1、問題1：,十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇 制酸治療： H2受體拮抗劑？ 質(zhì)子泵抑制劑？ 抗Hp治療： 質(zhì)子泵抑制劑+抗生素? 鉍劑+抗生素?,問題2,終末期腎病(尿毒癥)的治療： 長(zhǎng)期血液透析？ 腹膜透析？ 腎移植？,問題3,晚期惡性腫瘤的處理： 積極支持治療？ 對(duì)癥治療，減輕痛苦？,您的決定!,臨床醫(yī)師在選擇一項(xiàng)醫(yī)療措施的時(shí)候，不僅要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，特異性，更要注意提高病人的生活質(zhì)量以及所花費(fèi)的成本。,第七章 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評(píng)價(jià),廣義的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)包括衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效評(píng)價(jià)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)與衛(wèi)生項(xiàng)目（方案）的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。狹義的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)僅指對(duì)衛(wèi)生項(xiàng)目（方案）的經(jīng)濟(jì)評(píng)

2、價(jià)。 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)是從資源的投放和效益的收獲兩個(gè)方面，即成本與收獲兩個(gè)方面，對(duì)不同選擇方案（或項(xiàng)目）進(jìn)行比較分析的方法。它的基本任務(wù)，就是確認(rèn)、衡量、比較與評(píng)價(jià)候選方案的成本和收獲。 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的方法包括： 成本分析、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析。,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)主要應(yīng)用領(lǐng)域,1、應(yīng)用于預(yù)防保健領(lǐng)域： 2、應(yīng)用于技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域： 3、評(píng)價(jià)并比較疾病的各種治療方案： 4、應(yīng)用于藥品研究領(lǐng)域： 5、評(píng)價(jià)并比較各項(xiàng)健康投資方案并作出決策：,不同特征的衛(wèi)生工作評(píng)價(jià),第一節(jié) 基本概念與基本步驟,一、基本概念 （一）有關(guān)成本的基本概念 1、成本 是指實(shí)施某項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃或方案所消耗的全部資源

3、2、固定成本與變動(dòng)成本,3、直接成本與間接成本 直接成本實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃或方案所直接消 耗的資源。 間接成本因病因傷或死亡所引起的社會(huì)生產(chǎn) 力的減少。,4、機(jī)會(huì)成本與邊際成本 機(jī)會(huì)成本在進(jìn)行方案選擇時(shí)，所放棄方案中最好一個(gè)方案的效益就是被選方案的機(jī)會(huì)成本。 邊際成本增加一個(gè)單位服務(wù)量所增加的成本。,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的要素,（二）有關(guān)效果的概念 1、效果 衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的結(jié)果 2、效益 效果的貨幣表現(xiàn) 3、效用 人們對(duì)不同健康水平和生活能力的滿足程度。 “質(zhì)量調(diào)整人年”(Quality adjusted life years QALYs)（延長(zhǎng)） ； “失能調(diào)整人年”(Disability adju

4、sted life years DALYs)（損失）世界銀行發(fā)展報(bào)告； “傷殘調(diào)整健康期望壽命”（Disability adjusted life expectancies DALEs)（折算）世界衛(wèi)生組織,二、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評(píng)價(jià)的基本步驟,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的成分,第二節(jié) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評(píng)價(jià)的基本方法,一、成本效果分析 （一）成本相同比較效果的大小 （二）效果相同比較成本的高低 （三）比較單位效果的平均成本 （四）比較增量成本與增量效果,不同治療方案的成本與效果,某縣婦女子宮頸癌普查方案的成本效果,二、成本效益分析 成本效益分析是通過比較各被選方案的全部預(yù)期效益與預(yù)計(jì)成本的現(xiàn)值來評(píng)價(jià)方案，作為決策

5、者決策的參考依據(jù)的一種方法。 現(xiàn)值：貼現(xiàn)以后的值。把不同時(shí)點(diǎn)發(fā)生的貨幣折算到某一時(shí)點(diǎn)而得到的貨幣總和。 1 現(xiàn)值系數(shù) = （ 1 + i% )t,貼現(xiàn)（折現(xiàn)）,把將來某一時(shí)點(diǎn)的資金金額換算成現(xiàn)在的等值金額的換算過程，不同時(shí)間相等經(jīng)濟(jì)價(jià)值的資金實(shí)際數(shù)額之間換算時(shí)所使用的比率稱之為貼現(xiàn)率。,終值 F,現(xiàn)在 1 2 3 4 n-2 n-1 n 將來,現(xiàn)值P,資金等值計(jì)算需要考慮的因素,1、資金實(shí)際數(shù)額； 2、資金發(fā)生的時(shí)點(diǎn)； 3、貼現(xiàn)率（關(guān)鍵性的因素） 資金的時(shí)間價(jià)值的計(jì)算方法參照銀行計(jì)算利息的方法,利息的計(jì)算,1、單利的計(jì)算 計(jì)算公式：I = PiN I單利，P現(xiàn)在值，i單利率，N利息周期數(shù)，F(xiàn)將

6、來值，A年積金 例：借款1000元，2年后還本付息，單利率為10%，則2年支付的利息為多少？其本利和為多少？ 單利：I = PiN =10000.12 = 200（元） 本利和：1000+200 = 1200,2、復(fù)利的計(jì)算 復(fù)利：將前期的利息并入本金一起計(jì)算利息 計(jì)算公式：Fn = P (1+i)n 例：,復(fù)利和折現(xiàn)系數(shù)表,例：某醫(yī)院因?yàn)橘?gòu)買核磁（MRI），向銀行貸款1000萬元，年利率為12%，借期5年，問5年后該醫(yī)院應(yīng)該向銀行償還多少資金?,解：5年后醫(yī)院應(yīng)該向銀行償還的資金是本金與利息的和，與現(xiàn)在從銀行的貸款即本金等值。即P=1000萬元，i為0.12，求F。則根據(jù)上述公式 F=P(1

7、+I)n=1000*(1+0.12)5 =1000*1.762=1762萬元 即5年后應(yīng)該向銀行償還1762萬元，與現(xiàn)在的1000萬元貸款額等值。,例：某醫(yī)院打算預(yù)留1000萬元的資金用于5年后更新設(shè)備，銀行年利率為6%，現(xiàn)在該醫(yī)院應(yīng)該向銀行存入多少資金?,解：5年后該醫(yī)院可以從銀行獲得的資金是本金與利息的和，與現(xiàn)在應(yīng)該存入銀行的本金等值。即F=1000萬元，i=0.06，求P。則根據(jù)上述公式 即該醫(yī)院應(yīng)該向銀行存入747.2萬元用于5年后設(shè)備更新。,（一）凈現(xiàn)值 凈現(xiàn)值指計(jì)劃期內(nèi)方案各年效益的現(xiàn)值總和與成本的現(xiàn)值總和之差。 B t Ct NPV = （ 1 + i% ）t （ 1 + i%

8、）t B t Ct = （ 1 + i% ）t,凈現(xiàn)值的評(píng)價(jià)原則： （1）NPV 0 方案可選 ；NPV 0 方案不可選。 （2）比較多個(gè)方案時(shí)， NPV大的方案為優(yōu)選方案。,某醫(yī)院購(gòu)置核磁共振的凈現(xiàn)值計(jì)算（貼現(xiàn)率為10%）,某醫(yī)院購(gòu)買儀器的三個(gè)方案,注意： 貼現(xiàn)率（年利率）的選擇對(duì)于凈現(xiàn)值的計(jì)算及方案的評(píng)價(jià)結(jié)論影響很大。 如果各個(gè)方案周期不同，凈現(xiàn)值法難以直接判斷方案的優(yōu)劣。 凈現(xiàn)值沒有考慮投入資金的利用效率,（二）效益成本比率法（BCR） 效益成本比率衛(wèi)生計(jì)劃方案的現(xiàn)值效益總額與成本現(xiàn)值總額的比值。 B t = （ 1 + i% ）t BCR= C t = （ 1 + i% ）t,效益成本

9、比率法的評(píng)價(jià)原則 （1）論證某一方案的可行性： 如果 BCR1, 方案可行 如果 BCR1, 方案不可行 （2）比較多個(gè)方案時(shí)， BCR 最大 的方案為優(yōu)選方案。,練習(xí)1： 方案1實(shí)施方案周期為3年，經(jīng)計(jì)算成本現(xiàn)值 為500萬元，效益現(xiàn)值為600萬元；方案 2 實(shí)施周 期為 3 年，成本現(xiàn)值為 4000 萬元，效益現(xiàn)值為 4300萬元；試分別使用效益成本效益比率法、 凈現(xiàn)值法進(jìn)行分析，確定哪個(gè)方案為最優(yōu)方案。 （ 貼現(xiàn)率為10% ）,NPV：方案1 ，100萬元；方案2， 300萬元 BCR：方案1 ，1.2；方案2， 1.075,（三）內(nèi)部收益率法 內(nèi)部收益就是使一個(gè)方案的成本現(xiàn)值總額等于效

10、益現(xiàn)值總額，即使凈現(xiàn)值等于零時(shí)的貼現(xiàn)率。,例：某醫(yī)院計(jì)劃在3年中，每年購(gòu)買價(jià)值 35000元的某藥品制劑，考慮自己生產(chǎn)則需 要投資 33500 元，3年中各年的生產(chǎn)成本分 別為第一年19500 元，第二年18000 元，第 三年 17500 元，3年后殘值與處置費(fèi)相抵， 試問是購(gòu)買還是自己生產(chǎn)該藥品制劑？,計(jì)算現(xiàn)值，用試差法和內(nèi)推法求出內(nèi)部收益率。 現(xiàn)值總成本=現(xiàn)值總效益 33500=15500（P/F，i，1)+ 17000 （P/F，i， 2)+17500 （P/F，i，3) 用試差法求i值：,當(dāng)i=0時(shí)： 凈現(xiàn)值（NPV)=15500+17000+17500-33500=16500 當(dāng)i

11、=20時(shí)： 凈現(xiàn)值（NPV1)=155000.8333+170000.6944+17500 0.5787-33500=1348.20 當(dāng)i=25時(shí)： 凈現(xiàn)值（NPV2)=155000.8+170000.64+17500 0.512-33500= -1260,根據(jù)內(nèi)部收益率的定義則： 1348.20-0 IRR=20%+（25%-20%） 1348.20-（-1260） =22.58% 如果內(nèi)部收益率大于醫(yī)院的最低期望收 益率則方案可行，否則方案不可行。,三、成本效用分析 效用指標(biāo)：生命、生命年、 質(zhì)量調(diào)整生命年、 失能調(diào)整生命年。,（一） 生命 評(píng)價(jià)原則： A：對(duì)于某個(gè)具體的衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)

12、的實(shí)施 方案，如果該方案能夠挽救人們的生命，這 個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)可以帶給人們效用， 是有意義的，可以接受。 B：比較各個(gè)不同衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的實(shí)施方 案，計(jì)算每個(gè)方案挽救一條生命所花費(fèi)的平 均成本。挽救一條生命的平均成本最低的方 案是最優(yōu)方案。,例：某地有兩個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃方案，方案1是急救系統(tǒng)建設(shè)方案，每年花費(fèi)15萬元。可以使3000人得到及時(shí)搶救而免于死亡；方案2是擴(kuò)大免疫規(guī)劃方案，每年花費(fèi)30萬元。可以使1500名嬰幼兒免死于脊髓灰質(zhì)炎，麻疹等傳染性疾病。試用成本效用分析的方法評(píng)價(jià)并選擇這兩個(gè)方案。(使用生命作為效用的指標(biāo)) 解：根據(jù)題意 方案1：每挽救一條生命的平均成本 = 15000

13、03000 = 50元 方案2：每挽救一條生命的平均成本 = 3000001500 = 200元 結(jié)論：方案1挽救一條生命的平均成本低于方案2的平均成本，應(yīng)該優(yōu)先選擇方案1，進(jìn)行急救系統(tǒng)的建設(shè)。, 使用“生命”作為效用指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)： 概念明確，計(jì)算容易，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果明了。 使用生命作為效用指標(biāo)的缺點(diǎn)： 忽略了挽救生命后人們的存活年限問題。,(二) 生命年 生命年是挽救的生命數(shù)與平均每條生命存活年數(shù)的乘積。 評(píng)價(jià)原則： A：對(duì)于某個(gè)具體的衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的實(shí)施 方案，如果該方案可以減少人們生命年的損 失，那么這個(gè)方案是有意義的，可以接受； B：比較不同衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的實(shí)施方案， 計(jì)算每個(gè)方

14、案保護(hù)單位生命年所花費(fèi)的平均 成本，平均成本最低的方案為最優(yōu)方案。 注意：生命價(jià)值的貼現(xiàn)。,例：根據(jù)上例，假定方案1挽救的生命平均存活30年，方案2 挽救的生命平均存活65年，試用成本效用分析的方法評(píng)價(jià)并選擇這兩個(gè)方案。(使用生命年作為效用的指標(biāo)，按照年利率為6計(jì)算) 解： (1) 計(jì)算每個(gè)方案中平均每條生命存活年限的現(xiàn)值 對(duì)于方案1： 未來可以獲得的30年的生命(即30生命年)的現(xiàn)值 = 13.76（年） 對(duì)于方案2： 未來可以獲得的65年的生命(即65生命年)的現(xiàn)值 = 16.29 （年） (2) 計(jì)算每個(gè)方案可以減少的生命年損失現(xiàn)值： 方案1：生命年損失：3000 13.76 = 412

15、80（生命年） 方案2：生命年損失：6000 16.29 =97740（生命年） (3) 計(jì)算每個(gè)方案保護(hù)每一生命年的平均成本： 方案1：150000 41280 = 363（元） 方案2：300000 97740 = 3.07 （元） 結(jié)論：方案 2 保護(hù)每一生命年的平均成本低于方案 1，故使用生命 年作為評(píng)價(jià)效用指標(biāo)，兩個(gè)方案中方案2 較優(yōu)，應(yīng)該優(yōu)先選擇。,使用生命年作為效用指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)： 彌補(bǔ)了使用“生命”作為效用指標(biāo)的缺點(diǎn)，通 過挽救生命的平均存活年限考慮了壽長(zhǎng)帶給人們 的滿足感。 使用生命年作為效用指標(biāo)的缺點(diǎn)： 沒有考慮到在延長(zhǎng)的生存過程中，人們的健 康狀況，或者說生命質(zhì)量可能會(huì)有異，

16、從而影響 衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的實(shí)施方案帶給人們的滿足 感，使該方案帶來的效用變小。,（三）質(zhì)量調(diào)整生命年 評(píng)價(jià)的原則： A：對(duì)于某個(gè)具體的衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的實(shí)施 方案，如果該方案的實(shí)施可以獲得的質(zhì)量調(diào) 整生命年大于0，那么這個(gè)方案是有意義的， 可以采納。 B： 比較不同衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)的實(shí)施方案， 計(jì)算各個(gè) 方案獲得單位質(zhì)量調(diào)整生命年所花 費(fèi)的平均成本， 均成本最低的方案是最優(yōu)的 方案，可以優(yōu)先選擇。,傷殘和痛苦等級(jí)分類對(duì)質(zhì)量調(diào)整生命年的評(píng)價(jià)表,例：某地有兩個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃方案， 方案1：搶救腦卒中患者，平均每年花費(fèi) 100 萬元，可 以 搶救60個(gè)患者，患者搶救成功后平均可以存 活10 年，假

17、定生活狀態(tài)為V級(jí)傷殘且中度痛苦； 方案2：搶救妊娠高血壓綜合征患者，平均每年花費(fèi) 80 萬元可以搶救100個(gè)患者，患者搶救成功后平均 可以存活 40 年，假定搶救成功后的生活狀態(tài)為 無傷殘且輕度痛苦。試用成本效用分析評(píng)價(jià)兩 個(gè)方案并加以選擇。(按照年利率為6計(jì)算),解： (1)如果采用生命作為指標(biāo)： 方案1：平均搶救每條生命的成本 = 10060 = 1.7萬元 方案2：平均搶救每條生命的成本 = 80100 = 0.8萬元 方案2搶救每條生命的平均成本低于方案1，應(yīng)該優(yōu)先選擇方案2,(2)如果采用生命年作為指標(biāo)： 方案1： 平均每條生命存活年數(shù)的現(xiàn)值 = 7.36（年） 該方案保護(hù)的生命年現(xiàn)

18、值 = 7.7260 = 441.6（生命年） 平均保護(hù)每一生命年的成本 = 100 441.6 = 0.23（萬元） 方案2： 平均每條生命存活年數(shù)的現(xiàn)值 = 15.04（年） 該方案保護(hù)的生命年現(xiàn)值100 15.04 = 1504（生命年） 平均保護(hù)每一生命年的成本 = 801716 = 0.05（萬元） 方案 2保護(hù)每個(gè)生命年的平均成本低于方案1，應(yīng)該優(yōu)先選擇方案2。,(3)如果采用質(zhì)量調(diào)整生命年作為指標(biāo)： 方案l： 查表得V級(jí)傷殘且中度痛苦的質(zhì)量權(quán)重為0.900 該方案保護(hù)的質(zhì)量調(diào)整生命年 = 60 3.76 0.900 = 397.4（生命年） 平均保護(hù)每一質(zhì)量調(diào)整生命年的成本 =

19、100 397.4 = 0.25（萬元） 方案2： 查表得無傷殘且輕度痛苦的質(zhì)量權(quán)重為0.990 該方案保護(hù)的質(zhì)量調(diào)整生命年 = 100 15.04 0.990 = 1489.0（生命年） 平均保護(hù)每一質(zhì)量調(diào)整生命年的成本 = 80 1489.0 = 0.05（萬元） 方案2保護(hù)每個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年的平均成本低于方案1，應(yīng)選擇方案2 。,使用不同效用指標(biāo)進(jìn)行成本效用分析的結(jié)果,世界銀行的研究案例對(duì)我國(guó)結(jié)核病項(xiàng)目的效用(DALYs)研究：,直接效用：如不治療，50%的涂陽結(jié)核病人將提前死亡，平均死亡年齡為46歲(每例損失20個(gè)DALYs)。項(xiàng)目中的治療有效率是80%治愈或免于死亡。10例受治療者中

20、，5例可治愈，1例死亡，4例免于死亡。即每治療10人可減少損失80個(gè)DALYs，或每治一例得到8個(gè)DALYs。 間接效用：早期治療結(jié)核病例，可以預(yù)防更多的感染或病例發(fā)生。估計(jì)避免一例死亡的放大效應(yīng)是1.5倍。因此每治療一例病人，可挽救12個(gè)DALYs。,成本效用： 每治療一例的成本是514元，獲得8個(gè)DALYs，則其成本效用是每43元獲得1個(gè)DALY。 評(píng)價(jià)： 過度的、間歇的、不合理的結(jié)核病治療，如正在許多國(guó)家中發(fā)生的那樣，可導(dǎo)致每例成本達(dá)1 000元人民幣， 治愈率低于50%，因?yàn)楹芏嗖∪俗兂闪寺詡魅拘詳y帶者(而不是要么死亡要么很快治愈)， 從而傳染給更多的人。其成本是每獲得1個(gè)DALYs需要2 000元以上。因此，遵循正確的結(jié)核病治療方案和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成本效用來說是非常重要的。,生命質(zhì)量與成本效用分析,A,B,生存期,四、不同衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法比較,練習(xí)2：試對(duì)腎衰竭病人治療方案進(jìn)行成本效果分析。 （1）有1000人接受治療，其中150人接受腎移植，850人接受腎 透析。腎透析分為家庭透析和醫(yī)院透析。治療人數(shù)各占 50 % 。 （2）腎移植的一次性成本為