1、痔的診斷及治療,什么是痔？,痔的定義,痔是直腸末端粘膜下和肛管 皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形 成的柔軟靜脈團(tuán)或肛管下端皮下 血栓形成或增生的結(jié)締組織。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔瘡是正常肛墊 發(fā)生了病理性肥大、移位、及肛周 皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。,肛墊：是痔現(xiàn)代概念的解剖生理 學(xué)基礎(chǔ)。漢語(yǔ)將其譯為肛門襯墊、 肛管血管襯墊，通常稱為肛墊， 是出生后就存在的解剖現(xiàn)象。多 數(shù)呈右前、右后及左側(cè)位排列， 它們之間通常借Y形溝分割，與 臨床上3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)相同。,肛墊主要成分是粘膜上皮、血管、平滑肌、彈性結(jié)締組織纖維構(gòu)成。肛墊脫垂后形成痔。 肛墊的主要作用是對(duì)肛門功能節(jié)制起到微調(diào)作用。傳說(shuō),根據(jù)發(fā)病部

2、位，分內(nèi)痔、外痔、混合痔。,外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、 血流瘀滯、 血栓形成或組織增生，,內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及 動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位。,外痔可分為結(jié)締組織性、 血栓性、靜脈曲張性和炎性 外痔4類。 混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的 外痔血管叢的相互融合。,齒狀線的意義,定義：肛管皮膚與直腸粘膜相連合處，可見(jiàn)到一條由肛瓣的邊緣和肛柱下端連接所圍成的一個(gè)鋸齒形環(huán)形線，叫做齒狀線。 齒狀線的解剖意義：(1) 齒狀線以上是直腸，腸腔內(nèi)壁覆蓋著消化管粘膜；,齒狀線以下是肛管，肛管覆蓋著皮膚。齒狀線以上的痔是內(nèi)痔，齒狀線以下的痔是外痔。 (2) 齒狀線以上分布的是內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)，沒(méi)有明顯

3、痛覺(jué)，故內(nèi)痔不痛，手術(shù)時(shí)是無(wú)痛區(qū)；齒狀線以下分布的是肛神經(jīng)，是脊神經(jīng)的軀體感覺(jué)神經(jīng)，痛覺(jué)靈敏，故外痔、肛裂非常痛，手術(shù)時(shí)是有痛區(qū)，凡是疼痛的肛門病都是在齒狀線以下部分的疾病。,(3) 齒狀線以上的血管是直腸上血管，其直腸上靜脈經(jīng)過(guò)腸系膜下靜脈與門靜脈系統(tǒng)相連通；齒狀線以下是肛血管，其肛靜脈經(jīng)過(guò)陰部?jī)?nèi)靜脈、髂內(nèi)靜脈，連通到下腔靜脈。(4) 齒狀線以上部分淋巴向上經(jīng)過(guò)盆腔內(nèi)的淋巴管和淋巴結(jié)、腸系膜下淋巴結(jié)，回流入腸干；齒狀線以下的淋巴向下，經(jīng)大腿根部的腹股溝淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、腰淋巴結(jié)，匯入腰干。,痔的臨床表現(xiàn),內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是便血和脫出， 可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困 難。根據(jù) 內(nèi)痔的癥狀

4、，其嚴(yán)重程度 分為4度。 I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血 可自行停止；無(wú)痔團(tuán)脫出。 。,痔的臨床表現(xiàn),度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出， 便后 可自行還納。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞 累、負(fù)重時(shí)有痔脫出。 度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納 后易脫出需用手還納。,外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部 軟組 織團(tuán)塊，有肛門不適、 潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生 血栓及炎癥可有疼痛。,混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔 和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重 時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。 （以下圖片可能引起不適，請(qǐng)酌情觀看）,內(nèi)痔度:便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行 停止；無(wú)痔脫出。,內(nèi)痔度:常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。,內(nèi)痔

5、度: 可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。,混合痔:內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán) 重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。,混合痔嵌頓,結(jié)締組織外痔:是指急、慢性炎癥的反復(fù)刺激， 使肛門緣皺襞的皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生肥大， 形成皮贅，痔內(nèi)無(wú)曲張的靜脈叢。肛門異物感 為其主要癥狀。,靜脈曲張性外痔：是齒狀線以下的痔外靜脈 叢發(fā)生擴(kuò)大曲張，在肛緣形成的柔軟團(tuán)塊。 以肛門墜脹不適為主要癥狀。,血栓性外痔：指痔外靜脈叢破裂出血，血積 皮下而形成的血凝塊。其特點(diǎn)是肛門突然劇 烈疼痛，并有暗紫色血塊。,炎性外痔：肛緣皮贅或皮膚皺襞因感染發(fā) 炎、增生而成，伴紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)。,肛門視診 ：檢查有無(wú)

6、內(nèi)痔脫出， 肛門周圍有無(wú)靜脈曲張性外痔、血 栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位 檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小 和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、 糜爛和潰瘍。,痔的檢查,痔的檢查,2肛管直腸指診：是重要的檢查方 法。I 、度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常； 對(duì)反復(fù)脫出的、度內(nèi)痔指檢有 時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。 肛管 直腸指診可以排除肛門直腸腫 瘤和其他疾病。（一陽(yáng)指）,3肛門直腸鏡 ：可以明確內(nèi)痔 的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面 黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。 大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化 道腫瘤的常用篩查手段。,痔的檢查,結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、 有消化道腫瘤家族史或本人有息 肉病史者、年齡超過(guò)50歲者

7、、大 便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血 的痔患者，建議行結(jié)腸鏡檢查。,痔的鑒別診斷,直腸脫垂,肥大肛乳頭,痔的治療原則,1.無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療。,2.有癥狀的痔治療目的重在 消除、減輕痔的癥狀。解除 痔的癥狀較改變痔體的大小 更有意義，應(yīng)視為治療效果 的標(biāo)準(zhǔn)。,痔的治療原則,3.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況，本人經(jīng) 驗(yàn)和醫(yī)療條件采用合理的非手術(shù) 或手術(shù)治療。 4.對(duì)有癥狀的痔患者治療時(shí)應(yīng)首 先考慮非手術(shù)治療，如無(wú)效再考 慮手術(shù)治療。,痔的治療,1.非手術(shù)治療：主要使用于I度、 度內(nèi)痔，包括保護(hù)直腸粘膜 的栓劑、軟膏、洗劑、口服藥 物、硬化劑注射及其他各種方 法（坐?。?痔的治療,2.手術(shù)療法：主要適用于、

8、 度內(nèi)痔；度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者； 急性嵌頓性痔；壞死性痔；混合痔； 癥狀和體征顯著的外痔；非手術(shù)治 療無(wú)效且無(wú)手術(shù)禁忌證者。,痔的手術(shù)方式 1.痔切除術(shù)：原則上將痔核完全或部分切除。外剝內(nèi)扎法：在齒線附近以組織鉗提起混合痔，取反“v”形切口，剝離外痔組織，包括外痔血管袢和纖維增生組織，保留部分外痔皮膚即三角形皮瓣，將外痔部分完全剝離至齒線上約0.3cm，在內(nèi)痔基底部結(jié)扎，切除部分痔核。,2.痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH)： 用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分 直腸黏膜和黏膜下組織。適用于 環(huán)狀脫垂的、度內(nèi)痔和反復(fù) 出血的度內(nèi)痔。優(yōu)點(diǎn)：痛苦小

9、， 住院時(shí)間短。術(shù)后應(yīng)注意防治 出血、墜脹、肛門狹窄、感染 等并發(fā)癥。,3.肛腸治療儀：是由高頻電容場(chǎng)痔瘡治療功能、高頻電刀功能、高頻電容場(chǎng)止血鑷功能、高頻電凝功能等組成。是在高頻電容場(chǎng)下，組織內(nèi)帶電離子和偶子在兩極間高速震蕩產(chǎn)熱，當(dāng)電離子耗竭至 間液干結(jié)時(shí)，儀器自動(dòng)停止工作，不產(chǎn)生炭化立即脫落。,特殊患者的處理 1.急性嵌頓痔：是痔的急癥。根據(jù) 患者情況可選擇手法復(fù)位或手術(shù) 治療。早期手術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 及并發(fā)癥；對(duì)嵌頓痔手法復(fù)位失敗、 嵌頓時(shí)間長(zhǎng)而出現(xiàn)絞窄壞死者，應(yīng) 采取手術(shù)治療以解除嵌頓、去除壞 死組織、預(yù)防感染。,2.血栓性外痔：是痔的急癥。對(duì) 發(fā)病早期、疼痛劇烈、腫塊無(wú)縮 小趨勢(shì)者，可急診手術(shù)。發(fā)病超 過(guò)72小時(shí)宜采用保守治療。 3.妊娠、產(chǎn)后早期的痔：首選保守 治療。對(duì)痔的嚴(yán)重并發(fā)