1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制,綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科 馬春華 2011年12月22日,目標(biāo),掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷 掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)方法 掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制方法,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP) 是指應(yīng)用機(jī)械通 氣48 h或撤停機(jī)械通氣拔除人工氣道導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎, 這一類(lèi)嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染1 。 參考文獻(xiàn)：1 徐秀華. 臨床醫(yī)院感染學(xué)第2 版M . 長(zhǎng)沙: 湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 377 350.,VAP病例診斷標(biāo)準(zhǔn),患者應(yīng)用機(jī)械通氣 48 h后出現(xiàn)發(fā)熱、氣道深部膿性分泌物、肺部濕羅音; WBC 總數(shù)升高和嗜中性

2、粒細(xì)胞比例升高; 影象學(xué)顯示肺部新的炎性侵潤(rùn)性病變和下呼吸道分泌物培養(yǎng)2次分離到新的相同的細(xì)菌。 機(jī)械通氣最初4 d內(nèi)發(fā)生的為早發(fā)性VAP, 5 d者為晚發(fā)性VAP。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容,基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,醫(yī)院感染情況 感染日期及診斷、感染與呼吸機(jī)使用的相關(guān)性、痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢日期、檢出病原體名稱(chēng)、藥物敏試結(jié)果。,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,ICU患者日志 每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、使用呼吸機(jī)人數(shù)、記錄臨床病情分類(lèi)等級(jí)及分值。,ICU患者臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值,監(jiān)測(cè)方法,宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)(專(zhuān)職人

3、員每日到ICU, 按照監(jiān)測(cè)表格中的內(nèi)容進(jìn)行觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)醫(yī)生護(hù)士，查閱生命體征檢測(cè)單、病程記錄單、檢查單等,收集資料, 逐項(xiàng)記錄完整) ，也可專(zhuān)職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。 填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。 每天填寫(xiě)ICU患者日志。 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表。,ICU患者日志監(jiān)測(cè)月份： 年 月,a：指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者。 b：包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者。 e：均指當(dāng)日使用的患者數(shù)。 f：為ICU患者日志各項(xiàng)的累計(jì)。,ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表,監(jiān)測(cè)資料分析,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率= 使用呼吸機(jī)患者中肺炎人數(shù) 患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù),1000,總結(jié)和反饋,結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出

4、監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議，制定控制方案，減少導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防,ICU環(huán)境 醫(yī)務(wù)人員的手消毒 物品的消毒、滅菌（呼吸機(jī)管路及吸氧相關(guān)器具的管理） 加強(qiáng)口腔、鼻胃管的護(hù)理 呼吸道的管理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力 心理護(hù)理 無(wú)菌操作，減少或縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間 輪換或替換應(yīng)用抗生素，并建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng),ICU環(huán)境,清潔、相對(duì)獨(dú)立區(qū)，其建筑材料不產(chǎn)塵、不積塵，防腐蝕、防潮防霧；易清潔、消毒 明確分區(qū)：清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū) ICU特殊流程（人流、物流）工作人員、病人及家屬、物品（包括污物），各行其道 限制進(jìn)入ICU人員

5、 床位有足夠空間，避免床位排列過(guò)密，病人之間交叉感染 良好的通風(fēng)系統(tǒng)，足夠的輔助用房以更衣、放置清潔物品及污物處置,落實(shí)WHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個(gè)指征,1. 接觸病人前后 2. 摘除手套后 3. 進(jìn)行侵入性操作前 4. 接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后 5. 從病人身體的感染部位到干凈的部位 6. 直接接觸接近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后,ICU物品消毒,普通的醫(yī)療用品：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、簡(jiǎn)易R(shí)器、體溫表等 抹布、拖把、掃把 及時(shí)清理污物 終末清理,呼吸機(jī)清洗消毒,建立清洗消毒基地，呼吸機(jī)統(tǒng)一清洗消毒 制定可操作性強(qiáng)的清洗消毒制度和流程 落實(shí)規(guī)章制度與合理的清洗消毒流程，確保清洗

6、消毒質(zhì)量到位 嚴(yán)格消毒溶劑的配比 嚴(yán)格的監(jiān)控檢測(cè)手段及工作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)提升,呼吸機(jī)管路方面的管理,呼吸機(jī)管路的消毒及監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)管路的更換 冷凝水的處理,參考文獻(xiàn)：程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施.中華護(hù)理雜志,2002,37(7):536-538.,加強(qiáng)多重耐藥菌(multiple resistant bacteria) 的監(jiān)測(cè)和病例管理,鮑曼不動(dòng)桿菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 銅綠假單胞菌（p.aeruginosa）,口腔護(hù)理,正常

7、人上呼吸道正常菌群維持相互平衡狀態(tài),而下呼吸道是無(wú)菌的 口咽部菌群常發(fā)生改變,最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加,與病情嚴(yán)重程度及住院時(shí)間呈正比 口咽部分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要感染源 0.01l口腔分泌物含有106-108個(gè)細(xì)菌,參考文獻(xiàn)：蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué).北京:人民出版社,1996:345.,鼻胃管的護(hù)理,選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī) 體位 胃內(nèi)容物的觀(guān)察 鼻飼的注意事項(xiàng),參考文獻(xiàn)：曹林英.鼻飼在氣管切開(kāi)患者肺部感染中的關(guān)系探討.護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(3):218.,呼吸道的管理,吸入氣體的加溫、加濕管理 肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高 呼吸道分泌物的清除 吸痰的管理 20

8、05年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對(duì)痰液的粘稠度沒(méi)有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 氣囊的管理 目前認(rèn)為氣囊不必常規(guī)放氣,因?yàn)榉艢夂?小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊放氣時(shí)最好兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物,參考文獻(xiàn)：王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(4):286. 藍(lán)惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究.中華護(hù)理雜志,2005,40(8):567-569.,人工氣道的管理,及時(shí)吸痰 做好氣囊管理 氣道濕化 口腔護(hù)理,吸痰

9、的管理,評(píng)估 觀(guān)察：視、聽(tīng) 適時(shí)吸痰 氣道阻力 肺部聽(tīng)診,吸痰的管理,選擇合適的吸痰管型號(hào) 調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力 成人： - 100 -120 mmHg 兒童： - 80 -100 mmHg 幼兒： - 60 -80 mmHg,吸痰的管理,吸痰的步驟及注意事項(xiàng) 解釋 預(yù)充氧 時(shí)間 小于15秒 次數(shù) 不超過(guò)3次 監(jiān)測(cè)生命體征 預(yù)防并發(fā)癥 低氧血癥 氣道損傷 感染 氣道阻塞 右支氣管吸引 肺不張 氣管痙攣等,氣囊的管理,氣囊的充氣方法 最小閉合容量技術(shù) （1）將聽(tīng)診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲 （2）然后抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣量 （3）再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為

10、止,氣囊的管理,氣囊的壓力要求 一般在15-20mmHg(20-27cmH2O) 每8小時(shí)測(cè)壓一次 大容量低壓氣囊能承受30mmHg的囊內(nèi)壓 氣管的毛細(xì)血管壓力達(dá)30mmHg以上時(shí)可對(duì)氣管血流具有損傷作用 在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流,氣囊的管理,氣囊放氣（大容量低壓氣囊） 大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，如果沒(méi)有指征，并沒(méi)有必要常規(guī)套囊放氣。因?yàn)樘啄曳艢獠](méi)有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。而且在重新充氣時(shí)，有可能套囊充氣過(guò)多而致壓力過(guò)高，或因頻繁的使用致使充氣接頭的單向活瓣損壞,氣囊的管理,清除氣囊上滯留物的方法(傳統(tǒng)） 使患者取頭低腳高位或平臥位 充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻

11、腔內(nèi)分泌物 簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手放氣囊、充氣囊 再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2 3次，吸凈氣囊上的分泌物,根據(jù)循癥醫(yī)學(xué)建立的預(yù)防VAP行動(dòng)指南Canadian Critical Care Society,經(jīng)口氣管插管建議 人工鼻過(guò)濾器建議 定期更換呼吸機(jī)管路不建議 封閉吸痰管建議 聲門(mén)下吸引 建議 胸部理療考慮 早期的氣管切開(kāi)不建議 動(dòng)力翻身床考慮 半臥位建議 俯臥位不建議 氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素不建議,Ann Intern Med, 2004, 141: 305,氣管插管/氣管切開(kāi)之后,分泌物在聲門(mén)下間隙潴留 聲門(mén)下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌定植,聲門(mén)下分泌物持續(xù)吸引(CASS),Evac氣管導(dǎo)管/氣切套管進(jìn)行聲門(mén)下間隙分泌物持續(xù)吸引,可使長(zhǎng)期機(jī)