1、第13章利尿藥Diuretics and osmotic diuretics,本章學習要點： 1.了解尿液是如何形成的，腎臟對尿液的濃縮和稀釋過程； 2.常用利尿藥的利尿作用點、作用機制及產生哪些不良作用； 3.臨床治療哪些病癥，應用時注意些什么？ 4.脫水藥的作用機制、適應癥和應用注意。,第一節(jié) 利尿藥（Diuretics）作用的生理、藥理基礎 利尿藥是作用于腎臟、促進體內電解質及 水的排泄，使尿量增多的藥物。 分類 高效利尿藥：呋塞米、依地尼酸及布美他尼等。 中效利尿藥：噻嗪類利尿藥及氯酞酮等 低效利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等,一、尿液的生成,（一）腎小球濾過生成“原尿”

2、 原尿 ：血液流經腎小球，濾去血漿蛋白和有形成分 外而生成的液體。 正常人：24小時腎小球過濾的原尿量達180L，但最 終排出的終尿僅為12L，說明約99%的原尿在腎小管 被重吸收。 原尿量的多少取決于腎血流量及有效濾過壓。 哪些因素會增加原尿量？原尿量增加而尿量增加不多，為什么？,（二）腎小管重吸收,1.近曲小管 原尿中Na+量的6065%在此段被重吸收，近85% NaHCO3及60%的H2O也在此段被重吸收。 Na+重吸收的方式： 通過基側膜上的鈉泵（Na+，K+-ATP酶）驅動腎小管細胞內Na+移入組織間液； 管腔膜上的Na+-H+反向轉移系統(tǒng)（antiporter）按1：1比例將細胞內

3、的H+分泌到管腔液中，同時將管腔液中的Na+轉移至細胞內，再由鈉泵轉運至組織間液中。,2.髓袢升支粗段髓質和皮質部 原尿中30%35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收 。 Na+-K+-2Cl-共同轉運（Na+-K+-2Cl- cotransport）系統(tǒng) ； 此轉運過程缺少其中任何一種離子將會影響其它兩種離子的轉運。 抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運，在排出大量NaCl的同時，Mg2+和Ca2+ 排出亦增加 此載體對袢利尿藥呋塞米（高效利尿藥）等敏感，但不受噻嗪類和留鉀利尿藥的影響。,髓袢升支粗段對NaCl的再吸收在尿液的稀釋和濃縮機制中具有重要意義。,3.遠曲小管及集合管 遠曲

4、小管可重吸收原尿中的10% Na+。 始段主要由位于管腔膜的NaCl協(xié)轉運載體介導； 末段遠曲小管則通過傳導通道將Na+重吸收 末段遠曲小管和集合管重吸收原尿Na+的5%，此過程除繼續(xù)進行Na+-H+交換外，同時也有醛固酮參與的Na+-K+交換。,二、利尿藥作用部位,抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺； 作用于髓袢升支粗段髓質和皮質部，如呋噻米，布美它尼等； 作用于髓袢升支粗段皮質部和遠曲小管，如噻嗪類； 作用于遠曲小管，拮抗醛固酮作用，如螺內酯 作用于遠曲小管，阻斷Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。,三、各類利尿藥利尿作用機制,呋噻米等強利尿藥： 抑制髓袢升枝粗段Na+- K+- 2Cl共同轉

5、運系統(tǒng)Na+重吸收髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均排出： Na+ +、K+ +、Cl +、Ca2+ +、Mg2+ +,噻嗪類等中效利尿藥 抑制髓袢升枝粗段皮質部（運曲小管開始部）對NaCl重吸收腎稀釋功能排出：Na+ +、K+ +、Cl +,弱效利尿藥 直接或間接抑制遠曲小管、集合管的Na+-K+交換而排Na+、保K+,四、常用的利尿藥,（一）強效利尿藥 常用藥物： 呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿）， 依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸）， 布美他尼（bumetanide）， 依托唑啉（etozolin）， 拖拉塞米（torasemide）等。 上述藥物化學結

6、構各不相同，但其作用部位、作用機 制、不良反應以及臨床用途基本相似。,利尿作用 1. 利尿作用迅速、強大而短暫； 2. 在髓袢升支粗段髓質和皮質部抑制Cl-及Na+的再吸收。干擾稀釋和濃縮功能，使原尿中的NaCl、 K+排出量明顯增多； 3. 促進腎素釋放，醛固酮增多，加重K+的排泄； 4. 降低腎血管阻力，增加腎血流量。,用途 1. 心、肝、腎病等各類嚴重水腫。 2. 心衰、急性肺水腫和腦水腫。 3. 預防急性腎功能衰竭和治療急性腎功能衰竭初期少尿。 4. 強迫利尿，加快毒物排泄、治療藥物中毒。 0401,不良反應 水和電解質平衡紊亂，如低血鉀、低 血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量。 2. 大

7、量或快速靜注可引起急性聽力下降、 永久性耳聾。（避免與氨基苷類抗生素合 用） 3. 高尿酸血癥（誘發(fā)痛風）。 4. 胃腸道反應。,臨床常用強效利尿藥： 呋塞米、布美他尼（bumetanide）， 其他強效利尿藥： 依他尼酸（etacrynic acid, 利尿酸）， 依托唑啉（etozolin）， 托拉塞米（torasemide）。 藥物化學結構各不相同，但其作用部位、作用機制、不良反應以及臨床用途基本相似。 利尿強度： 布美他尼托拉塞米呋塞米,（二）中效利尿藥,常用藥物： 氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT) 氯噻嗪（chlorothiazide） 氫氟噻嗪（hydro

8、flumethiazide） 芐氟噻嗪（bendroflumethiazide） 環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide） 氯噻酮（chlortalidon） 吲達帕胺（indapamide）見第8章,噻嗪類,中效利尿藥作用機制： 抑制髓袢升枝粗段皮質部（運曲小管開始部）對NaCl重吸收，不依賴對碳酸酐酶活性的抑制。 用藥初期：排Na利尿， 長期用藥：減少血管平滑肌細胞內Ca2+,利尿作用 利尿作用中等、緩慢、持久。 在髓袢升支粗段皮質部（遠曲小管近端）抑制Cl-和Na+的再吸收，并減少尿Ca2+的排出。 減少尿崩癥病人的尿量。 抗利尿 4. 降壓作用。,用途 1. 用于各種原因引起的水腫

9、； 2. 尿崩癥； 3.高尿鈣血癥和抑制高尿鈣形成腎結石 4. 治療高血壓 不良反應 1. 可引起電解質紊亂，低血鉀等 2. 潴留現(xiàn)象：血中高尿酸、高鈣 3. 代謝變化：高血糖、高血脂 4. 其他：促進動脈硬化、磺胺類過敏癥,氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 藥動 藥理 臨床應用 不良反應 配伍禁忌,藥理機制Mechanism of action,初期：排Na+、利尿血容量BP 長期： - 排Na+動脈壁細胞內Na+Na+Ca2+交換胞內Ca2+; - 血管平滑肌對血管收縮劑（如NA）的反應性; - 誘導動脈壁產生擴張血管物質（如緩激肽、前列腺素）.,缺點:,-血K+、Na+、

10、Mg2+ -血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白 -血尿酸 -血腎素 -糖耐量( 糖尿病人禁用) 高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者.,吲達帕胺 Indapamide,新型非噻嗪類利尿藥。 利尿。增加Na+ 、Cl排泄利尿；刺激前列腺素PGE2、 前列環(huán)素PGI2 合成，擴張血管(阻滯鈣離子內流)，降低血管對縮血管物質的反應性而降壓；促進血管內皮產生EDRF，抗心肌肥厚等； 口服吸收完全, 生物利用度較高； 不引起脂質代謝紊亂，但可引起血糖和尿酸升高,，也可引起血鉀減低； 用于輕、中度高血壓，尤其伴高血脂者。,（三）低效利尿藥,常用藥物： 1.醛固酮拮抗劑： 螺內酯

11、（spironolactone） 2.阻滯遠曲小管Na+通道： 氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride） 3.碳酸酐酶抑制藥： 乙酰唑胺（acetazolamide）,螺內酯 (Antisterone,安體舒通) 醛固酮對抗藥，影響醛固酮作用。作用弱，起效緩慢而持久，排鈉留鉀； 用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫，如肝性或腎性水腫。 長期應用可致高血鉀癥，禁用于腎功能不全與高血鉀者。,氨苯蝶啶 (Triamterene) 作用和用途與螺內酯類似。 其利尿作用是在遠曲小管和集合管上直接抑制Na+的再吸收，并有保鉀作用。,常用利尿藥比較,第二節(jié) 脫水藥（滲透性利尿藥）osmo

12、tic diuretics,脫水藥是能使組織脫水的藥物 常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等 機制： （1）iv.給藥，血漿滲透壓血容量腎小球濾過率 （2）腎小管腔液滲透壓，防礙腎小管 對Na+ 、K+的重吸收 （3）Na+重吸收入腎髓質集尿管對尿濃縮作用 （4）擴張腎血管腎髓質血流Na+、尿素被血液帶走腎髓質滲透壓,特點,易經腎小球濾過 不易被腎小管再吸收 多數(shù)藥物在體內不被代謝 不易從血管透入組織液中 大劑量脫水藥iv血漿滲透壓腎小管液滲透壓組織脫水，尿量,甘露醇（mannitol）,作用與應用： 脫水：治療腦水腫（首選）及急性青光眼 利尿：10 min起效，23h達峰值，Na+、K+、水排出； 預防急性腎功能衰竭 （1）尿量稀釋腎小管中有害物質保護腎小管； （2）改善腎血流動力學，維持腎小球濾過率 不良反應： iv太快可致頭痛、眩暈、視力模糊 禁用于心衰者,病案分析,1998年12月，一位13歲男孩因左眼受傷，視 物不清，來某醫(yī)院就診。經檢查確診為眼內 壓增高，并收入院進行治療。治療方案：限 水攝入，甘露醇靜脈滴注。治療約15天，病 人視物清楚，眼內壓基本恢復正常，但病人 自述腰部疼痛，基本無尿。經B超檢查確診為 急性腎功能衰竭。轉入腎內科搶救，經連續(xù) 10天血液透析，病人病情無明顯，最后死亡。,討論： 1.該