、肋間后靜脈、腰靜脈和骶外側(cè)靜脈。向上與顱內(nèi)交通，向下與盆腔等的靜脈廣泛吻合。,（三）脊神經(jīng)根1行程和分段： 脊神經(jīng)根絲離開脊髓后，在相應(yīng)的椎骨平面，匯成前根和后根，穿蛛網(wǎng)膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外腔中。脊神經(jīng)根在硬脊膜囊以內(nèi)的一段，為蛛網(wǎng)膜下腔段，穿出硬脊膜囊的一段，為硬膜外段。2與脊髓被膜的關(guān)系： 脊神經(jīng)根離開脊髓時即包以軟脊膜，當(dāng)穿脊髓蛛網(wǎng)膜和硬脊膜時，帶出此二膜形成蛛網(wǎng)膜鞘和硬脊膜鞘。此三層被膜向外達(dá)椎間孔處與脊神經(jīng)外膜、 神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜相延續(xù)。在神經(jīng)根周圍延伸的蛛網(wǎng)膜下腔至脊神經(jīng)節(jié)近端附近即封閉消失。 3與椎間孔和椎間盤的關(guān)系：椎間盤突出可壓迫脊神經(jīng)根。,3與椎間孔和

18、椎間盤的關(guān)系： 由于頸神經(jīng)自相應(yīng)椎骨上方穿出，當(dāng)椎間盤突出壓迫頸神經(jīng)時，受壓的頸神經(jīng)序數(shù)應(yīng) 為突出的椎間盤序數(shù)加1。而胸、腰神經(jīng)根絲在椎管內(nèi)下行一段至相應(yīng)椎骨下方匯成胸、腰神經(jīng)穿出，故當(dāng)腰椎間盤突出時，壓迫的神經(jīng)為突出椎間盤序數(shù)下12位的胸、腰神 經(jīng)。如第4、5腰椎間盤突出，被壓迫的是第5腰神經(jīng)或第5腰神經(jīng)和第1骶神經(jīng)。,（四）脊髓的血管 1動脈： （1）脊髓前動脈 （2）脊髓后動脈 （3）節(jié)段性動脈： 節(jié)段性動脈脊髓支前后根動脈前后根和脊髓與脊髓前后動脈吻合,2靜脈： 與動脈大體一致，行于前正中裂、后正中溝和前、后外側(cè)溝。在脊髓表面吻合成網(wǎng)，并有支穿硬脊膜注入硬膜外腔中的椎內(nèi)靜脈叢,再經(jīng)椎間孔和骶前孔泄入節(jié)段性靜脈中。,背部淺筋膜，確認(rèn)項、背部正中線兩旁(約2厘米)淺出的皮神經(jīng)及淺血管 ，只找12支并追蹤其分布即可。辨認(rèn)枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)和臀上皮神經(jīng)。,操作與觀察,深筋膜及肌肉 1觀察深筋膜及胸腰筋膜（thoraco-lumbar fascia）(或腰背筋膜1umbodorsal fascia) 2觀察背部淺層肌肉：斜方肌及背闊?。╨atissimus dorsi muscle） 3起點處切斷斜方肌，將肌片翻向外側(cè) 副神經(jīng)及伴行的頸橫動脈降支 肩胛提肌 菱形肌, 近棘突切斷該肌翻向外側(cè) 觀察上后鋸肌 檢查頸橫動脈的降支和肩胛背神經(jīng)。 切斷上后鋸肌,操作與觀察,深筋膜及肌肉