1、,上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心,醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染(nosocomial infection, hospital infection 或 hospital acquired infection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染定義,一.下列情況屬于醫(yī)院感染 無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定在入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 本次感染直接與上次住院有關(guān)。 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的

2、感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。 新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染。 由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,醫(yī)院感染定義,二、下列情況不屬于醫(yī)院感染 皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。 由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。 新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得（出身后48h內(nèi)發(fā)病）的感染，如單純皰疹病毒、弓形體病、水痘等。 患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。,呼吸系統(tǒng),一.上呼吸道感染 臨床診斷 發(fā)熱38.0超過(guò)2天，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。 病

3、原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。 說(shuō)明： 必須排除普通感冒和非感染行病因（如過(guò)敏等）所至的上呼吸道急性炎癥。,呼吸系統(tǒng),二.下呼吸道感染 臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷 1. 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一者: (1)發(fā)熱 (2)白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高 (3) x線(xiàn)顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變 2. 慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或x線(xiàn)胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或出現(xiàn)新病變,二.下呼吸道感染,病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列6條之一即可診斷:

4、1.經(jīng)篩選的痰液連續(xù)兩次分離出相同病原體。 2.痰定量培養(yǎng)分離到病原菌計(jì)數(shù)106cfu/ml。 3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。 4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離到濃度 105cfu/ml的病原菌、經(jīng)支氣管肺泡灌洗(bal)分離到濃度104 cfu/ml的病原菌，或經(jīng)防污染樣本毛刷(psb)、防污染支氣管肺泡灌洗(pbal)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌(對(duì)于原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者細(xì)菌濃度必須103cfu/ml)。 5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。 6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。,為期兩年

5、前瞻性研究報(bào)告顯示的 院內(nèi)感染分布比例*,呼吸道感染占院內(nèi)感染的45.2%,下,zhang y a two-year prospective survery on nosocomical infections. chuna hua hsueh tsa chih. 1991 may 7195): 253-6, 18.,semin respir infect 9(3):140-52，1994,死亡率（ /10萬(wàn)）,19001990美國(guó)肺炎死亡率變遷,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,19

6、70,1980,1990,老年人比例增加 免疫抑制患者增加 病原譜的改變 細(xì)菌耐藥性增加,美國(guó) 20世紀(jì)初首位致死原因年死亡率200/10萬(wàn) 20世紀(jì)40年代第3位死因年死亡率70/10萬(wàn) 過(guò)去50年死亡率無(wú)顯著下降年死亡率？/10萬(wàn),53062例次醫(yī)院感染常見(jiàn)部位構(gòu)成,2002年111月上海市144所二、三級(jí)醫(yī)院共出院953795例，發(fā)生醫(yī)院感染47906例53062例次，醫(yī)院感染發(fā)病率5.0。按照30漏報(bào)率估算，實(shí)際醫(yī)院感染約為7,!醫(yī)院肺炎（np）流行病學(xué),發(fā)病率0.5-5.0% 病死率20-50% 造成住院日延長(zhǎng)31天 每例平均增加直接醫(yī)療費(fèi)用18386.1元；增加抗菌藥物費(fèi)用每例近1

7、萬(wàn)元；美國(guó)每年增加治療費(fèi)用超過(guò)20億美元,vap流行病學(xué)(國(guó)外資料）,累積發(fā)病率為1860 呼吸機(jī)日（vds)校正發(fā)病率 內(nèi)外科icu（adult)：15-20例次/1000vds ards患者：42例次/1000vds 病死率2576%，歸因病死率2454%,國(guó)內(nèi)一組調(diào)查,醫(yī)院獲得性呼吸道感染（主要是肺炎）發(fā)病率2.33，占醫(yī)院感染構(gòu)成比的33.1，居首位；平均延長(zhǎng)住院日31天；增加直接醫(yī)療費(fèi)18386.1元。 mv3天組hap（vap）發(fā)生率為對(duì)照組16.7倍,美國(guó)nnis（9298年）,近1000家icu中，除冠心病icu氣管內(nèi)導(dǎo)管機(jī)械通氣使用率較低（19）外，其余icu中的機(jī)械通氣使用

8、率為,3250,三.胸膜腔感染,臨床診斷 發(fā)熱，胸痛，胸水外觀(guān)呈膿性，或帶臭味，常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1000106/l 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列兩條之一即可診斷。 1.胸水培養(yǎng)分離到病原菌。 2.胸水普通培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，但涂片見(jiàn)到細(xì)菌。,心血管系統(tǒng),一、心內(nèi)膜炎 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。 1.心臟瓣膜或贅生物培養(yǎng)出病原體。 2.臨床診斷基礎(chǔ)上，兩次或多次血液培養(yǎng)陽(yáng)性。 3.臨床診斷基礎(chǔ)上，心臟瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原菌。,心血管系統(tǒng),二、心肌炎或心包炎 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 1.病人至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它明確原因可以解釋?zhuān)喊l(fā)熱、

9、胸痛、奇脈、心臟擴(kuò)大。合并有下列情況之一： （1）有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。 （2）心臟組織病理學(xué)檢查證據(jù)。 （3）影響學(xué)發(fā)現(xiàn)心包滲出。 2.病人1歲至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它明確原因可以解釋?zhuān)喊l(fā)熱、奇脈或心臟擴(kuò)大、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩，并至少有下列情況之一： （1）有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變、 （2）心臟組織病理學(xué)檢查證據(jù)。 （3）影響學(xué)發(fā)現(xiàn)心包滲出。,心血管系統(tǒng),二、心肌炎或心包炎 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。 1.心包組織培養(yǎng)出病原菌或外科手術(shù)/針吸取物培養(yǎng)出病原體。 2.在臨床診斷基礎(chǔ)上，血中抗體陽(yáng)性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其

10、它部位感染。,血液系統(tǒng),一、血管相關(guān)性感染 臨床診斷 符合下列三條之一即可診斷。 1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。 2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑(除外理化因素所致)。 3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱 38，局部有壓痛，無(wú)其他原因解釋。 病原學(xué)診斷 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。,醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見(jiàn)類(lèi)型,敗血癥20 胃腸道感染18 皮膚感染13 肺炎12 手術(shù)切口感染10 肝炎7 泌尿道感染5 腦膜炎5 其他10,4%醫(yī)院感染和8%醫(yī)院內(nèi)血液感染是以暴發(fā)的形式出現(xiàn)的。每1000012000出院病人會(huì)有1次暴發(fā)。近年來(lái)此發(fā)生率可能有

11、增加 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)行良好的醫(yī)院仍有1/3的暴發(fā)不能被檢出,醫(yī)院感染 暴發(fā),導(dǎo)管類(lèi)型與感染發(fā)生率,外周靜脈導(dǎo)管 外周動(dòng)脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管cvc 中心動(dòng)脈導(dǎo)管即肺動(dòng)脈插管 經(jīng)外周靜脈插至中心靜脈的導(dǎo)管piccs 有隧道的中心靜脈導(dǎo)管 全植入式血管內(nèi)裝置tids,病原菌,凝固酶陰性葡萄球菌37 金葡菌24 腸球菌10 念珠菌 4 大腸桿菌 3 腸桿菌屬細(xì)菌 3 其他 3 nnis調(diào)查9297年107家ccu 1159菌株,血液系統(tǒng),二.敗血癥 臨床診斷 發(fā)熱38，或低體溫36，可伴有寒戰(zhàn)，合并下列情形之一： 1.有入侵門(mén)戶(hù)或遷徙病灶。 2.有全身性感染中毒癥狀而無(wú)明確感染灶。 3.有皮疹或出血點(diǎn)、肝

12、脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其它原因可以解釋。 4.收縮壓低于12kpa(90mmhg)，或較原收縮壓下降超過(guò)5.3kpa (40mmhg)。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。 1.血液培養(yǎng)分離出病原微生物。 2.血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。,血液系統(tǒng),三、輸血相關(guān)感染 常見(jiàn)有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等 臨床診斷 必須同時(shí)符合下述三種情況才可診斷 1.從輸血至發(fā)病，或從輸血至血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時(shí)間超過(guò)該病原體的評(píng)價(jià)潛伏期 2.受血者受血前從未有過(guò)該種感染，免疫學(xué)標(biāo)志物陰性 3.證實(shí)供血員血液存在感染性

13、物質(zhì)，如：血中查到病原體、免疫學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性、病原dna或rna陽(yáng)性等,血液系統(tǒng),三、輸血相關(guān)性感染 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。 1.血液中找到病原體。 2.血液特異性病原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性，或其血清在igm抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平，或雙份血清呈4倍升高。 3.組織或體液涂片找到包涵體。 4.病理活檢證實(shí)。,腹部和消化系統(tǒng),一.感染性腹瀉 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷 1.急性腹瀉、糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞10個(gè)/高倍視野。 2.急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。 3.急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情形之一者:

14、 1.糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體。 2.常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。 3.從血液或糞中檢出病原體的抗原或抗體，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4.從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化(如毒素測(cè)定)判定系腸道病原體所致。,二.胃腸道感染 臨床診斷 患者出現(xiàn)發(fā)熱(38)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，而無(wú)其他原因可解釋。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列三條之一即可診斷。 1.從外科手術(shù)或內(nèi)鏡取得組織標(biāo)本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。 2.上述標(biāo)本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見(jiàn)病原體、多核巨細(xì)胞。 3.手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本顯示感染的組織病理學(xué)證據(jù)。,腹部和消化系統(tǒng),三.抗生素相關(guān)性腹瀉 臨床診斷 近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生

15、素，出現(xiàn)腹瀉伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或?jiàn)斑塊條索狀偽膜)，可合并下列情況之一: 1.發(fā)熱38 2.腹痛或腹部壓痛、反跳痛 3.周?chē)准?xì)胞升高 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一: 1.大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群 2.如作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜 3.細(xì)菌毒素測(cè)定證實(shí),四.病毒性肝炎 臨床診斷 有輸血或血制品史、不潔食物史，肝炎接觸史，出現(xiàn)下述癥狀或體征中的任何兩項(xiàng)并有肝功能異常，而無(wú)其它原因可解釋者: 1.發(fā)熱。 2.厭食。 3.惡心、嘔吐。 4.肝區(qū)疼痛。 5.黃疸。 病原學(xué)診斷 在臨床診斷

16、基礎(chǔ)上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚任何一種肝炎病毒活動(dòng)性標(biāo)志物陽(yáng)性。,五.腹(盆)腔內(nèi)組織感染,包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它組織或腔隙的感染，含持續(xù)腹膜透析繼發(fā)性腹膜炎。 臨床診斷 具有下列癥狀體征中任何兩項(xiàng)、而無(wú)其它原因可以解釋?zhuān)瑫r(shí)有檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查的相應(yīng)異常發(fā)現(xiàn)。 1.發(fā)熱38。 2.惡心、嘔吐。 3.腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及塊物伴觸痛。 4.黃疸。 病原學(xué)診斷 在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情形之一者: 1.經(jīng)手術(shù)切除、引流管、穿刺吸引或內(nèi)鏡獲取的標(biāo)本檢出病原體。 2.血培養(yǎng)陽(yáng)性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。,六.腹水感染 臨床診斷 腹水原為漏出液，出現(xiàn)下列兩

17、項(xiàng)情況者: 1.腹水性質(zhì)為滲出液。 2.腹水不易消除，出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛或反跳痛。腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞 200106/l，中性粒細(xì)胞 25%。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,腹部和消化系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),一.細(xì)菌性腦膜炎 臨床診斷 符合下列情形之一者: 1.發(fā)熱，顱高壓癥狀之一，腦膜刺激征之一，加上腦脊液(csf)化膿性改變 2.發(fā)熱，顱高壓癥狀之一，腦膜刺激征之一，加上csf白細(xì)胞輕至中度升高；經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，csf恢復(fù)正常 3.在應(yīng)用抗生素過(guò)程中，出現(xiàn)發(fā)熱，不典型顱高壓癥狀體征，csf白細(xì)胞輕度增多，加上以下任何一條: (1)csf中抗特異性病原體的igm達(dá)診

18、斷標(biāo)準(zhǔn)，或igg呈4倍升 高，或csf涂片找到細(xì)菌 (2)有顱腦操作史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史 (3)腦膜附近有感染灶或有腦脊液漏者 (4)新生兒血培養(yǎng)陽(yáng)性,中樞神經(jīng)系統(tǒng),一.細(xì)菌性腦膜炎 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一: 1.csf中培養(yǎng)出病原菌。 2. csf病原微生物抗原檢測(cè)陽(yáng)性。 3.csf涂片找到病原菌。,二.顱內(nèi)膿腫:包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫,臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 1.發(fā)熱，顱高壓癥狀之一，顱內(nèi)占位體征(功能區(qū)定位征)，并具有以下影像學(xué)檢查證據(jù)之一： (1)ct。 (2)腦血管造影。 (3)核磁共振。 (4)核素掃描。 2.外科手術(shù)證實(shí)。 病原學(xué)

19、診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，穿刺抽到濃液或組織活檢找到病原體，或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,三.椎管內(nèi)感染,包括硬脊膜下膿腫和脊髓內(nèi)膿腫 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 1.發(fā)熱、有神經(jīng)定位癥狀和體征或局限性腰背痛和脊柱運(yùn)動(dòng)受限并具有下列情況之一：。 (1)棘突及棘突旁有劇烈壓痛及叩擊痛。 (2)神經(jīng)根痛。 (3)完全或不完全脊髓壓迫征。 (4)檢查證實(shí)：脊髓ct、椎管內(nèi)碘油造影、核磁共振、x線(xiàn)平片、csf蛋 白及白細(xì)胞增加并奎氏試驗(yàn)有部分或完全性柱管梗阻。 2.手術(shù)證實(shí) 病原學(xué)診斷 手術(shù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,泌尿系統(tǒng),臨床診斷 患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱

20、，并具有下列情形之一者: 1.尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 2.臨床醫(yī)師診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。,泌尿系統(tǒng),病原學(xué)診斷: 臨床診斷基礎(chǔ)上，并符合下述四條之一者: 1.清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)g球菌濃度104cfu/ml、g桿菌濃度105cfu/ml。 2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌濃度103cfu/ml。 3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心，應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。 4.無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期(1周)有內(nèi)窺鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)g球菌濃度

21、104cfu/ml、g桿菌濃度105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。,手術(shù)部位(ssi),一.表淺手術(shù)切口感染 僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi) 臨床診斷 具有下列情況之一者: 1.表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物 2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,二.深部手術(shù)切口感染,無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。 臨床診斷 符合上述界定，并具有下列情況之一者: 1.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外 2.自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物

22、或有發(fā)熱 38，局部有疼痛或壓痛 3.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染跡象 4.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,三.器官(或腔隙)感染,無(wú)植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。 臨床診斷 符合上述界定，并具有下述三條之一即可診斷： 1.引流管或穿刺有膿液 2.再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的跡象 3.由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染 病原學(xué)診斷 初步診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,手術(shù)切口感染現(xiàn)狀nnis 1986-199

23、6,共收集200 所醫(yī)院, 593,344 例手術(shù) 15,523 (2.6%) 手術(shù)切口感染 2/3 表淺切口和深部切口 1/3 器官/腔隙 所有的外科病人的醫(yī)院感染中約38是手術(shù)切口感染,mangram. inf contr hosp epidemiol 1999;20:247,手術(shù)部位感染（ssi）的發(fā)病率與危害,ssi包括淺表切口感染、深部切口感染和與手術(shù)有關(guān)的器官/腔隙感染 在美國(guó)ssi導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)7天，增加花費(fèi)3000美元，病死率增加1倍 發(fā)生率: 清潔腹腔以外手術(shù)25，腹腔內(nèi)手術(shù)達(dá)20 英國(guó)手術(shù)切口感染率2.6%。我國(guó)ssi發(fā)病率約為12（包括全部出院病人），估計(jì)手術(shù)病人至少2

24、4,手術(shù)切口感染的危害,預(yù)防手術(shù)切口感染的重要性,手術(shù)切口感染的發(fā)生率從最低的腹腔壁手術(shù)25到最高的腹腔內(nèi)手術(shù)20 手術(shù)切口感染的病人60為icu病人 手術(shù)切口感染會(huì)增加病人再手術(shù)的機(jī)率 手術(shù)切口感染會(huì)使病人病死率增加一倍,皮膚和軟組織,一.皮膚感染 臨床診斷 符合下列情形之一者: 1.皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等 2.患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發(fā)熱，無(wú)其 它原因解釋者 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情形之一者: 1.從感染部位的引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體 2.血或感染組織特異性病原體的抗原檢測(cè)陽(yáng)性,二.軟組織感染,軟組織感染包括壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染

25、性肌炎、淋巴結(jié)炎或淋巴管炎 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷: 1.從感染部位引流出膿汁 2.外科手術(shù)或組織病理檢查證實(shí)有感染 3.患者有局部疼痛或壓痛、局部紅腫或發(fā)熱，且無(wú)其它原因可以解釋 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下列情形之一者: 1.血特異性病原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性，或血清抗igm抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平，或雙份血清igg呈4倍升高 2.從感染部位的引流物或組織中培養(yǎng)出病原體,三.褥瘡感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 褥瘡感染包括：褥瘡表面和深部組織感染 臨床診斷 褥瘡局部紅、壓痛或褥瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性,四.燒傷感染,臨床診斷 燒傷表面的形態(tài)或特點(diǎn)發(fā)生變化，

26、如焦痂迅速分離或變成棕黑、黑或紫羅蘭色或燒傷邊緣水腫，同時(shí)具有下列情形之一者: 1.創(chuàng)面有膿性分泌物 2.患者出現(xiàn)發(fā)熱38或低體溫36、合并低血壓 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一: 1.血培養(yǎng)陽(yáng)性并除外有其它部位感染 2.燒傷組織活檢顯示微生物向臨近組織浸潤(rùn),五.乳腺膿腫或乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷 符合下列情形之一者: 1.紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)或伴有發(fā)熱，排除授乳婦女的乳汁郁積 2.外科手術(shù)證實(shí) 3.臨床醫(yī)生診斷的乳腺膿腫病原學(xué)診斷 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷 1.引流物或針吸液培養(yǎng)陽(yáng)性 2.血液培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除其它部位感染,六.臍炎診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床

27、診斷 患者臍部有紅腫或分泌物 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情形之一者: 1.引流物或針吸液培養(yǎng)陽(yáng)性 2.血培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除其它部位感染,七.嬰兒膿皰病診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷 1.皮膚出現(xiàn)膿皰 2.臨床醫(yī)生診斷為膿皰病 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性,骨、關(guān)節(jié),一、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染 臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。 1.病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它原因可以解釋?zhuān)宏P(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛、發(fā)熱、滲出或運(yùn)動(dòng)受限。合并下列情況之一： （1）關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞 （2）關(guān)節(jié)液的細(xì)胞組成及化學(xué)檢查符合感染且不能用風(fēng)濕病解釋 （3）有感染的影像學(xué)證據(jù) 2.外

28、科手術(shù)或病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊感染的證據(jù) 病原學(xué)診斷 符合下述兩條之一即可診斷 1.關(guān)節(jié)液或滑囊活檢培養(yǎng)出病原體 2.臨床診斷的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體,二、骨髓炎,臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷 1.病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它原因可以解釋?zhuān)喊l(fā)熱38，局部腫塊、觸痛、發(fā)熱或感染灶有引流物，并有感染的影像學(xué)證據(jù) 2.外科手術(shù)或組織病理學(xué)檢查證實(shí) 病原學(xué)診斷 符合下述兩條之一即可診斷 1.骨髓培養(yǎng)出病原體 2.在臨床診斷的基礎(chǔ)上，血液培養(yǎng)出病原體或血液中查出細(xì)菌抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染,三、椎間盤(pán)感染,臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷 1.病

29、人無(wú)其它原因解釋的發(fā)熱或椎間盤(pán)疼痛，并有感染的影像學(xué)證據(jù) 2.外科手術(shù)或病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)感染的證據(jù) 3.手術(shù)切下或針吸的椎間盤(pán)組織證實(shí)有感染 病原學(xué)診斷 在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷 1.感染部位組織中培養(yǎng)出病原體 2.血或尿中檢出抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌或b組鏈球菌），并排除其它部位感染,生殖道,一、外陰切口感染 經(jīng)陰道分娩，病人外陰切口感染發(fā)生于產(chǎn)后2周內(nèi) 臨床診斷 符合上述規(guī)定，并有下述兩條之一即可診斷 1.外陰切開(kāi)有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物 2.外陰切開(kāi)有膿腫 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,二、陰道穹隆部感染,臨床診斷 符合下述兩條之

30、一即可診斷 1.子宮切除術(shù)后，病人陰道殘端有膿性分泌物 2.子宮切除術(shù)后，病人陰道殘端有膿腫 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,三、急性盆腔炎,臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷 1.有下列癥狀或體征且無(wú)其它原因解釋?zhuān)l(fā)熱、惡心、嘔吐、下腹痛或觸痛，尿頻、尿急或腹瀉，里急后重。陰道分泌物增多呈膿性 2.后穹隆或腹腔穿刺有膿液 病原學(xué)診斷 在臨床診斷基礎(chǔ)上，宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,四、子宮內(nèi)膜炎,臨床診斷 發(fā)熱或寒顫，下腹痛或壓痛，不規(guī)則陰道流血或惡露有臭味 病原學(xué)診斷 臨床診斷的基礎(chǔ)上，宮腔刮出子宮內(nèi)膜病理檢查證實(shí)或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,五、男女性生殖道 其它感染,臨床診斷 符合下述兩

31、條之一即可診斷 1.病人有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無(wú)其它原因解釋?zhuān)喊l(fā)熱、局部疼痛、觸痛或尿痛，并有影像學(xué)證實(shí)或病理學(xué)證實(shí) 2.外科手術(shù)或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)感染部位膿腫或其它感染的證據(jù) 病原學(xué)診斷 符合下述兩條之一即可診斷 1.從感染部位的組織或分泌物中培養(yǎng)出病原體 2.臨床診斷基礎(chǔ)上，血液中培養(yǎng)出病原體,口腔,臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷 1.口腔組織中有膿性分泌物 2.通過(guò)外科手術(shù)或病理檢查而證實(shí)的口腔感染或有膿腫 3.臨床醫(yī)生診斷的感染并采用口腔抗真菌治療 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述五條之一即可診斷 1.革蘭染色檢出病原微生物 2.氫氧化鉀染色陽(yáng)性 3.粘膜刮屑顯微鏡有多核巨細(xì)

32、胞 4.口腔分泌物抗原檢測(cè)陽(yáng)性 5.igm抗體效價(jià)達(dá)診斷水平或雙份血清igg呈4倍增加,其它部位,涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染；通常為病毒感染：如麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥；病毒性皮疹也應(yīng)列入此類(lèi)，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。,有些問(wèn)題的討論與說(shuō)明,一、醫(yī)院感染定義問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)： 由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染，為醫(yī)院感染 爭(zhēng)議點(diǎn)： 與醫(yī)院感染基本定義似乎不符 基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致還是診療操作激活難區(qū)分 新生兒出生后的皰疹病毒發(fā)病是否算激活？ 潛在性感染還有哪些？肝炎、艾滋?。?應(yīng)用此條款，具體操作困難,二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：下呼吸

33、道感染 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一 爭(zhēng)議點(diǎn)： 濕羅音是否必須？ 少數(shù)病人沒(méi)有呼吸道癥狀和濕羅音，但是胸片有肺炎表現(xiàn),二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：敗血癥 【臨床診斷】 發(fā)熱38或低體溫36，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一： 1有入侵門(mén)戶(hù)或遷徒病灶。 2有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶。 3有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其它原因可以解釋。 4收縮壓低于12kpa(90mmhg)，或較原收縮壓下降超過(guò)5.3kpa(40mmhg)。 爭(zhēng)議點(diǎn)： 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者臨床上很多，特別是第2款 應(yīng)該將細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性列為必須,cdc感染定義相關(guān)狀況描述

34、,clinical sepsis （臨床膿毒癥） 無(wú)其他原因的下述一項(xiàng)（發(fā)熱38，收縮壓90mmhg，少尿20ml/hr） 未做血培養(yǎng)或血液中未測(cè)到病原或抗原 其他部位沒(méi)有明顯的感染 臨床醫(yī)師對(duì)sepsis進(jìn)行治療,三、醫(yī)院感染分類(lèi)歸屬問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：上呼吸道感染與發(fā)熱 發(fā)熱（38.0超過(guò)兩天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。必須排除普通感冒和非感染性病因所致的上呼吸道急性炎癥。 爭(zhēng)議點(diǎn)： 發(fā)熱38.0但未超過(guò)2天或38.0但超過(guò)2天，同時(shí)有上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)，如何確定？ 發(fā)熱38.0但未超過(guò)2天或38.0但超過(guò)2天，無(wú)上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)，如何確定？ 發(fā)熱38.0且超過(guò)2天，

35、無(wú)上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)，如何確定？,三、醫(yī)院感染分類(lèi)歸屬問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：血液培養(yǎng)陽(yáng)性 下呼吸道感染 侵犯心臟瓣膜(包括人工心瓣膜)的心內(nèi)膜炎 血管相關(guān)性感染 敗血癥 腹(盆)腔內(nèi)組織感染 燒傷感染 骨髓炎 男女性生殖道的其它感染 爭(zhēng)議點(diǎn)： 留置血管導(dǎo)管的病人出現(xiàn)敗血癥或菌血癥 某種疾病同時(shí)合并菌血癥，1種還是2種感染？,cdc感染定義相關(guān)狀況描述,繼發(fā)性血液感染（secondary bloodstream infection） 培養(yǎng)證實(shí)的血液感染與另一部位的醫(yī)院感染有關(guān)。繼發(fā)的血液感染所分離的病原體及其藥敏譜與原發(fā)部位相同。如醫(yī)院內(nèi)尿道感染與血液分離相同細(xì)菌，則報(bào)告為繼發(fā)血液感染的泌尿道感染，血

36、液感染不需另外報(bào)告。,三、醫(yī)院感染分類(lèi)歸屬問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：血液感染 說(shuō)明 血管相關(guān)敗(菌)血癥屬于此條，導(dǎo)管相關(guān)動(dòng)靜脈炎計(jì)入心血管感染 爭(zhēng)議點(diǎn)： 如何掌握？,三、醫(yī)院感染分類(lèi)歸屬問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：病毒性肝炎 輸血相關(guān)感染 腹部和消化系統(tǒng)：病毒性肝炎 腹部和消化系統(tǒng)：腹(盆)腔內(nèi)組織感染 爭(zhēng)議點(diǎn)： 同時(shí)符合輸血相關(guān)感染的三種情況病人如何統(tǒng)計(jì)感染歸口？ 腹(盆)腔內(nèi)組織感染所述的肝急性炎癥是否需注明除外急性病毒性肝炎,三、醫(yī)院感染分類(lèi)歸屬問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：腹瀉 感染性腹瀉 胃腸道感染 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 爭(zhēng)議點(diǎn)： 使用過(guò)抗生素的住院病人很多，出現(xiàn)的腹瀉歸口？,cdc感染定義相關(guān)狀況描述,胃腸道系統(tǒng)感染分類(lèi)

37、ge胃腸炎 git胃腸道感染 hep肝炎 iab腹腔內(nèi)器官 enc壞死性腸炎,三、醫(yī)院感染分類(lèi)歸屬問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：?jiǎn)渭儼捳?口腔：原發(fā)性單純皰疹應(yīng)屬于此類(lèi)感染 其它部位：病毒性皰疹也應(yīng)列入此類(lèi)，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等 爭(zhēng)議點(diǎn)： 何謂原發(fā)單純皰疹？（primaryrecurrent）,三、醫(yī)院感染分類(lèi)歸屬問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：扁桃體炎 上呼吸道感染：發(fā)熱，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn) 口腔：口腔組織中有膿性分泌物；通過(guò)外科手術(shù)或組織病理檢查而證實(shí)的口腔感染或有膿腫 爭(zhēng)議點(diǎn)： 什么是口腔組織？,四、病原學(xué)檢查中的有關(guān)描述問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：心肌炎或心包炎 在臨床診斷基礎(chǔ)上，血中抗體陽(yáng)性(如流

38、感嗜血桿菌、肺炎球菌)，并排除其它部位感染 爭(zhēng)議點(diǎn)： 心肌炎有多少是細(xì)菌引起的？ 血中細(xì)菌抗體陽(yáng)性有無(wú)意義？ 流感嗜血桿菌、肺炎球菌抗體測(cè)定的可行性？,四、病原學(xué)檢查中的有關(guān)描述問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：敗血癥 血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)（如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無(wú)關(guān)） 血液培養(yǎng)分離出常見(jiàn)皮膚菌，如類(lèi)白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時(shí)間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。 爭(zhēng)議點(diǎn)： 血液中可檢測(cè)敗血癥病原體的何種抗原物質(zhì)？何家單位在開(kāi)展此項(xiàng)目？ 腸桿菌是皮膚常居菌嗎？,四、病原學(xué)檢查中的有關(guān)描述問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：抗菌藥物相關(guān)性腹瀉

39、大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群 如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)到2mm20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。 細(xì)菌毒素測(cè)定證實(shí) 爭(zhēng)議點(diǎn)： 結(jié)腸鏡所見(jiàn)能算病原學(xué)診斷嗎？ 有意義的優(yōu)勢(shì)菌群指哪些？,四、病原學(xué)檢查中的有關(guān)描述問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：椎間盤(pán)感染 在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷 1.感染部位組織中培養(yǎng)出病原體 2.血或尿中檢出抗體(如流感嗜血桿菌、肺炎球菌、 腦膜炎球菌或b組鏈球菌)，并排除其它部位感染 爭(zhēng)議點(diǎn)： 流感嗜血桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌或b組鏈球菌是椎間盤(pán)感染的常見(jiàn)病原體嗎？ 尿中檢出抗體的意義？ 有常規(guī)開(kāi)展這些細(xì)菌血清抗體檢測(cè)嗎？,四、病原學(xué)檢查中的有關(guān)描述問(wèn)題,規(guī)范說(shuō)：口腔 1.革蘭染色檢出病原微生物。 2.氫氧化鉀染色陽(yáng)性。 3.粘膜刮屑顯微鏡檢有多核巨細(xì)胞。 4